DESC, 30 mai 2013

Œsophagectomie pour canceret chirurgie miniinvasive

T PerniceniDépartement Médicochirurgical de Pathologie Digestive

Institut Mutualiste MontsourisUniversité René Descartes, Paris 5

DESC, 30 mai 2013

Complications des Complications des œœsophagectomies pour cancersophagectomies pour cancer

• Voies d’abord combinées double voie : Lewis-Santytriple voie : Mc Keown (Akiyama)

• Respiratoires : multifactoriellesfacteurs

pré, per et postopératoiresmédicaux, anesthésiques, chirurgicaux

poids de la thoracotomie ?

• Fistule anastomotiqueischémie de la gastroplastieretentissement ventilatoire : SDRA

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• Sans thoracotomie : voie transhiatale, mais

mortalité opératoire comparable

adénocarcinome (EBO+cardia)

sélection des opérés

lymphadénectomie moins étendue

• Anastomose cervicale

récurrent et fausse route

troubles de la déglutition

pneumopathie d’inhalation

taux de fistule, pas grave ?

Première œPremière œsophagectomie miniinvasivesophagectomie miniinvasive

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• Prise en charge périopératoirestop tabac, nutrition et immunonutritionkinésithérapie respiratoireanalgésie péridurale, extubation

précoce…

• CT vs RT néoadjuvante

• Modifications épidémiologiquesobésitépoumon cœur

• Fistule anastomotiquemoins fréquentemieux détectée, mieux prise en charge

Les progrès parallèlesLes progrès parallèles

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• Transposition a priorilaparoscopie thoracoscopie amélioration de la fonction respiratoire

suppression de la thoracotomie• Chirurgie sus mésocolique

obésitécancer gastrique

• Thoracoscopieexérèse pulmonaire médiastinectomie

• ERAS, autres…

Abord miniinvasif : facteurs de développementAbord miniinvasif : facteurs de développement

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• Résection R0

• Lymphadénectomie

• Réduction des complications post opératoires

• Qualité de vie

• Durée de vie

• Analyse

pertinence, bénéfice/risque

médico-économique

Objectifs de l’Objectifs de l’œœsophagectomie pour cancersophagectomie pour cancer

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• Intervention de Lewislaparoscopie*/thoracoscopie**

OTMIlaparotomie/thoracoscopie**

OMIHlaparoscopie* /thoracotomie

OMIH• Intervention de Mac Keown

thoracoscopie**/laparoscopie/cervicotomie OTMI

thoracoscopie**laparotomie/cervicotomie OMIH

laparoscopie*/voie transhiatale/cervicotomie OTMI

*Possiblement "hand assisted“

** Position ventrale ou décubitus latéral gauche

Minilaparotomie,minithoracotomie, cervicotomie

Combinaisons techniquesCombinaisons techniques

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• Décubitus latéral gauche ou prone position ?

• Prone positionpas d’intubation sélective (?) effet shunt diminué, stabilité hémodynamique exposition médiastinale, ergonomie chirurgicale

préservation des nerfs récurrents (?)lymphadénectomie médiastinale supérieure

• Maisnouvelle anatomieapprentissage (n=? 30, 60 ?), diffusion ?conversion si hémorragie, déplacement

intubationpertes sanguines peropératoires ?complications respiratoires ? mortalité ?

ThoracoscopieThoracoscopie

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• Installation " à la française "  

• Temps opératoireslymphadénectomiedissection hiatale (piliers)gastrolyse de la grande courburemédiastinectomie transhiataletubulisation gastriquepas de pyloroplastie, drainage pleural

gauche

• Fermeture hiatalepar voie thoraciquepar voie abdominale

LaparoscopieLaparoscopie

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• 7 revues, 10 à 34 séries, 4 "métaanalyses"  • Hétérogénéité +++, rétrospective• Centres experts• Peu de définition des critères de jugement

complications respiratoiresétendue de la lymphadénectomiecaractère R0 de la résectionréinterventiondouleur postopératoire, qualité de vie

• Surprises à la lecture attentive, sinon critiquecanal thoracique, pertes sanguines….

RésultatsRésultats

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• Hanna GB, Arya S, Markar SR.Semin Thoracic Surg 2012 ; 24 : 176-187

34 séries (1990-2012)n= 4144 (2395 OTMI, 1749 OMIH)

Réintervention 2-20 %Mortalité J30 1-6.3 %Complications pulmonaires 5-13 %Fistule 1.3-19 %Ischémie de plastie 0-16 %

Lymphadénectomie 3 champs N ≥ 23

RésultatsRésultats

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• Biere 2009 (10 séries, 1061 opérés)

Sgourakis 2010* (8 séries, 1008 opérés)

• Pas de différencedurée opératoire, pertes sanguineschylothorax, fistule, paralysie récurrentielle mortalité, durée d’hospitalisation

*ouvert vs OTMI et vs OMIH• Nagpal 2010, (12 séries, 1284 opérés)

OTMI=OMIH, OTMI et OMIH > ouvertpertes sanguines, morbidité (respiratoire)durée d’hospitalisation

pas de différence pour paralysie récurrentielle

Résultats (3 métaanalyses)Résultats (3 métaanalyses)

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• Dantoc 2012 (revue, 17 séries, 1586 opérés)

Dantoc 2012 (métaanalyse, 16 séries, 1212 opérés)

• Pas de différencelymphadénectomiesurvie à 3 et 5 ans, récidive (surveillance ?)taux de résection R0 ?

• Variationsnombre de ganglions (thoracoscopie ?)courbe d’apprentissagedébit d’œsophagectomiesséries occidentales vs orientalesépidermoïde, adénocarcinome…

Résultats oncologiquesRésultats oncologiques

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• Biere SSAY et al. Lancet 2012 ; 370 : 1887-1892.thoracotomie vs thoracoscopie prone positioncritère principal : infection pulmonaire

Thoracoscopie > thoracotomie

Maisdouble et triple voie d’abordtaux élevés de complications en thoracotomie ?Pas de différence

fistule, réinterventionlymphadénectomie, résection R0

Comment progresser ?Comment progresser ?

Thoracoscopie vs thoracotomie : la bonne question ?

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Complications ventilatoiresComplications ventilatoires

Eau pulmonaireMédiastinectomie

Dysfonction bronchiqueThoracotomie>

+Cervicotomie

Anastomose cervicalePneumopathie

d’inhalation

OMIH : Laparoscopie pour lewis (thoracotomie)amélioration de la mécanique ventilatoirefacteur indépendant protecteur*étude MIRO

*Briez N et al. BR J Surg 2012 ; 99 : 1547-1553

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• Faisabilité en centres experts

démontrée

• Moins de complications ventilatoires suggérée

• Qualité de vie améliorée à

prouver

• Absence d’impact oncologique suggérée

• Pour quelles tumeurs ?

• Impact sur la qualité de vie ?

• Impact médico-économique ?

ConclusionsConclusions

Evidence-based or experience-based surgery ?Apprentissage et diffusion ?

DESC, 30 mai 2013

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