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  • Dissection Aortique

    Madjid Si Hocine-Dpartement de Mdecine Interne-Hpital St Camille

    (Bry sur Marne)

    msihocine@yahoo.fr

  • Dfinition:

    Urgence mdico-chirurgicale, rare mais mortalit leve

    Importance de lanalyse initiale pour voquer le diagnostic dautant que la forme classique nest pas toujours la rgle!

  • Dfinition (2)

    Fissuration longitudinale de la paroi aortique partir dune brche: la porte dentre,

    Cration dun faux chenal=no lumire de la media,circulant ou thrombos,

    Sparation du vrai chenal par le flap intimal

    Propagation antrograde ou rtrograde, le + souvent en spirale

  • Contexte clinique:

    2 types en fonction du mcanisme originel

    Le type hypertensif: survient chez les + gs, avec une HTA svre, touchant plus laorte descendante, dilatation modre

    Le type Marfanoide :, dilatation majeure avec ou sans HTA, sujets plus jeunes, atteinte plutt de laorte ascendante

    Autres: cocane, grossesse (T3), lsions traumatiques

  • Pathognie des symptmes

    Douleur: due au clivage de la media et la mise en tension des lments de la paroi,

    La dilatation de segments de laorte peut par la compression des organes mdiatisnaux tre lorigine de certains symptmes,

    Manifestations ischmiques (coronaires, crbrales, mdullaires, rnales, membres inf) par arrt de perfusion

  • Forme clinique typique

    Douleur thoracique, dapparition brutale antrieure irradiation postrieure (90%), intense et progressivement croissante(vs lIDM), dchirure, coup de poignard

    Progression vers la mchoire (crosse), labdomen et les membres infrieurs

    Risque dorientation fausse vers IDM

  • La Dissection

  • Forme clinique type (2)

    Asymtrie tensionnelle et disparition du pouls

    -Signe classique mais prsent dans 40% des cas

    -Due au faux chenal

    HTA: 75% des cas,

    - facteur causal ou consquence de la dissection

    -parfois amliore par le traitement antalgique

    Signes vagaux: sueurs, pleurs, syncope initiale

  • Un train peut en cacher un autre

  • Formes trompeuses

    tat de choc hypovolmique

    Tamponnade (type A)

    Insuffisance cardiaque congestive

    Signes ischmiques isols des membres <

    Douleur abdominale pseudo chirurgicale

    Coma , hmiplgie simulant un AVC

    Compression mdiastinale: dyspne, EP, syndrome cave suprieur

  • Diagnostic paraclinique

    Ne doit pas retarder la chirurgie (1% de mort/heure de retard la chirurgie)

    Radio pulmonaire:

    -largissement du mdiastin

    -double contour du bouton aortique et du bord droit du cur

    -cardiomgalie

    Mais peut tre normale

  • Radio de thorax

  • chocardiographie trans thoracique

    Ddoublement de la paroi aortique, flap intimal

    Insuffisance aortique?

    panchement pricardique ?

  • Echocardiographie trans oesophagienne

    Flap intimal

    Porte dentre, faux chenal

    Fonction cardiaque

  • Flap intimal

    Vrai chenal

    Faux chenal

  • ETO

  • Angio TDM

    Visualise la dilatation et le double chenal

    Etudie lextension de la dissection

    Ne visualise pas toujours la porte dentre

    Plus performante si il existe un hmatome dissquant

    Aucune valuation de la fonction cardiaque et de linsuffisance aortique

    Nphrotoxicit de liode

  • Angio TDM

  • Angio IRM

    Plus performante que la TDM

    Montre porte dentre et extension

    Non disponible en urgence

    Utilise pour la surveillance au long cours

  • Angio IRM

  • Angiographie

    Technique ancienne

    Invasive

    Moins sensible que la TDM ou lIRM

    Risque daggravation potentielle des lsions

  • Localisations

    Toute laorte thoracique (40% des cas)

    Aorte ascendante (10-15 % des cas)

    Aorte descendante (20-30% des cas)

  • Classifications

    De Bakey: repose sur la localisation anatomique du faux chenal, 3 types

    -I ensemble de laorte thoracique,

    -II aorte ascendante

    -III aorte descendante

    Stanford: la plus utilise,2 types

    -A : crosse aortique et aorte ascendante

    -B : reste de laorte

  • Traitement mdical

    Urgence++++

    -O2,

    -intubation seulement la main force

    -antalgiques: morphine, aide au contrle tensionnel

    -anxiolytiques

    -contre indiqus: anticoagulants et anti agrgants

  • Traitement mdical (2)

    -contrle de la PA: B Bloquants en 1re intention type esmolol (Brvibloc):500 mcg/kg en une minute ; dose dentretien : 50-200 mcg/kg/h IVSE (FEVG et contrainte paritale)

    Alternative Nicardipine(Loxen) :1 mg IVD/3min jusqu obtention de la pression dsire puis relai IVSE 2 mg/h augmenter par palier de 1 mg/h toute les 15 min en fonction de la tolrance hmodynamique

  • Traitement chirurgical

    Type A :trt chirugical

    Type B :trt mdical sauf si propagation rtrograde , rsultats identiques. Possibilit de trt chirurgical 2ndaire si chec.

    Type A: intervention sous circulation extra-corporelle et sternotomie mdiane procde la rsection de l'aorte ascendante et de son orifice d'entre, et son remplacement par une prothse en dacron

  • Traitement chirurgical (2)

    Corriger une insufisance aortique

    Rimplanter des TSA

    Rinsrer des coronaires

    Rsultats:

    90 % de mortalit un an en labsence de chirurgie et 25% si chirurgie

    66 % de survie 5 ans

  • Endoprothse aortique

  • Endoprothse aortique

  • Endoprothse aortique

  • Rimplantation des coronaires

  • Place de la radiologie interventionnelle

    Indications limites:

    -contre indication la chirurgie conventionnelle

    -dissection localise,

    -hmatome dissquant

    Principe obturation par un stent de la porte dentre mont par cathtrisme fmoral et fenestration pour repermabilisation dun vrai chenal

  • Conclusion

    Urgence diagnostique mdicale (type A+B) chirurgicale pour le type A

    Mortalit encore leve

    Progrs diagnostic grce la TDM et lcho trans sophagienne

  • Je vous remercie