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DIALYSE PERITONEALE
Loubna BENAMAR
Service Néphrologie-Dialyse –Transplantation
Rabat
6ème journée de l'infirmier en Néphrologie
Dimanche 10 Mai 2015
Principes de la dialyse péritonéale
La dialyse péritonéale est
une méthode d’épuration du sang endocorporelle
qui peut, comme l’hémodialyse extracoporelle,
remplacer la fonction des reins malades
HD DP
Méthode extra-corporelle Contact avec le sang
Méthode endo-corporelle Pas de contact avec le sang
DPVoie d’abord :
cathéter
Membrane de dialyse :péritoine
Poche de dialysat
Matériel
De quoi a-t-on besoin pour faire de la
dialyse péritonéale?
Infirmière
le péritoine : membrane de dialyse
la membrane naturelle qui enveloppe
les parois de l’abdomen et
les organes situés dans le ventre
(foie, intestins, etc..)
La membrane péritonéale
Mis en place chirurgicalement ou par coeliographie en para-ombilical (AG ou AL)
Trajet sous-cutané, 2 dacrons, puis positionnement intra péritonéal dans le cul de sac de douglas
Début de la dialyse péritonéale après 1 à 2 semaines sans douleur locale
Accès à la cavité
péritonéale
Le cathéter sort à travers la paroi du ventre
et une partie reste à l’extérieur du corps
Il ne risque pas de se déplacer ni de tomber lorsque
l’on bouge car il est fixé à l’intérieur
Il ne fait pas mal
Une fois consentant
sous AL ou générale
Hôpital de jour
Abdomen sans préparation (ASP):
radiographie de « référence »
pièce maîtresse à ranger avec soin !
Chirurgien référent !!
Pose de cathéter de DP
Droite Gauche
Ce cathéter ne pose pas de problème :
sur ce cliché de référence que faut-il observer ?
Cul de sac de douglas
Fonctions du cathéter péritonéal
• Injection du dialysat
– Débit spontané souhaité : 200 à 300 ml/mn
• Drainage complet du dialysat
– Débit spontané souhaité : 150 à 200 ml/mn
– Volume injecté + ultrafiltration
– Mais existence d’un volume résiduel calculable
Dans (/à partir) d’une cavité étanche
Principes de DP :membrane péritonéale
Élimination des
liquide par
convection
Utilisation de dialysat riche en glucose (15,
25, 45 g/l)ou icodextrine.
(agent osmotique)
Phénomène actif et unidirectionnel.
Gradient osmotique UF avec transfert d’eau et de solutés du sang vers le dialysat
Élimination des
solutés par
diffusion
Gradient de concentration:Le dialysat va se
charger progressivement en
déchets azotés, en potassium et sodium :
jusqu’à l’équilibre de concentration de part et
d’autre de
la membrane péritonéale
• Glucose: Faible PM
Traversent la mb péritonéale
- Isotonique: 1,36%
- Intermédiaire: 2,27%
- Hypertonique:3,86%
• Polymères de glucose: (Extraneal®)
PM importantNon réabsorbé par l’organisme
Stase longue: maintien dans le temps le
gradient osmotique
• Acides aminés (Nutrineal®)
Diminution de l’apports de glucose et la
dénutrition protidique
Agent osmotique
Principe de DP: le liquide de dialyse
• Sodium : 132 à 136 mmol/l
• Magnésium:0,25à 0,75 mmol/l
• Calcium : 1,75 à 1,25 mmol/l
• Chlore : 96 à 100 mmol/l
• Lactate : 35 à 40 mmol/l
• Bicarbonates:
les nouvelles solutionsPhysioneal®Bicavera®
Electrolytes
3 - Drainage = sortir
2- Stase = 4 – 8- 12 h1 - Infusion = remplir
• Activité professionnelle• Scolarité• Activité ménagère• Autres …
Principes de la dialyse péritonéaleEchanges
Modalités de la dialyse péritonéale
DPCA
Dialyse Péritonéale
Continue Ambulatoire
DPA
Dialyse Péritonéale
Automatisée
Méthode manuelle, à régime continu avec présence constante de dialysat dans la cavité péritonéaleAu maximum 4 échanges/jLe malade ne garde que le prolongateur pendant la période de stase
Technique de DP:
La DPCA
Méthode automatique:assistance d’un cycleur
Permet l’individualisation de la prescription
Permet plusieurs échanges nocturnes
Peut être continue ou intermittente :
- DPCC : 4 à 8 échanges courts nocturnes et 1 échange diurne plus long- DPCO : comme la DPCC mais avec un échange diurne supplémentaire- DPIN : 4 à 8 échanges nocturnes, la cavité péritonéale étant vide le jour- DPI : 3 séances hebdomadaires d’une durée de 10 à 12 heures chacune
Technique de DP:
La DPA
Enfants
S âgés
Adultes
La DP: à qui la proposer?
Parents
DPA++
DPCA
Activité scolaire
Seuls ou aidés/ famille
DPA /
DPCA
ToléranceHD
Activité professionnelle
DPA++
DPCA
Activité scolaire
Dialyse péritonéale: des indications larges !
IRC et insuffisance cardiaqueIRC et cirrhose décompenséeIRC et emboles de cholestérol
IRC et diabèteDP avant greffe rein pancréas
Angor instable en HDDifficulté de création d’un abord vasculaire
Comme toute méthode d’EER: l’IRC stade V
Là ou l’hémodialyse est discutée !!
Avantages • DP continue/HD intermittente
• Douce/
• Pas de ponction : indolore
• pas de sang: moins d hepatite et d’anemie
• Autonome :pas de centre, pas de déplacement
• Flexible :plus d’activité(travail,scolarité, voyage)
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Avant la dialyse péritonéale
Après la pose du cathéter de dialyse péritonéale
Joignable 24 h sur 24
Rôle de l’infirmier en dialyse péritoneale
INFIRMERE• Consultation infirmière
– Information et évaluation pré-dialyse
– Aide clinique et technique
– En hôpital
• Aide à la prescription du médecin– Dose de dialyse
– Tests fonctionnels péritonéaux
– Évaluation de l’état nutritionnel
– Évaluation de l’équilibre psycho-social
• Éducation/« ré-éducation » pour prévenir les
complications
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L’information de pré dialyse
Objectifs:
Instaurer un climat de confiance
Dispenser une information complète sur les
techniques d EER
Centre
Hors Centre
Transplantation rénale
D. Vivant
D. cadavérique
Dialyse péritonéale
Hémodialyse
Information d’un patient au stade d’IRCT:
CHOIX
Information du patient et de sa famille sur TTT EER
Elle doit se faire dès quela FRR est < 15 ml/m
Elle tiendra compte :
De ce que l’on connaît du patient
‒ sa pathologie
‒ son mode de vie
Elle sera faîte dans un vocabulaire adapté
Elle sera aussi complète que possible
Ecouvillonage humide profond des 2 narines
Deux écouvillonages à 48 heures d’intervalle
Deux positivités = patient porteur
Un positif et un négatif faire un 3ème
Portage nasal du staphylocoque aureus
Avant pose cathéter
Deux positivités = patient porteur
Un positif et un négatif faire un 3ème
La veille :
- lavement évacuateur
- douche Bétadine
- rasage à la tondeuse
- détermination point d’émergence
- préparation matériel spécifique
Jour J : douche Bétadine
Avant pose cathéter
Rôle de l’infirmier: avant pose
• Préparation du matériel chirurgical
• Marquage du site de sortie du cathéter
• Hospitalisation de jour
• Entrée au bloc
*
Le marquage se fait dans le service de Néphrologie
Recommandations ISPD : 1 g de vancomycine per-opératoire
Avant pose cathéter
Vérification de la perméabilité par un aller retour à 48h du post-op
1er pansement fait à l’hôpital: J7
Formation sur les pansements ultérieurs
Période de cicatrisation de 4 à 6 semaines
Utilisation immédiate si urgence
Soins du cathéter
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Connecteur Bouchon de
protection
• Surveiller le site opératoire (état del’émergence, de la plaie médiane,présence d’hématome, perméabilitéde l’émergence )
• S’assurer du bon fonctionnement ducathéter
• La sortie du cathéter est protégéedu frottement des vêtements par unpansement
• Le prolongateur est changé régulièrement
• J8 : réfection pansement - frottis d’émergence
• J15 : réfection pansement
Soins du cathéter
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• Education thérapeutique du patient: formation
- pendant ( 5 à 8j)
- autonomie du patient++
- principe de la DP : échanges
- gestes techniques:préparer
matériel pour un échange
- gestion du cahier de dialyse
- incidents /accidents
- règles d'hygiène: ( mains, corporelle,locaux ..de vie)
Rôle de l’infirmier après pose
Éducation 5à 8 j (jusqu’à la maitrise de la technique par le patient ou l’accampagnon !)
*Apprentissage de connexion/déconnexion du cathéter à la poche de dialyse:
ASEPSIELavage des mains
*Séries d’échanges (infusion du dialysat 2 litres, stase 4 h, drainage)*Soins du cathéter*Information incidents
STERILEPas de gants
Formation
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Surveillance quotidienne du patient au début des échanges DP
1ère semaine
Le poids
La tension artérielle
La planification des poches dans la journée
Le volume et/ou l’aspect du liquide de dialyse drainé
L’aspect de l’émergence du cathéter et du trajet sous-
cutané
Surveillance du ttt: pds, TA, bilan entrées/sorties
Equilibre hydro-sodé
1 Fixer un poids sec au patient et le noter
2 Eléments de surveillance du poids sec
– La pesée, (tous les matins dans les mêmes conditions)
– Le contrôle de la PA
– La surveillance d'oedèmes et d'essoufflement
– Le calcul de l'UF journalière
– Mesure de la diurèse
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Rôle de l’infirmier après pose
Formation d’un proche (dialyse , soin de l'émergence)
Livraison du matériel
visite à domicile pour installation du malade et son
matériel
Planification des consultations médicales
Modifications éventuelles de protocole de dialyse, de
technique, voir d’autonomie ( éducation, livraison….)
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Rôle de l’infirmier après pose
Gérer le dossier de soin infirmier
Gérer le matériel, le stock, les médicaments
Encadrer les stagiaires et le nouveau personnel
Participer à des études cliniques
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Rôle de l’infirmier après pose
Mettre en place des outils pour la prescription d’un protocole de DP adapté:
Test de pression intra péritonéale : PIP Test de perméabilité du péritoine: PET Essai poche nocturne et poche hypertonique Calcul du débit de cathéter en décubitus (DPA)
PERITONEAL EQUILIBRATION TEST
(PET)
Examen de référence international
Permet une classification de la SEF
A réaliser après 1 à 2 mois de DP puis 1 à 2 fois /an ou
quand nécessaire
Principe : courbes d’équilibration sur 4 H de la
créatinine (dialysat glucosé à 2,27 %)
PET modifié avec 3.86 %!
« Je suis convaincu qu’une infirmière expérimentée et enthousiaste est une véritable bénédiction pour le néphrologue et le patient
sous dialyse péritonéale»
DIMITRIOS OREOPOULOS
THE PERITONEAL DIALYSIS NURSE: THE KEY TO SUCCESS PERITONEAL DIALYSIS
BULLETIN 1981 1 113-114
Equipe médicale: infirmières
Initiation d’un centre de DP
Mesures humaines
Un néphrologue convaincu et passionné par la technique
Une infirmière douée et dévouée
Des chirurgiens fidèles
Moyens logistiques
Une salle avec lavabo• Information• Formation• Repli aux Pbsmécaniques/infectieux
Un local pour le stockage Une salle de consultation Une ligne téléphonique
Une pharmacie
Un laboratoire:• Biochimie• Bactériologie
Centre référent
Diplôme Universitaire «Traitement de l’IR »
Marseille Hôpital de la Conception
Conclusion
Se préparer, pour pouvoir le faire correctement
Se questionner, à chaque consultation
S’améliorer au fil de l’expérience
Savoir offrir un « soin global »
Savoir transférer en HD à temps
DP: spécialité dans la néphrologie,dynamique et passionnante,au service des patients mais aussi du pays
Prescrire une DP c’est