Dissection AortiqueDissection Aortique

DU CEC Pr OuattaraDU CEC Pr Ouattara

Session Session FevrierFevrier 20152015

Laurent BarandonChirurgie CardiaqueService Pr Roques

Hôpital CardiologiqueHaut-Lévèque

�� CC’’ est lest l’’ issue brutale, issue brutale, àà travers une brtravers une brèèche de che de ll ’’ intima de la paroi aortique, de sang sous intima de la paroi aortique, de sang sous

pression, disspression, dissééquant la paroi longitudinalement le quant la paroi longitudinalement le

long de la mlong de la méédia et aboutissant dia et aboutissant àà la constitution de la constitution de deux chenaux circulants, sdeux chenaux circulants, sééparparéés par une s par une

membrane flottante.membrane flottante.

CC’’ est la pire catastrophe que puisse est la pire catastrophe que puisse connaitre le rconnaitre le rééseau vasculaire de seau vasculaire de

ll ’’ être humain.être humain.

La dissection (clivage) de la paroi La dissection (clivage) de la paroi se fait se fait àà ll ’’ union des 2/3 internes union des 2/3 internes et du 1/3 externe de la met du 1/3 externe de la méédiadia

Orifice dOrifice d ’’ entrentréée :e :

65% cas aorte ascendante65% cas aorte ascendante

1010--15% Aorte transverse15% Aorte transverse

Extension :Extension :Longitudinale et transversale Longitudinale et transversale aux branches collataux branches collatééralesrales

Orifice de rOrifice de rééentrentréée : e : 40%40%

ClassificationClassification

La localisation dela porte d’entrée et l’extension permet dedéfinir des types anatomiques

�� AiguAiguëë: diagnostic < 15j : diagnostic < 15j

�� ChroniqueChronique

EtiologieEtiologie

�� Facteurs congFacteurs congéénitaux: Maladie dystrophique nitaux: Maladie dystrophique ((MarfanMarfan , , ElhersElhers--DanlosDanlos

�� MedianMedianéécrosecrosekystiquekystique

�� Facteurs acquis: Contraintes hFacteurs acquis: Contraintes héémodynamiques modynamiques ((HTAHTA , grossesse, ph, grossesse, phééochromocytome)ochromocytome)

�� Facteurs iatrogFacteurs iatrogèènes: cathnes: cathééttéérisme, chirurgierisme, chirurgie

EpidEpidéémiologiemiologie

La dissection aortique est 2 La dissection aortique est 2 àà 3 fois plus fr3 fois plus frééquent que quent que la rupture dla rupture d ’’ un anun anéévrisme de lvrisme de l’’ aorte abdominale. aorte abdominale.

Il y aurait une dissection pour moins de 20 infarctus Il y aurait une dissection pour moins de 20 infarctus du myocardedu myocarde

Estimation en France 1,3 pour 100 000 habitantsEstimation en France 1,3 pour 100 000 habitants

Dans 60 Dans 60 àà 75% des cas la Dissection est de type A75% des cas la Dissection est de type A

LL ’’ homme est 3 homme est 3 àà 5 fois plus touch5 fois plus touchéé que la femmeque la femme

EvolutionEvolution

�� Elle est diffElle est difféérente selon le type.rente selon le type.

�� Type A: Type A: 20% dans les 24h20% dans les 24h

50% dans les 48h50% dans les 48h

60% 60% àà 1 semaine1 semaine

90% 90% àà 3 mois3 mois

�� DDééccèès par rupture aortique dans 80% des cas par s par rupture aortique dans 80% des cas par TAMPONNADE TAMPONNADE

MortalitMortalitéé selon type et selon type et traitementtraitement

Signes CliniquesSignes Cliniques

�� Douleur Thoracique 80% des casDouleur Thoracique 80% des cas

--Brutale, atroce, constrictiveBrutale, atroce, constrictive

-- rr éétrosternaletrosternale, cervicale, dorsale, , cervicale, dorsale, éépigastrique, lombairepigastrique, lombaire……

--irradiant dans le dos, irradiant dans le dos, caractcaractèère migrateurre migrateur

« TOUTE DOULEUR THORACIQUE INTENSE ET BRUTALE EST UNE

DISSECTION AORTIQUE JUSQU’À PREUVE DU CONTRAIRE »

CliniqueClinique

�� Signes Signes éévocateurs:vocateurs:-- Modification de la tension artModification de la tension artéériellerielle

-- AsymAsyméétrie des pouls et de la TAtrie des pouls et de la TA

-- Souffle dSouffle d’’ IAoIAo

�� Signes pSignes pééricardiques : frottementricardiques : frottement

neurologiquesneurologiques

digestifs, rdigestifs, réénauxnauxMalperfusion

Signes associSignes associééssComplicationsComplications

�� ÉÉtat de choctat de choc

�� SyncopeSyncope

�� DyspnDyspnééee

�� CyanoseCyanose

TAMPONNADEURGENCE CHIRURGICALE

Examens complExamens compléémentairesmentaires

�� ECGECG

ÉÉliminer un IDMliminer un IDM

�� Radiographie ThoraxRadiographie Thorax

éélargissement du plargissement du péédicule aortiquedicule aortique

double contour aortiquedouble contour aortique

éépanchement pleuralpanchement pleural

Examens complExamens compléémentairesmentaires

�� Echographie Echographie transthoraciquetransthoracique

�� ETOETO

�� AngioscannerAngioscanner

�� AngioIRMAngioIRM

�� AngiographieAngiographie

ETTETT

ETOETO

TDMTDM

IRMIRM

Angiographie

Diagnostic diffDiagnostic difféérentielrentiel

�� Infarctus du myocardeInfarctus du myocarde

�� AnAnéévrysme non dissvrysme non dissééququéé

�� PPééricardite aiguricardite aiguëë

�� Embolie pulmonaireEmbolie pulmonaire

�� AnAnéévrysme abdominal fissurvrysme abdominal fissuréé

�� PneumothoraxPneumothorax

Traitement MTraitement Méédicaldical

�� Limiter lLimiter l ’’ extension de la dissection et extension de la dissection et ééviter la viter la rupture du cylindre externerupture du cylindre externe

�� Diminuer la contractilitDiminuer la contractilit éé myocardiquemyocardique�� Contrôler la tension artContrôler la tension artéériellerielle

�� Diminuer la douleurDiminuer la douleur�� PrPrééparer le patient parer le patient àà la chirurgiela chirurgie

Indications chirurgicalesIndications chirurgicales

OperativeOperative indication indication Dissection type Dissection type

Symptoms related to dissection MalperfusionAneurysm

Type B Type B

Symptoms related to dissection (congestive heart failure, angina, aortic regurgitation, stroke, pain) MalperfusionAneurysm

Type A Type A

ChronicChronic

Rupture MalperfusionProgressive dissection Failure of medical management

Type B Type B

+++++++++++++++++Type A Type A

AcuteAcute

Traitement chirurgical Traitement chirurgical Dissection type ADissection type A

�� Remplacement de lRemplacement de l’’ aorte ascendanteaorte ascendante

�� RRéésection de la porte dsection de la porte d’’ entrentrééee

�� Corriger une insuffisance aortiqueCorriger une insuffisance aortique

Le traitement chirurgical n’a pour but que d’éviter la rupture aortique et le décès par tamponnade.

ProblProblèèmes spmes spéécifiquescifiques

�� Situation dSituation d’’urgenceurgence�� Induction avec tamponnadeInduction avec tamponnade�� ProblProblèème des sites de canulation me des sites de canulation �� Assurer la protection dAssurer la protection d’’organeorgane�� Eviter la Eviter la malperfusionmalperfusionccéérréébralebrale

Frequency and Location of Malperfusion in Acute Type A and B Thoracic Aortic Dissection

2–9% Spinal

3–13% Cerebral

5–11% Coronary

10–20% Mesenteric

25–60% Extremities (upper and lower)

23–75% Renal

FrequencyVascular system

StratStratéégiesgies

�� ConditionnementConditionnement�� AG, VVC, Voies de remplissage, DiurAG, VVC, Voies de remplissage, Diurèèse horairese horaire�� TempTempéérature Centrale: rature Centrale: œœsophagienne, rectalesophagienne, rectale�� Pression sanglante: 1 voire 2 au mieuxPression sanglante: 1 voire 2 au mieux�� BIS, NIRS, SJVOBIS, NIRS, SJVO22

�� HypothermieHypothermie�� Profonde: 18Profonde: 18°°CC�� ModModéérréée: 25e: 25--2828°°CC�� LLééggèère: 32re: 32--3434°°CC

Canulation artCanulation artéériellerielleMULTISITEMULTISITE

�� Dans lDans l’’aorte ascendanteaorte ascendante�� Dans la crosse aortiqueDans la crosse aortique�� Dans lDans l’’artartèère fre féémoralemorale�� Dans la sousDans la sous--claviclavièèrere�� Dans les carotidesDans les carotides

�� Veineuse rVeineuse réétrogradetrograde

À proscrire

ETO, difficile…

Le plus adéquatDébit systémiqueDébit Cérébrale

Pompe débit général= Débit iliaque

Filtre artériel

Débit iliaqueOxygénateur

Ligne 3/8

Retour veineux 1/2

Réservoirveineux

• Index de perfusion 2.5 à 3.0 l/min/m²

• Pression de perfusion supérieure à 50 mmHg

• Respect des gradients thermiques

• Monitorage des températures

• Diminution de la viscosité par remplissage

Maintien d’un débit iliaque de 100 à 200 ml/min/m² pendant l’arrêt circulatoire

Refroidissement pour arrêt circulatoire

Pompe débit général

Filtre artériel Débit iliaque

Filtre artériel

Pompe Débit cérébral

Oxygénateur

Connexion cardioplégie

Montage avec raccords3/8 3/8 1/4

3/8 3/81/2 3/8 3/8

Ligne 1/4

Ligne 3/8

Retour veineux 1/2

Réservoirveineux

Clamper pendant la perfusionrétrograde

Perfusion cérébrale rétrograde et hypothermie

Le débit de la pompe générale devra être toujours supérieur à celui de la pompe cérébrale : débit iliaque + débit cérébrale

UEDA, 90JCTS

CONCLUSIONCONCLUSION

�� MortalitMortalit éé hospitalihospitalièère 10%re 10%

�� RRéésultats sultats àà long terme:long terme:

-- 55% de survivants 55% de survivants àà 5 ans5 ans

-- 20% 20% àà 10 ans10 ans