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D.U. Prise en charge des situations d’urgences médico-chirurgicales
Anévrisme aorte thoracique –Dissection aortique
Cours 1er janvier 2015
Dr Alice HUTINSAMU de Paris – SMUR Necker
Anévrisme aorte thoracique• Dilatation aorte >35 mm (40 ++)
– Perte du parallélisme des parois
• Diamètre normal varie selon âge et méthode de mesure (ETO)– 3.7 cm racine Ao
– 3.8 cm Ao ascendante
– 2.8 cm Ao descendante
• Etiologie– Ao ascendante: dystrophie (maladie annulo-ectasiante,
Maladie de Marfan=maladie tissu élastique)
– Ao horizontale: traumatisme
– Ao descendante: athérome (FRCV+++)
aorte
ascendante
descendant
eabdominale
diametre
normale30mm 25mm 20mm
anevrisme 45mm 37.5mm 30mm
Anévrisme aorte thoracique
• Symptômes:
– Aucun
– Apparaissent lors de complications
• Diagnostic:
– Radiographie thoracique
– TDM thoraco-abdo avec injection
• Risques: liés à la taille de l’anévrysme +++
– Dissection aortique
– Rupture
Ascendante: 60%Descendante: 40%
Anévrisme aorte thoracique
6
ANÉVRISM
E THORAIC
DIMENSIO
N
<50mm 50-59mm ≥60mm
Risque
rupture/ an2% 3% 7%
Anévrisme aorte thoracique
• Traitement:
– Medical (<5cm): contrôle des FRCV: tabac, cholestérol (statine), HTA (béta-bloquants, IEC)
– Surveillance régulière +++
– Chirurgical (>5cm ou évolutivité importante)
– endovacsulaire
European Society of Cardiology
• Lifelong BB – Class I
• Periodic Imaging of the aorta – Class I
• Prophylactic replacement of the aortic root
– before > 5.0 cm diameter if FHx of dissection –Class Iia. Idem si bicuspidie
– before > 5.5 cm diameter if no FHx – Class IIa
• Moderate restriction of physical activity –Class I
Dissection de l’aorte
Epidemiologie• Incidence:
– 2.6 to 3.5 pour 100,000 personnes-an
– homme de 50-70 ans
– Selon une étude américaine
West J Emerg Med. 2015;16(5):629-631:
• 1 dissection pour 12000 passages aux urgences
• 1 dissection pour 980 douleurs thoraciques non traumatiques
• Un urgentiste voyant 3000-4000 patients par an diagnostiquerait 1 dissection tous les 3-4 ans
Epidemiologie
• Diagnostic difficile +++
– Variabilité présentation clinique + gravité initiales:
• Douleur thoracique
• Malaise
• Arrêt cardiaque
– Diagnostic non évoqué initialement chez 1 patient sur 6 selon une étude Japonnaise
J Cardiol. 2011 Nov;58(3):287-93
Principes généraux
• Ascendante
– Mortalitie 1%/heure (en l’absence de traitement)
– URGENCE VITALE IMMEDIATE
– Prise en charge médicale & chirurgicale
• Descendante :
– Prise en charge médicale si possible
Physiopathologie• Facteurs favorisants:
– HYPERTENSION ARTERIELLE– Athérosclerose– Anévrisme pré-existant/ dilatation aorte– Coarctation aorte– Bicuspidie aortique aortic– Vascularite aortique (Takayashu)– Maladies collagène (Marfan, Ehlers-Danlos, maladie
annulo-ectasiante)– Cocaine– Grossesse, Turner
Physiopathologie suite
• Brèche intimale
• Sang entre dans faux chenal
• Progression en amont & aval (+++)
• conséquences:– Ischémique (coronaire, cérébrale, médullaire,
viscérale)
– Fuite aortique
– Tamponnade
– Rupture complète
Diagnostic
• Triade diagnostique :– Douleur thoracique (90%) migratrice (12-55%)– Elargissement médiastin (Rx)– Asymétrie PA avec Delta >20 mmHg
• Probabilité dissection aortique:– Présence asymétrie PA: 83%– 2 autres signes: 83%
• Dissection type B: HTA• Dissection type A: plutôt hypoTA voire choc
Problème diagnostique
• Péricardite
• Infarctus• Embolie Pulmonaire• Dissection aortique
P.I.E.D
Complications
Douleur thoracique + deficit neurologique => penser à la dissection aortique!
ECG
Biologie
• Pas le temps!!!
• D-dimères sont souvent positifsSi négatifs aident à éliminer le diagnosticAnn Emerg Med. 2015 Oct;66(4):368-78
• Troponine positive (hs++++)
Modalités imagerie
Sensitivity Specificity
CT 83-98% 87-100%
TEE 97-99% 77-85%
MRI 95-100% 95-100%
Angio TDM avec dissection type A
AngioTDM avec dissection type B
IRM :dissection type B chez patient avec maladie de Marfan
“Cousins” de dissection aortique
• Hématome intra-mural– Absence flap– Rupture vaso vasorum +++– Association athérome aortique– Evolution vers dissection
• Ulcère aortique pénétrant– Patient âgé avec atherosclerose sévère– Aorte descendante +++– Peut aussi être associé à un hématome intra-mural
adjacent à l’ulcère– Evolue vers dilatation et anévrisme, rarement vers
dissection
CT demonstrating penetrating atherosclerotic aortic ulcer in the descending aorta.
Prise en charge
Médicale le temps du diagnostic, sans perte temps• réduction PA
• Anxiolytique, antalgique
– Aorte ascendante chirurgie immédiate• Seule CI éventuelle: AVC étendu (nécéssité
anticoagulant)
– Aorte descendante ttt medical seul sauf si:• dissection progresse
• hémorragie intra-pleurale ou rétropéritonéale
• Ischémie tissulaire
Principes chirurgie
• 4 temps principaux:
– Excision brèche intimale
– Oblitération entrée faux chenal
– Greffon syntéthique
– +/- réparation V Ao
• Type A
– Mortalité chirurgicale 5-21%
• Type B
– Mortalité (ttt médical) 20%
Alternative chirurgie??
• Stenting– Réservé aux patients très haut risque opératoire,
surtout Ao desc, et en cas ischémie viscérale.
– Stent positionné pour recouvrir flap intimal
– Pronostic < chirurgie
Plus tard
• Survie à 10 ans: 30-88% selon séries
• Poursuite BB , IEC
• Imagerie systématique: AngioTDM ou IRM (non irradiant)
• 3, 6, 12 mois
• Puis /1-2 ans.
• Réopération 12-30%
Conclusion
• Urgence diagnostique et thérapeutique
• Orienter vers un centre adapté
• Piège 1: non-diagnostic
– IDM +++
– AVC
• Piège 2: délai prise en charge
• Piège 3: incapacité baisser PA