Des suites opératoires non prévues…Des suites opératoires non prévues…

Rémy Gauzit

Réanimation St Jean

Hôtel-Dieu, P

aris V

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Des suites opératoires non Des suites opératoires non prévues…prévues…

• Patiente de 56 ans

• Aucun ATCD

• 3 grossesses normales, ménopause depuis un an, stérilet toujours en place

• Tumorectomie du sein droit

• Soir de l’intervention: 39°C

• Lendemain : nausées, vomissements, diarrhées

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A J3A J3

• Hypotension (75/35)

• Tachycardie 130

• Température 40°C

• Sondée : pas d’urines

• Antibio empirique plus que probabiliste :

ceftriaxone/métronidazole

• Fin d’après midi : transfert en Réa

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En Réa : pas mieuxEn Réa : pas mieux

• État hémodynamique instable

- remplissage, noradrénaline

• Fièvre (40 °C)

• Défaillances d’organe multiples

- CIVD

- Anurie

- Augmentation des enzymes hépatiques

• Érythème majeur du dos

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Ce qui a été fait : Ce qui a été fait :

• Recherche porte d’entrée

- Rdx P

- ECBU

- Hémoc

- Echo abdominale

- Echo du sein, avis chirurgien, ponction

• Ablation du stérilet avec mise en culture

• Discussion +++ sur signification de l’érythème du dos ?

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Ce qui a été fait : Ce qui a été fait :

SARM ou SASM ?

• Option «toxic shock syndrom» à Staphylocoque

• Ajout AB antistaphylocoque

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Ce qui a été fait :Ce qui a été fait :

Poursuite ceftriaxone/métronidazole

+

Linézolide

+

gammaglobulines

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Des questions et pas beaucoup de Des questions et pas beaucoup de réponsesréponses

• Infection avec un germe communautaire ?

• Quel autre germe aurait-on pu envisager ?

• SASM ou SARM ?

Que penser de l’utilisation du linezolide, plutôt que péni M ou vanco ?

• Que penser de l’indication posée de gammaglobulines ?

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SARM : épidémiologie 2001-SARM : épidémiologie 2001-20042004

France : 29 %

EARSS Annual Report 2004; www.earss.rivm.nl.

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Jarlier V. BEH 2004; 32-33 : 147-151.EARSS Annual Report 2004; www.earss.rivm.nl.

SARM : épidémiologieSARM : épidémiologie

Répartition des souches selon leur origine et leur sensibilité

Réanimation Med interne Chirurgie Autres

S.aureus/autres souches 21 % 33 % 18 % 29 %

SARM/S. aureus 34 % 32 % 31 % 25 %

Evolution du % de SARM chez S.aureus à l’APHP-1993-2002-

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SARM : épidémiologieSARM : épidémiologie

• Augmentation des SARM «communautaires»

MAIS :

Patients récemment sortis de l’hôpital

Procédures invasives autour de l’admission

Maisons de retraite

Salmenlinna S. Emerg Infect Dis 2002; 8: 602-607Lescure FX. J Hosp Infection 2001; 49: 149-151

Siegman-Igra Y. CID 2002 ; 34 ; 1431 -143 9Pean Y. Lettre Infectiol 2000; 15 : 158-164

- Si pas d’hospitalisation ni de contact avec le système de soins depuis 2 ans seul 1 à 3 % des SARM «communautaires» sont acquis en ville

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SARM : épidémiologieSARM : épidémiologie

• SARM producteur de la leucocidine de Panton-Valentine

Infections cutanées purulentes et pneumonies nécrosantes

Souvent communautaire, niveau socio-économique faible

Profil de résistance :Oxacilline- R (hétérogène)

Kanamycine-R, gentamicine et tobramycine-S

Acide fusidique-I ou R, Erythomycine-S (inconstant)

Fluoroquinolones-S, Autres antibiotiques-S

Daube D. BEH 2003; 47: 229-230. Gillet Y. Lancet 2002; 359 : 753-759Lina G. Clin Infect Dis 1999; 29 : 1128-1132. Robert J. Enquêye Onerba 2004. www.onerba.org

Enquête ONERBA 2004

S.Aureus 13840 souches SARM 3901 souches

PVL + 56 souches (0,4 % des S. aureus, 1,4 % des SARM)

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SARM communautaires-USA SARM communautaires-USA 20042004

• 422 pts avec infection cutanée (11 hopitaux universitaires)

isolement de 320 S. aureus (76 %)

Prévalence SARM : 59 % (15 à 74 %)

CCCmec type IV : 98 % des cas, PVL + 98 % des cas

Moran J NEJM 2006; 355 : 666-674

Clindamycine-S 95 % Erythomycine-S 6 %

Fluoroquinolones-S 60 % Tetracyclines-S 92 %

Rifampicine et trimethoprime/sulfamethoxazole-S 100 %

Sur 175 AB probabilistes, 100 sont inadaptées (59 %)

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Aérobies à Gram positifStaphylococcus aureusStaphylococcus coagulase négativeStreptococcus pneumoniaeStreptococcus pyogenesStreptococcus agalactiaeStreptocoques du groupe C et GEnterococcus faecalisEnterococcus faecium

Spectre du linézolide Spectre du linézolide

Anaérobies à Gram positifClostridium perfringensPeptostreptococcus spPeptostreptococcus anaerobius

Activité bactériostatique sur les CG + R et MR (staphylocoques méti-R, streptocoques péni et érythro-R, EVR)

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• Fréquence de mutations spontanées in vitro : 10-9 à 10-11

• Programme SENTRY 1998-2002 : aucun S.aureus résistant au linézolide sur 21 688 souches isolées

• Rares souches cliniques de S.aureus résistantes au linézolide rapportées post-AMM

Porteurs de pathologies sévères

Traités depuis plus de 21 jours par linézolide

Mutnick AH. Ann Pharmacother 2003;37 : 769-774 Mutnick AH. Diagn Microbiol Infect Dis 2002; 43 : 65-73

Tsiodras S. Lancet 2001; 35 : 207-208Wilson P. J Antimicrob Chemother 2003; 51 :186-188

Linézolide : état des Linézolide : état des résistancesrésistances

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Stevens DL. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 3408-3413

Linézolide : infections cutanéesLinézolide : infections cutanées

Taux de guérison Succès microbiologiques(population microbiologiquement évaluable)

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Rubinstein E. Clin Infect Dis 2001; 32: 402-412Wunderink RG. Clin Ther 2003; 25: 980-992

Linézolide : pneumonies Linézolide : pneumonies nosocomialesnosocomiales

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Linézolide : AMMLinézolide : AMM

• Linézolide et infections à CG + multi-résistants

Pneumonies nosocomiales

Infections compliquées de la peau et des tissus mous

Disponible par voie parentérale et voie orale

Ins rénale et ins hépatique : pas adaptation de posologie

Durée maxi de traitement : 28 j (toxicité hématologique)

• Avis de la commission de transparence (14/1/04)

- ATB probabiliste, si risque de CG + multi-résistants : les glycopeptides sont le traitement de référence le linézolide est un traitement de recours - Après identification d’un CG + multi-résistant, le linézolide est une alternative aux glycopeptides

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Que penser de l’indication des Que penser de l’indication des gammaglobulines ?gammaglobulines ?

• Infections : peu de données dans la littérature sur leur utilisation

• Rapport bénéfice/risque ?

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Les suitesLes suites

• OAP par surcharge :

- échographie cardiaque : fonction VG altérée, récupérant progressivement

- Traitement par VNI et diurétiques

• Reprise d’une fonction rénale normale.

• TOUS les examens sont restés négatifs

- Hémocultures, ECBU

- Rx P : pas de foyer infectieux systématisé