Revue de Morbidité Mortalité (RMM)

en Radiothérapie

N SALEMInstitut Paoli-Calmettes

Marseille

Revue de Mortalité-Morbidité

Les RMM sont une méthode proposée par la HAS dans le cadre de la gestion des risques dans les établissement de santé

Leur principe repose sur l’évaluation de la qualité des soins

Il s’agit d’une analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par un décès, un évènement morbide lors de la prise en charge du patient.

Revue de Mortalité-Morbidité

En France peu de données sont disponibles sur l’utilisation des RMM, les équipes qui publient leur expérience sont rares (CHU de Nice, l’Assistance publique des Hôpitaux de Paris)

La littérature suggère qu’en France, la diffusion de la RMM est faible et que peu d’établissements ont une politique active pour diffuser cette méthode.

Revue de Mortalité-Morbidité

La RMM est avant tout une méthode formelle pour améliorer la sécurité des traitements.

Cette méthode observe certains accidents morbides et/ou les décès dans une unité de soins, afin de :

• porter un regard critique sur la façon dont le patient a été pris en charge,

• s'interroger sur le caractère évitable de l'événement,

• rechercher collectivement les causes de défaillance.

Revue de Mortalité-Morbidité

Elle débouche sur la mise en œuvre d'actions d'amélioration :

• désignation d'un responsable, • définition d'objectifs (écritures/modifications des

procédures, mise en place de formation…) • détermination d'indicateurs de suivi, • établissement de référentiels de pratique…

Revue de Mortalité-Morbidité

• Arrêté du 22 janvier 2009 portant homologation de la décision no 2008-DC-0103 de l’Autorité de Sûreté Nucléaire du 1er juillet 2008 fixant les obligations d’assurance de la qualité en radiothérapie définies à l’article R. 1333-59 du code de la santé publique JO 25 mars 2009

• Critères d’agrément pour la pratique de la radiothérapie9-Une auto-évaluation des pratiques en radiothérapie est réalisée dans le cadre du suivi de la qualité de la pratique prévu à l’article R. 6123-95 du code de la santé publique.

• Nécessaire dans le cadre d’une certification V2007 V2010• Entretenir de bons rapports avec nos autorités...• Montrer que nous nous intéressons de très près aux patients

Manuel HAS V2010 Critère 26.b Organisation des autres secteurs d’activité à risque majeur

Une démarche qualité documentée et actualisée doit être mise en place dans les secteurs d’activité à risque afin d’assurer la sécurité des soins…

Cette démarche inclut l’analyse des risques liés à l’activité afin d’établir les actions préventives, à la déclaration des événements indésirables, l’élaboration de procédures en lien avec la prise en charge du patient, les outils de suivi et d’évaluation.

Pour la radiothérapie, l’établissement se conformera aux critères qualité définis par l’INCa et à la décision de l’ASN.

L’objectif de ce critère est double :

1 Évaluer le déploiement effectif des démarches d’EPP dans tous les secteurs d’activité clinique et médicotechnique.

2 Évaluer la mise en œuvre de modalités spécifiques dans certains secteurs d’activité clinique ou médicotechnique; Il est demandé obligatoirement une analyse de la mortalité-morbidité … en cancérologie selon une méthode validée par la HAS.

Manuel HAS V2010 Critère 28.a Mise en œuvre des démarches d’évaluation des pratiques professionnelles

• Porter un regard critique sur la façon dont le patient a été pris en charge,

• S’interroger sur l’imputabilité de l’évènement (morbide ou létal) à la radiothérapie

• Identifier collectivement les causes de la défaillance survenue lors de la prise en charge

RMM: Objectifs de la présentation des RMM: Objectifs de la présentation des dossiersdossiers

• Dimension gestion de la qualité et des risques Transparence, Confiance, Confidentialité

• Comprendre et non rechercher un "coupable"• Proposer des actions correctives

les protocoles,la formation,les structures,l’organisation du processus radiothérapie

RMM: Objectifs de la présentation des RMM: Objectifs de la présentation des dossiersdossiers

Une structuration est requise et doit être définie dans un document écrit précisant :

• Politique de la CME• Le responsable de la RMM• Les participants aux réunions • La périodicité des réunions et leur durée • Le mode et les critères de sélection des cas• Les règles de traçabilité et d’archivage des débats et

des conclusions.

RMM: Méthode d’organisationRMM: Méthode d’organisation

RMM: Le(s) Responsable(s)RMM: Le(s) Responsable(s)

• Responsable d’unité coordonne• Coresponsable

– Chargé de la collecte des cas– Aide méthodologique

• Un animateur par réunion– Bon déroulement– Éviter tout jugement individuel– On juge de la qualité des pratiques pas les

pratiquants !

RMM: Analyser quoi?RMM: Analyser quoi?

• Les décès inattendus survenant pendant la radiothérapie inexpliqués par une évolution de la maladie

• Tous les effets secondaires graves survenant pendant et après radiothérapie

• Les effets secondaires graves inattendus• Les évènements qui auraient pu causer un dommage

au patient (mortalité-morbidité «potentielle» ou near miss).

…

RMM: Sélection et présentation des dossiersRMM: Sélection et présentation des dossiers Déclaration spontanée des cas de MM ? Saisie exhaustive des cas de MM ? Sélection des cas de MM (responsable) ?

Centralisation des dossiers (coresponsable)Sélection DU DOSSIER à analyserAnonymiser les soignants et le patient (dossier de RMM)Rapporteur: un membre de l’équipeDossier argumenté (référentiel)Discussion en groupeSynthèse/Conclusion/Propositions d’amélioration

• L’ensemble des médecins de l’unité …• Participation d’autres membres de l’équipe

– Au cas par cas: physiciens, manipulateurs…• Ouverture à des professionnels externes à l’unité

– Attention, confiance confidentialité et connaissance de la problématique

RMM: Les ParticipantsRMM: Les Participants

RMM: périodicité/durée des réunionsRMM: périodicité/durée des réunions

• 4/5 réunions annuelles de RMM• Durée: environ 2 heures• Au moins une présentation de cas par médecin

• 1 réunion de synthèse des actions décidées durant l’année et des résultats de leurs mises en place

RMM IPC ParticipantsRMM IPC Participants

• Tous les médecins radiothérapeutes et les internes +/- un physicien et le cadre

• Le responsable de la RMM• Un rapporteur d’analyse qui sera le même que celui

qui rapporte le cas

RMM IPC Sélection des casRMM IPC Sélection des cas

• Les décès inattendus survenant pendant la radiothérapie inexpliqués par une évolution de la maladie

• E2 inattendus aigus ou tardifs repérés lors des CS de suivi des patients pendant et après leur radiothérapie

RMM IPC Traçabilité et archivageRMM IPC Traçabilité et archivage

• Fiche de recueil avec un numéro, anonyme; cette fiche est la même que celle utilisée dans le département de radiothérapie pour la déclaration des évènements précurseurs et des dysfonctionnements

• Recueil des noms des présents à la RMM

RMM Traçabilité et archivageRMM Traçabilité et archivage

• Role de l'analyste– Analyse du (des) dossier et résumé– Argumentation (référentiel)– Analyse des causes de l'évènement et sa relation

avec la radiothérapie– Discussion– Conclusions– Améliorations proposées si justifiées

RMM Traçabilité et archivageRMM Traçabilité et archivage

• L’analyse elle-même ainsi que le nom de l'analyste, l'identité du patient et des soignants n’apparaitront pas dans le compte rendu qui sera archivé; Seront notées la nature de l’évènement, ses causes et les améliorations proposées.

• Lorsque l’analyse conclue à un dysfonctionnement ou à une erreur, la direction en est informée; l'évènement à partir de là est géré par un « comité de crise » avec une prise en charge spécifique du patient et mise en place d'une communication autour de l'évènement.

RMM Communication et évaluationsRMM Communication et évaluations

• Diffusion du calendrier des réunions• Bilan annuel• Diffusion des actions • Analyse de l'impact sur nos pratiques

RMM Contraintes et risquesRMM Contraintes et risques

• Il faut travailler encore plus• Jugement individuel : On juge de la qualité des

pratiques et non les pratiquants• Ce n'est pas une démarche punitive• Mauvaise conclusion• S’arrêter à la première cause de l’évènement

Journal de Chirurgie vol 145, N° 4  - juillet-août 2008 pp. 350-354 Revue de mortalité et de morbidité (RMM) : apports et freins M. Gignon [1], M.-L. Pibarot [2], M. Sfez [3], F. Papo [4], F.-X. Chaine [1], G. Dubois [1], A. Braillon [5]

• Enquête sur les procédures d’analyse de la sécurité des soins

• Questionnaire d’une page comportant 8 questions fermées élaboré à partir d’un questionnaire testé dans deux établissements de l’AP-HP

• Il a été adressé, en mai 2006, aux médecins de 150 établissements

• Au total, 83 questionnaires ont été retournés, émanant de 29 établissements différents (1 à 14 par établissements).

RMM ConclusionRMM Conclusion

Pour le succès• Etre convaincu du bien fondé de la démarche, notion

d’apprentissage • Accompagnement méthodologique• La RMM doit être adaptée à la taille et au

fonctionnement du département• Implication de “tous les médecins”• Eviter l’auto-flagellation…• Démarche confidentielle non punitive, sans

recherche de culpabilité• Valorisation et diffusion des actions correctives

RMM Guide d’analyseRMM Guide d’analyse

Qu’est-il arrivé ?• 1. Quel est l’événement ? Quel est le dommage ou la

conséquence ?• 2. Quelle est la chaîne des événements qui a mené à

l’événement indésirable ?• Pourquoi cela est-il arrivé (recherche de causes immédiates) ?• 3. La survenue est-elle liée à un produit de santé ou à une

procédure de soins (intervention, acte de soins) ?• 4. Y a-t-il eu une erreur humaine à l’origine de l’événement

indésirable, et notamment : les personnes ontelles fait ce qu’elles étaient supposées faire ? Connaissaient-elles ce qu’elles avaient à faire ? Une meilleure supervision aurait-elle été nécessaire ?

RMM Guide d’analyseRMM Guide d’analyse

Pourquoi cela est-il arrivé (recherche de causes profondes) ?• 5. L’organisation et la réalisation des tâches et des activités, et les

responsabilités, étaient-elles clairement et explicitement définies ?• 6. La communication entre professionnels ou entre services, et entre les

professionnels et le patient ou son entourage, a-t-elle été suffisante ?• 7. La composition des équipes de soins était-elle adéquate au moment des

soins liés à la survenue de l’événement, en nombre et en compétence ?• 8. Les locaux, les équipements, les fournitures et les produits de santé

étaient-ils appropriés à la réalisation des soins liés à la survenue de l’événement indésirable ?

• 9. Y a-t-il eu un défaut de culture qualité ou sécurité, un défaut dans la politique de l’établissement ou dans la gestion des ressources humaines ?

RMM Guide d’analyseRMM Guide d’analyse

Défenses prévues et prévention :• 10. Est-il nécessaire de revoir le système en question ? Des

leçons ont-elle été tirées pour éviter que l’événement ne se répète ?

GUIDE ASN N5 GUIDE ASN N5 Management de la sécurité et de la qualité des soins en radiothérapieManagement de la sécurité et de la qualité des soins en radiothérapie25 mars 200925 mars 2009

Référence 5 Évaluations, analyse et amélioration

5.2 Gestion des dysfonctionnements, des situations nondésirables ou des résultats non conformes obtenus dans lecadre de la prise en charge d’un patient, allant de la premièreconsultation avec un oncologue radiothérapeute à la fin deson traitement2009 2010 2011 Sept. 2011

5.3 Analyse des données 2010 2011 Mars 2012

5.4 Amélioration, Action corrective, Action préventive 2011 Mars 2012

Rechercher les actions à mettre en œuvre afin d’éviter que l’événement indésirable ne se reproduise:

Planifier : – définition de la démarche à mettre en œuvre– identification des professionnels et des structures impliquées– programmation des étapes successives

Faire : démarche au cours de laquelle les cas sont identifiés

Analyser : cas analysés en s’attachant à rechercher si l’événement était évitable ou non et à identifier les causes éventuelles

Améliorer (étape essentielle): les professionnels s’efforcent d’améliorer leur organisation du travail et leur pratique de manière à réduire les écarts observés à l’étape précédente

Planifier

Analyser

PLANIFIER

AMELIORER FAIRE

ANALYSER

Démarche d’EPP et RMMDémarche d’EPP et RMM