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Savoir analyser les EIAS

RMM - CREX

Dr J.RagniViGeRiS

• RMM : Revue Morbidité Mortalité• Débriefing• Analyse systémique• REX, RETEX, retour d’expérience• Gestion des risques a posteriori• Système Signalement Apprentissage type 3• CREX: Comité de Retour d’Experience

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LA RMM

Selon la méthode ALARM

☺ Moment d’analyse collective des cas pour comprendre et apprendre ensemble

☺ Occasion d’établir le lien entre 1 cas et les statistiques du service

☺ Méthode de gestion des risques & d’EPP-APP-DPC

La RMM ce n’est… PAS une démarche de diagnostic médical (staff)

PAS une démarche disciplinaire ou judiciaire

PAS la recherche d’un coupable, PAS l’officialisation d’une faute, PAS l’occasion d’instaurer une sanction…

La RMM c’est…

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Obligations de RMM• Critère 28a Certification V2010: Mise en œuvre des démarches EPP

Il est demandé obligatoirement une analyse de la mortalité-morbidité selon une méthode validée par la HAS:– Anesthésie-Réanimation– Chirurgie– Oncologie

Obligations d’analyse systémique (RMM ou CREX)

Chaque épisode de bactériémie nosocomiale à SARM (BN-SARM)

• Instruction DGOS/PF2/2014/66 du 04 mars 2014 Instruction relative aux bacteriémiesnosocomiales à Staphylococcus aureus résistant à la méticilline

Analyse systémique

Analyse factuelle

Elaboration de mesures

correctrices

EI

L’analyse de l’accident: 3 temps « clefs »

1

2

3

ViGeRiS

Dynamique EtapePériodicité

(proposition)Acteurs

1-Préparation du service: orienter lapolitique du service

1 seule foisEngagement du service

Responsable MédicalIdentification du Correspondant

2- Organisation de la démarche

1 seule foisConcrétisation de

l’engagement

CorrespondantIdentification du Groupe de

pilotage

3- Préparation de la réunion

Avant chaque réunion(RMM: 3 x par an

CREX: tous les mois)

CorrespondantGroupe pilotage

4- Déroulement de la réunion

Pendant chaque réunion(RMM: 3 x par an

CREX: tous les mois)

CorrespondantResponsable Médical

Groupe pilotagePersonnes ressources pour le

cas retenuProfessionnels du service

5- Suivi de l’amélioration

Après chaque réunionDémarche continue

CorrespondantGroupe pilotage

Professionnels du service

2

3

1

1- Préparation du service: la politique du service

INFORMER et FORMER

Quelle cible?

ResponsablesMédecinsSoignants

non-médecins

Quelle cible?

ResponsablesMédecinsSoignants

non-médecins

Qui est moteur?

Chef de service�signal politique

Correspondantspour la lutte EIAS

Qui est moteur?

Chef de service�signal politique

Correspondantspour la lutte EIAS

Circulaire DGOS/PF2/2011/150 - 19 avril 2011

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Reason ReasonRasmussen

Erreurs humaines inéluctables inhérentes au raisonnementNb erreurs � avec la complexité du système

La vision systémique de l’accident

3 principes fondamentaux

Modèle de J.Reason

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Officialiser la démarche

Qui participe ?

Signer la Charte

Définir Périodicité - Lieu de réunion - Moyens de communication

Médecins du service

Soignants paramédicaux

Tout professionnel impliqué dans le parcours de soin du patient

Personnes ressources pour l’amélioration +++

Etudiants +++

Médecins du service

Soignants paramédicaux

Tout professionnel impliqué dans le parcours de soin du patient

Personnes ressources pour l’amélioration +++

Etudiants +++

Senior(s) responsable(s) RMM (correspondants pour la lutte contre EIAS)

Groupe de pilotage

Superviser les déclarations EIAS

Sélectionner les cas à analyser en RMM

Coordonner & Modérer les séances

2- Organisation de la démarche

Exemples de « Chartes RMM »

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Le CR doit être accessible aux professionnelsCourriel – Affichage – Classeur – Intranet - Etc.

Rappel régulier des décisions prises lors des précédentes RMM

… Archiver les documents ?

… Diffuser l’information ?

… Gérer le suivi immédiat ?

Dans le Dossier patient

L’EI et la prise en charge de l’EI.La RMM n’y est pas mentionnée !

Dans le Dossier patient

L’EI et la prise en charge de l’EI.La RMM n’y est pas mentionnée !

Dans le Dossier patient

L’EI et la prise en charge de l’EI.La RMM n’y est pas mentionnée !

… Gérer le suivi à long terme ?Tableau de bord de suivi des actionsEvaluation annuelle de l’avancée de la démarche

Dans les documents de travail du service

Déclaration de l’EIAS anonymiséeCR anonymisé

Dans les documents de travail du service

Déclaration de l’EIAS anonymiséeCR anonymisé

Dans les documents de travail du service

Déclaration de l’EIAS anonymiséeCR anonymisé

2- Organisation de la démarche. Comment…?

D’abord

Sélectionner des cas

Criticité =

Fréquence X Gravité

3- Préparation de la réunion

Potentiel d’amélioration

Qui le fait ?

Groupe pilotage

1

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• 27% des EIG évitables• Pas de différence selon les disciplines• 12 « Never Events »:

Erreur d'administration de gaz à usage médical

Erreur d'administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire

Erreur d'administration des anticancéreux notamment en pédiatrie

Erreur d'administration d'insuline

Erreur d'administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse

Erreur d'administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale

Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles les modes de sont à risque

Erreur de programmation des dispositifs d'administration (pompes à perfusion, seringues

éléctriques,...)

Erreur de rythme d'administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie)

Erreur lors de la prise en charge des patients atteints de fibrillation auriculaire et traités avec des

médicaments anticoagulants oraux

Erreur lors de l'administration du chlorure de potassium injectable

Erreur lors de l'administration ou de l'utilisation de petits conditionnements unidoses en matière

plastique notamment à la maternité ou en pédiatrie

Exemple: les erreurs de médicaments

Antibiotiques à titre préventif ou curatif (Défaut d’utilisation des) / Critère 8h

Défaillance dans la prise en charge d’un patient sous anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire (EPR inter-spécialités)

Approvisionnement en médicaments (Défaut d')

Dispensation en routine des médicaments/DMSUU (Défaut de) / Critère 20abis

Continuité du traitement médicamenteux (Défaut de) / Critère 20abis

Dispensation en urgence des médicaments/DMSUU (Défaut de) / Critère 20abis

Information du patient sur ses médicaments/DMSUU (Défaut d') / Critère 20abis

Prescription des Médicaments /Commande des DMSUU (Défaut de)/Critères 20abis - 20b

Préparation des médicaments (Défaut de) / Critère 20abis

Effet médicamenteux indésirable (fiche de Pharmacovigilance)

Surveillance d'un traitement médicamenteux ou d'un DMSUU (Défaut de)

Transport des médicaments/DMSUU (Défaut du)

Détention et stockage des Médicaments/DMSUU (Défaut relatif à)

Administration des médicaments (Défaut d') / Critère 20abis

DMSUU-Matériel implantable (Défaut de la pose, de la programmation de la pose ou du retrait)

Matériovigilance en pharmacie: DMSUU-Matériel implantable ou non (Défaut conception matériel/conditionnement)

15 items « Médicaments » dans la taxonomie évènementielle APHM

Exemple: les erreurs de médicaments

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3- Préparation de la réunion

Réaliser

l’analyse factuelle

Interviews séparées des acteurs

Eléments de traçabilité

1

Qui le fait ?

Groupe pilotage

Comment se fait une analyse factuelle?

Même en fonctionnement normal il y a toujours une partie turbulente « hors-cadre » dans le fonctionnement du système.

� Les règles ne suffisent pas.

� Aucune organisation ne résisterait à l’application absolue de ses propres règles.

� Besoin d’intelligence locale collective, d’auto-organisation.

Paries

Le défi de l’enquête

=

Comprendre le monde tel qu’il fonctionne,

et non tel qu’on le prescrit…

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L’analyse factuelle

Les documents•Dossier du patient•Autres : procédures concernées, tableaux d’effectifs, de garde, bons de transport, de labo, etc.

Les témoignages• Des professionnels concernés

(le + tôt possible)

• Du patient éventuellement

La mise à plat• Un support de réflexion clair et

pertinent

= le chronogramme

+

+

1

F 17ansIngestion Destop• GastrectomiePlastie iléale• EP postop (Previscan)• Sténose œsoph.

Œsoplastie iléocæcale programmée pour J0

J-6 J-5

Admission CS anesthésie

Relais ?

Stratégie/AC ?

J-3

Bilan biologique

Arrivée au bloc

08h30

08h40

IOT

Incision

Transfert USPI

IOT + VC

Reprise chir

Ischémie plastie

J2

Echec cathéterisme artériel

AB prophylaxie

Pas de KTVC

Cristalloides 5000 ml

Macromolécules 1500 ml

Pas de saignement

Réchauff monitorage

Tachycardie 135 bpmOligurie

32°4CTOF 0/4

Pas de déficit neurologique

TP 41% Ratio TCA 1,04 albumine 43 gStop

Previscan

Epanchement pleural D

Extubation TP 47%

J0

08h05

VPA non identifiée

06 heures 30

09h30 16h

37°2C

TOF 4/4 96%

22h 23h

Transfert Réa

J-1

Vit K 20 mg prescrite

Administration?

Pas de contrôle TP

Rachianesthésie

Induction

08h40

Confirmation téléphonique rétrospective de l’absence de Lovenox le matin

J5

ViGeRiS

Repérer

les écarts de soin

Écarts vis-à-vis des

normes

MauvaisesPratiques

Mauvaisrésultatspour lepatient

… mais ne pas les dévoiler ?

3- Préparation de la réunion1

Qui le fait ?

Groupe pilotage

Actionsinadaptées

Ensuite

Faire la revue

de la littérature

Elaborer des procédures

internes«evidence based »

Dépassionner l’analyse en dépersonnalisant

le cas

Qui le fait ?

Groupe pilotage

3- Préparation de la réunion1

ViGeRiS

3- Préparation de la réunion

Inviter

les participants

Veiller à la multi-professionnalité

(« Grades et sans-grades »)

Sélectionner les personnes ressources

selon le cas retenu

Non aux listes mondaines !Non aux listes « people »!

1

Qui le fait ?

Groupe pilotage

L’objectif = positiver l’erreurLa difficulté = faire face à l’erreur

4 - Déroulement d’une séance RMM2 & 3

ViGeRiS

Présentation par correspondant pour la lutte contre les EIaS, responsable RMM, ou membre du groupe

Anonyme

Neutre

Factuelle

Facilement lisible

Avec dates recalculées

T1= présentation du chronogrammeT1= présentation du chronogramme

10 min Maxi

4 - Déroulement d’une séance RMM2

T21- D’abord les professionnels présents identifient les écarts de soin

T2 = l’analyse systémiqueT2 = l’analyse systémique

10 min Maxi

4 - Déroulement d’une séance RMM2

ViGeRiS

Accompagner l’assemblée pour identifier « ses » écarts de soins +++

= causes immédiates de l’accident,même si l’imputabilité est faible ou nulle

F 17ansIngestion Destop• GastrectomiePlastie iléale• EP postop (Previscan)• Sténose œsoph.

Œsoplastie iléocæcale programmée pour J0

J-6 J-5

Admission CS anesthésie

Relais ?

Stratégie/AC ?

J-3

Bilan biologique

Arrivée au bloc

08h30

08h40

IOT

Incision

Transfert USPI

IOT + VC

Reprise chir

Ischémie plastie

J2

Echec cathéterisme artériel

AB prophylaxie

Pas de KTVC

Cristalloides 5000 ml

Macromolécules 1500 ml

Pas de saignement

Réchauff monitorage

Tachycardie 135 bpmOligurie

32°4CTOF 0/4

Pas de déficit neurologique

TP 41% Ratio TCA 1,04 albumine 43 gStop

Previscan

Epanchement pleural D

Extubation TP 47%

J0

08h05

VPA non identifiée

06 heures 30

09h30 16h

37°2C

TOF 4/4 96%

22h 23h

Transfert Réa

J-1

Vit K 20 mg prescrite

Administration?

Pas de contrôle TP

Rachianesthésie

Induction

08h40

Confirmation téléphonique rétrospective de l’absence de Lovenox le matin

J5

Pas de KTVC

Tachycardie 135 bpmOligurie

32°4CTOF 0/4

Pas de contrôle TP

ViGeRiS

• Par celui qui a préparé le dossier• Rôle de facilitateur :

Circulation de la paroleRelancesReformulationSynthèse

• Rôle de gestionnaire du temps écoulé• Rôle de secrétaire :

Renseigne la fiche de RMMPrésents / écarts / causes profondes / actions / traçabilité

Modération de la séance

• Liberté de paroleRespect de l’avis de chacun, sans considération professionnelle ni hiérarchique

• Respect du secret professionnelLe partage d’informations relatives à un patient entre professionnels est possible uniquement pour « assurer la continuité des soins ou déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible » (art. L1110-4 du CSP)

• Respect de la confidentialitéAnonymisation du patient et des professionnels concernés

Règles de séance

ViGeRiS

T21- D’abord les professionnels présents identifient les écarts de soin

T22- Ensuite les professionnels présents repèrent les facteurs latents

20 min Maxi

4 - Déroulement d’une séance RMM2

T2 = l’analyse systémiqueT2 = l’analyse systémique

Identifier les facteurs latents, c’est énoncer les causes profondes ou causes racines, de l’accident.

ViGeRiS

C’est quoi les facteurs latents ou causes racines?Comment les trouver ?

Facteurs latents liés aux patients

Facteurs latents liés aux acteurs

Facteurs latents liés à l’équipe

Facteurs latents liés aux taches

Facteurs liés à l’environnement

Facteurs liés à l’organisation

Facteurs latents liés à l’institution

Modèle ALARM de C. Vincent

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Ecartde soins

F. PatientF. ActeursF. Équipe

TachesProcédures

F. EnvironnementConditions Travail

F. OrganisationF. Institutionnel

Stratégie

Financement

Gestion RH

Contexte Social

Organisations

Moyens humains

Moyens materiels

Relations

Niveau intervenants

Charge travail Effectifs

Transmission

Lieu & Materiel

Protocoles

Examens complémentaires

Données

Santé

Communication

Personnalité

Milieu Social

Savoir

Savoir faire

Savoir être

Encadrement

Communication

Relations

« Le médecin doit disposer, au lieu de son exercice professionnel, d'une installation convenable, de locaux adéquats pour permettre le respect du secret professionnel et de moyens techniques suffisants en rapport avec la nature des actes qu'il pratique ou de la population qu'il prend en charge. … Il ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la qualité des soins et des actes médicaux ou la sécurité des personnes examinées. » (art. R.4127-71 du code de la santé publique).

� La méconnaissance par le Docteur XXX de la disponibilité d’un moyen diagnostique important pour son activité plus de deux ans après le début de son activité à mi temps dans cet établissement constitue un manquement à son obligation de moyens.

ViGeRiS

Énoncer consensuellement les mesures d’amélioration

Déléguer à un membre de l’équipe la mise en place et le suivi de chacune de ces actions

Etablir un calendrier de mise en œuvre

Formaliser les indicateurs de réalisation et d’efficacité

� Action concrète, résultat observable et mesurable

T3 = énoncé de l’améliorationT3 = énoncé de l’amélioration

4 - Déroulement d’une séance RMM3

Construire et/ou réparer les défenses en profondeur

30 min Maxi

ViGeRiS

• Liste de présence• Compte-rendu de séance:

–Terme générique de l’accident–Ecarts de soins retrouvés–Facteurs systémiques retrouvés–Mesures d’amélioration énoncées

• � Transmettre à ViGeRiS (mail / courrier)

A chaqueséance

1ere possibilité: un outil d’analyse avec Word (papier ou non)1ere possibilité: un outil d’analyse avec Word (papier ou non)

ViGeRiS

2eme possibilité: un outil d’analyse avec Excel2eme possibilité: un outil d’analyse avec Excel

Modèle d’analyse pour tout EI associé aux soins � RMM ou CREX

Modèle d’analyse pour tout EI associé aux soins � RMM ou CREX

Modèle d’analyse réservé aux infections à Staphylococcus Aureus Résistant à la Méticilline

Modèle d’analyse réservé aux infections à Staphylococcus Aureus Résistant à la Méticilline

3eme possibilité: un outil d’analyse avec BlueMedi3eme possibilité: un outil d’analyse avec BlueMedi

ViGeRiS

Difficultés avec solutions

Secrétariat

Suivi des mesures de maitrise

Intégration du temps d’analyse dans le temps de travail

Diffusion de l’information

5- Suivi de la démarche et de l’amélioration: l’après-séance

Obtenir la participation active du plus grand nombre

Assurer la pérennité de la démarche

Leviers d’action sur les problèmes d’organisation

Rassurer sur les problèmes juridiques

Intégration du temps d’analyse dans le temps de travail

Difficultés non résolues

5- Suivi de la démarche et de l’amélioration: l’après-séance

ViGeRiS

Et sur le plan juridique?

« Maintenue dans son cadre initial, la RMM n’accroît pas les responsabilités personnelles »

Les revues d’analyse des accidents médicaux: quelles incidences sur la responsabilité pénale des médecins et des soignants.

P. ChevalierMagistrat Chargé de mission auprès du Procureur général près la Cour de cassation

Revue de Droit Sanitaire et Social

1080-1087 / N°6 / 2008

Traçabilité- Le correspondant archive le CR - Le correspondant le met à la disposition de tous les

professionnels de l’équipe- Le correspondant transmet le CR à ViGeRiS

� banque de données institutionnelles : RMM et actions

Suivi- Le correspondant suit la mise en œuvre des actions- Il signale « Réalisée » dans son registre BlueMedi- Il relance les responsables des actions

5- Suivi de la démarche et de l’amélioration: l’après-séance

ViGeRiS

http://rmm.aphp.fr/1 fois par an(avant Mai)

� à transmettre à ViGeRiS (mail / courrier)

ACCIDENT

Facteurs Latents= Causes profondes= Causes racines

Écarts=

Causes immédiates

Mesures PREVENTIVES & Correctives

Causes racines

Causes immédiates

Chronogramme

ViGeRiS

Absence de démarche RMM

SERVICE FORMATEUR aux RMM

(RMM méthodologiquement conforme)

RMM organisée méthodologie incomplète

LE CREX

Comite de Retour d’Expérienceselon la méthode ORION

ViGeRiS

Les événements précurseurs

• Les écarts ou anomalies en cause dans la genèse d’un accident ont presque toujours (99%) été détectées lors d’incidents antérieurs.

1 ACCIDENT

GRAVE

10 Accidents

30 Incidents

600 Précurseurs

Pyramide de BIRD

Les événements précurseurs

Eléments observables

Eléments non observables

ViGeRiS

RMM & CREX: 1 approche systémique

2 méthodes complémentaires

RMM & CREX:• Démarche formalisée• Chronogramme• Analyse collective• Actions d’amélioration• REX

CREX :• Instance décisionnelle• Evénements précurseurs• Parti-pris de « petits pas »

par unité de soins1 EI / mois1 action / mois(10 actions / an)

CREx : approche systémique

Environnement

Organisation

Processus

Facteurs humains

Tech

niqu

e

ViGeRiS

Examen

Clinique, para-clinique…

Thérapeutique

Actes techniques

Chaîne de soins

État inattendu

État attendu

RMMréactif

CREXpro-actif

Analyse événements écarts / référentiel

événement : accident, incident ou précurseur

PrescriptionÉtat initial

Interrogatoire

Diagnostic

D’après Frank DEBOUCK ORION ©

Lire « les écueils à éviter »

- Choix de l’EI- Enquête- Analyse

systémique- Mesures

d’amélioration