Mise en place d’une Mise en place d’une RMM RMM régionale néonatale: régionale néonatale:

quelques pistes de réflexion…quelques pistes de réflexion…

GEN NPC 16/01/2014GEN NPC 16/01/2014

RMM: RMM: HistoriqueHistorique

1917:chirurgiens américains1917:chirurgiens américains1935: anesthésistes américains 1935: anesthésistes américains 1957: obstétriciens anglais 1957: obstétriciens anglais 1983: obligatoire par l’accreditation concil 1983: obligatoire par l’accreditation concil

for graduate medical educationfor graduate medical education1995: En France1995: En France

ObjectifObjectif RMM RMM

En partant de la survenue d’un En partant de la survenue d’un EIEI, porter , porter un un regard critiqueregard critique sur la façon dont le sur la façon dont le patient a été pris en charge patient a été pris en charge

S’interroger sur le S’interroger sur le caractère évitablecaractère évitable de de l’évènement l’évènement

Rechercher Rechercher collectivementcollectivement les les causescauses de de la défaillancela défaillance

Analyse systémiqueAnalyse systémique

PolitiqueOrganisation

Conditions de travailProtocoles

ÉquipeIndividu

Patient

BMJ 2000;320:768–70

RRevue de evue de MMortalité ortalité MMorbiditéorbidité L’amélioration des soins par une gestion L’amélioration des soins par une gestion

positive des Evènements Indésirablespositive des Evènements Indésirables

La revue de mortalité morbidité permet de répondre à la référence 45 du manuel de la 2e procédure de certification (accréditation). La procédure est définie par la HAS ..\outils RMM\RMN en bref .ppt

Un moment d’analyse collective des cas dont la prise en charge a entrainé un effet indésirable. Pour comprendre et pas rechercher un coupable Pour apprendre Pour agir

C’est aussi: Outil pédagogique Opportunité pour discuter des protocoles…. Outil de communication de l’équipe

Les questions poséesLes questions posées Qu' est – il arrivé?Qu' est – il arrivé? Quel est l’événement ?quel est le dommage ou la Quel est l’événement ?quel est le dommage ou la

conséquenceconséquence Quelle est la chaine des évènements qui a mené liée à Quelle est la chaine des évènements qui a mené liée à

un produit un produit Pourquoi cela est il arrivé?Pourquoi cela est il arrivé? (recherche des causes recherche des causes

immédiates)immédiates) La survenue est elle liée à un produit de santé ou à une La survenue est elle liée à un produit de santé ou à une

procédure de soins procédure de soins Y- a-t-il eu une erreur humaine à l’origine de Y- a-t-il eu une erreur humaine à l’origine de

l’événement indésirable, et notamment : les personnes l’événement indésirable, et notamment : les personnes ont-elles fait ce qu’elles étaient supposées faire? ont-elles fait ce qu’elles étaient supposées faire? Connaissent –elles ce qu’elles avaient à faire? Une Connaissent –elles ce qu’elles avaient à faire? Une meilleure supervision aurait elle été nécessaire?meilleure supervision aurait elle été nécessaire?

Les questions poséesLes questions posées

Recherche des causes profondesRecherche des causes profondes L’organisation des soins et les responsabilités étaient elles L’organisation des soins et les responsabilités étaient elles

explicitement définies,explicitement définies, La communication entre professionnels et service et entre La communication entre professionnels et service et entre

prof et patients ou famille a-t-elle été suffisanteprof et patients ou famille a-t-elle été suffisante La composition des équipes de soins était elle adéquate au La composition des équipes de soins était elle adéquate au

moment de l’événement (nombre et compétence)moment de l’événement (nombre et compétence) Les locaux, les équipements, les fournitures et les produits Les locaux, les équipements, les fournitures et les produits

de santé étaient ils appropriés à la réalisation des soins lors de santé étaient ils appropriés à la réalisation des soins lors de la survenue de l’événement indésirable?de la survenue de l’événement indésirable?

Y a t il eu un défaut de culture qualité ou sécurité , un Y a t il eu un défaut de culture qualité ou sécurité , un défaut dans la politique de l’établissement ou dans la défaut dans la politique de l’établissement ou dans la gestion des ressources humaines?gestion des ressources humaines?

Des solutions proposéesDes solutions proposées

Prévention+++:Prévention+++:Est il nécessaire de revoir le système en Est il nécessaire de revoir le système en

question? question? Des leçon ont-elles tirées pour éviter que Des leçon ont-elles tirées pour éviter que

l’événement ne se répète?l’événement ne se répète?

Une RMM Une RMM régionale régionale ??Le principe mêmeLe principe même

Est-ce utile? Cela correspond-il à un Est-ce utile? Cela correspond-il à un besoin?besoin?

Sur des sujets généraux, « régionaux »?Sur des sujets généraux, « régionaux »?Néonatale? Périnatale?Néonatale? Périnatale?

Une RMM Une RMM régionale néonatale régionale néonatale ??Les modalités à définirLes modalités à définir

Dans le cadre du GEN Dans le cadre du GEN Avec une méthodologie respectant la Avec une méthodologie respectant la

démarche HAS?démarche HAS?Un groupe de rapporteurs (fixe? évolutif?)Un groupe de rapporteurs (fixe? évolutif?)Par thème? Par dossiers?Par thème? Par dossiers?Une périodicité?Une périodicité?

Une RMM Une RMM régionale néonatale régionale néonatale ??Mais toujours+++:Mais toujours+++:

AnonymatAnonymatExclusion de toute implication individuelleExclusion de toute implication individuelleEsprit constructif et confraternelEsprit constructif et confraternelUtilisation comme outil d’évaluation et Utilisation comme outil d’évaluation et

d’amélioration des pratiques d’amélioration des pratiques professionnellesprofessionnelles

Des exemples venus d’ici:Des exemples venus d’ici: RMMMRRMMMR

Dans le cadre de la Dans le cadre de la CRNPECRNPE ( (CCommission ommission RRégionale égionale de la de la NNaissance et de la aissance et de la PPetite etite EEnfance) à l’ARSnfance) à l’ARS

Depuis Depuis Revue de mortalité maternelleRevue de mortalité maternelle

Des exemples venus d’ailleurs:Des exemples venus d’ailleurs: RéseauRéseau Pays de LoirePays de Loire

Depuis 2005 environDepuis 2005 environ EIG EIG réseau réseau RMM obstétricale +++ et néonataleRMM obstétricale +++ et néonatale Comité de « volontaires » changeant tous les ansComité de « volontaires » changeant tous les ans 2O, 2P, 1SF, et 1A: 2O, 2P, 1SF, et 1A: choisissent, analysent et exposentchoisissent, analysent et exposent Organisation:Organisation:

Appel à dossiers (7-8) sur base de volontariatAppel à dossiers (7-8) sur base de volontariat Anonymat +++Anonymat +++ En mai pour RMM en octobreEn mai pour RMM en octobre Choix dossier: Choix dossier: pb organisation, entente ou recommandationspb organisation, entente ou recommandations Méthode ALARMMéthode ALARM Suivi Suivi

Des exemples venus d’ailleurs:Des exemples venus d’ailleurs: RéseauRéseau Aurore (Rhône-Alpes)Aurore (Rhône-Alpes)

Depuis 2005 environDepuis 2005 environ Mortalité périnatale Mortalité périnatale fiche au réseau fiche au réseau RMM obstétricale +++ et néonataleRMM obstétricale +++ et néonatale Comité multidisciplinaire: 2O (Comité multidisciplinaire: 2O (dont 1PU)dont 1PU), 1P , 1P (PU),(PU), 2SF, et 2SF, et

volontaires: volontaires: choisissent, analysent et exposent choisissent, analysent et exposent (si refus de l’équipe (si refus de l’équipe concernée de le faire après proposition)concernée de le faire après proposition)

Organisation Organisation (selon HAS):(selon HAS): Anonymat +++Anonymat +++ Classement des prises en chargeClassement des prises en charge Transmission des conclusions au responsable réseau et chefs de Transmission des conclusions au responsable réseau et chefs de

service service

Des exemples venus d’ailleursDes exemples venus d’ailleurs

Pays de LoirePays de LoireRéseau AURORE (Lyon)Réseau AURORE (Lyon)CHU St-EtienneCHU St-Etienne

Organisation de la RMMOrganisation de la RMM

Groupe de responsablesGroupe de responsables Une RMM par trimestre , Une RMM par trimestre , Les PH, les cadres, les internesLes PH, les cadres, les internes Sélection ouverteSélection ouverte Préparation perfectiblePréparation perfectible Une présence nombreuseUne présence nombreuse Une anonymisationUne anonymisation Une feuille d’émargementUne feuille d’émargement Un classeurUn classeur

Comment identifier les risques a Comment identifier les risques a posteriori ?posteriori ?

Le signalement des évènements Le signalement des évènements indésirablesindésirables

Les Revues Mortalité-MorbiditéLes Revues Mortalité-MorbiditéAutres sources (CRUQPEC, CLIN, Autres sources (CRUQPEC, CLIN,

Vigilances, etc)Vigilances, etc)

Démarche RMMDémarche RMM

Qu’est il arrivé ?Qu’est il arrivé ?Pourquoi cela est il arrivé? (Pourquoi cela est il arrivé? (causes causes

immédiatesimmédiates ) produit de santé, erreur ) produit de santé, erreur humainehumaine

Pourquoi cela est il arrive? (Pourquoi cela est il arrive? (causes causes profondesprofondes) organisation, locaux, charge de ) organisation, locaux, charge de travail travail

Qu’est-il arrivé ?Qu’est-il arrivé ?

Quel est l’événement ?Quel est l’événement ?

Quel est le dommage ou la conséquence ?Quel est le dommage ou la conséquence ?

Quelle est la chaîne des événements ?Quelle est la chaîne des événements ?

Pourquoi cela est-il arrivé ?Pourquoi cela est-il arrivé ?

La survenue est-elle liéeLa survenue est-elle liée::

À un médicament ?À un médicament ?

À un équipement ?À un équipement ?

À une procédure de soins ?À une procédure de soins ?

Pourquoi cela est-il arrivé ?Pourquoi cela est-il arrivé ?

Y a-t-il eu défaut de prudence ou de Y a-t-il eu défaut de prudence ou de prise en compte des impératifs de qualité prise en compte des impératifs de qualité ou de sécurité ? ou de sécurité ?

Y a-t-il eu un défaut dans la politique de Y a-t-il eu un défaut dans la politique de l’établissement ou dans la gestion des l’établissement ou dans la gestion des effectifs ?effectifs ?

Pourquoi cela est-il arrivé ?Pourquoi cela est-il arrivé ? la réalisation des soins pendant la réalisation des soins pendant

l’événement était-elle appropriéel’événement était-elle appropriée: :

Aux locaux ?Aux locaux ?

Aux équipements ?Aux équipements ?

Aux fournitures ?Aux fournitures ?

Aux médicaments ou autres produits utilisés ?Aux médicaments ou autres produits utilisés ?

Pourquoi cela est-il arrivé ?Pourquoi cela est-il arrivé ? Organisation des activités et responsabilités Organisation des activités et responsabilités

explicitement définies ?explicitement définies ?

Communication entre professionnels ou entre Communication entre professionnels ou entre services suffisante ?services suffisante ?

Communication entre professionnels et patient ou Communication entre professionnels et patient ou entourage suffisante ?entourage suffisante ?

Composition des équipes de soins en nombre et Composition des équipes de soins en nombre et en compétence adéquate pendant l’événement ?en compétence adéquate pendant l’événement ?

Pourquoi cela est-il arrivé ?Pourquoi cela est-il arrivé ?

Y a-t-il eu une erreur humaine ?Y a-t-il eu une erreur humaine ?

Les personnes ont-elles fait ce qu’elles étaient supposées Les personnes ont-elles fait ce qu’elles étaient supposées faire ?faire ?

Connaissaient-elles ce qu’elles avaient à faire ?Connaissaient-elles ce qu’elles avaient à faire ?

Une meilleure supervision aurait-elle été nécessaire ?Une meilleure supervision aurait-elle été nécessaire ?

Pratiques habituelles ou prise en charge exceptionnelle ?Pratiques habituelles ou prise en charge exceptionnelle ?

Défenses prévues et préventionDéfenses prévues et prévention

Est-il nécessaire de revoir l’organisation Est-il nécessaire de revoir l’organisation du service ?du service ?

Des leçons ont-elles été tirées pour éviter Des leçons ont-elles été tirées pour éviter que l’événement ne se répète ?que l’événement ne se répète ?

Exemple RM&M : Critères (3)Exemple RM&M : Critères (3)

Le nombre de réunionsLe nombre de réunions Le nombre de dossiers examinésLe nombre de dossiers examinés Le nombre d’événements ayant donné lieu à Le nombre d’événements ayant donné lieu à des actions d’amélioration.des actions d’amélioration.

La liste des thèmes et des actions La liste des thèmes et des actions d’amélioration d’amélioration

La description du suivi des actions La description du suivi des actions d’amélioration.d’amélioration.

Le bilan d’activité annuel de la RM&M comprend les Le bilan d’activité annuel de la RM&M comprend les informations suivantesinformations suivantes

Exemple RM&M : Critères (2)Exemple RM&M : Critères (2)

Les objectifs de la RM&MLes objectifs de la RM&M

La périodicité des réunionsLa périodicité des réunions

Les critères et modalités de sélection des casLes critères et modalités de sélection des cas

Les catégories de professionnels invités à la réunionLes catégories de professionnels invités à la réunion

Les modalités de traçabilité de l’activité (comptes-rendus Les modalités de traçabilité de l’activité (comptes-rendus de réunion comportant la liste des participants)de réunion comportant la liste des participants)

Le règlement intérieur de la RM&M comprend les informations suivantesLe règlement intérieur de la RM&M comprend les informations suivantes

Exemple RM&M : Critères (1)Exemple RM&M : Critères (1)

OO NN

La RM&M est installée depuis plus de un La RM&M est installée depuis plus de un an.an.

La RM&M est définie par un document La RM&M est définie par un document (règlement intérieur ou charte ou (règlement intérieur ou charte ou procédure)procédure)

La RM&M fait l’objet d’un bilan annuel La RM&M fait l’objet d’un bilan annuel d’activitéd’activité

Identification des risques à prioriIdentification des risques à priori

Prévenir le risque avant qu’il n’arrive Prévenir le risque avant qu’il n’arrive

identification des risques : identification des risques : bloc opératoire,,check list de la HAS au bloc janvier bloc opératoire,,check list de la HAS au bloc janvier

2010,cellule risque au bloc 2010,cellule risque au bloc urgence,urgence, réanimation,soins continus,soins intensifsréanimation,soins continus,soins intensifs

Accréditation des praticiens Accréditation des praticiens (référentiels risque validé parles organismes (référentiels risque validé parles organismes

agrées :Cfar,srlf,vascurisq,orthorisq,gynerisq)agrées :Cfar,srlf,vascurisq,orthorisq,gynerisq)

L’accréditation des praticiens.L’accréditation des praticiens.

Accréditation médecins spécialités à risque (HAS)Accréditation médecins spécialités à risque (HAS)Dispositif volontaireDispositif volontaireDéclaration des événements porteurs de risques Déclaration des événements porteurs de risques

médicaux (presque accident) avec mise en œuvre de médicaux (presque accident) avec mise en œuvre de recommandations (référentiels établi par les sociétés recommandations (référentiels établi par les sociétés savantes) visant à les prévenirsavantes) visant à les prévenir

L’accréditation selon cette procédureL’accréditation selon cette procédure satisfait l’obligation d’EPPsatisfait l’obligation d’EPP Satisfait la mise en place du programme de gestion des Satisfait la mise en place du programme de gestion des

risques liés aux soinsrisques liés aux soins

Scénarios EPR et EIGScénarios EPR et EIG

Vitesse + obstacle sur la route : freinage Vitesse + obstacle sur la route : freinage d’urgence pas d’accident EPR (incident)d’urgence pas d’accident EPR (incident)

Vitesse + obstacle sur la route freinage Vitesse + obstacle sur la route freinage d’urgence accident matériel sans blessure d’urgence accident matériel sans blessure EPR (presque accident)EPR (presque accident)

Vitesse +obstacle sur la route freinage Vitesse +obstacle sur la route freinage d’urgence accident matériel et accident d’urgence accident matériel et accident corporel EIG (accident avec csq grave)corporel EIG (accident avec csq grave)

Evènement porteur de risque(EPR) et Evènement porteur de risque(EPR) et Evènement indésirable grave (EIG)Evènement indésirable grave (EIG)

EPR: Erreur transfusionnelle arrêtée au EPR: Erreur transfusionnelle arrêtée au moment du contrôle ultime au lit du moment du contrôle ultime au lit du malademalade

EIG : Erreur transfusionnelle ayant EIG : Erreur transfusionnelle ayant occasionné une anurie et une dialyse occasionné une anurie et une dialyse au long coursau long cours

Evènement porteur de risque(EPR) et Evènement porteur de risque(EPR) et Evènement indésirable grave (EIG)Evènement indésirable grave (EIG)

EPR : Erreur de site opératoire EPR : Erreur de site opératoire détectée avant l’incisiondétectée avant l’incision

EIG : Ablation du seul rein valide d’un EIG : Ablation du seul rein valide d’un patientpatient

Evènement porteur de risque(EPR) et Evènement porteur de risque(EPR) et Evènement indésirable grave (EIG)Evènement indésirable grave (EIG)

EPR: Mauvaise position opératoire du EPR: Mauvaise position opératoire du malade corrigée par l’équipe sans malade corrigée par l’équipe sans séquelleséquelle

EIG: Plexus brachial dû à une EIG: Plexus brachial dû à une mauvaise position opératoiremauvaise position opératoire

Scenario d’accidentScenario d’accident

Patiente troubles de coagulationPatiente troubles de coagulation Sage femme seule surcharge de travail Sage femme seule surcharge de travail Defaut de surveillance Defaut de surveillance Pas de délivrance dirigée Pas de délivrance dirigée HPPHPP hystérectomie d’hémostasehystérectomie d’hémostase

Il n’existe pas d’accident à cause Il n’existe pas d’accident à cause unique unique

Evénement porteur de risque Evénement porteur de risque

Aviation : risque de glissement Aviation : risque de glissement

Prise de liberté par rapport aux Prise de liberté par rapport aux procédures procédures Déséquilibre du système Déséquilibre du système État dégradé État dégradé Inverse de la performanceInverse de la performance

Bénéfices pour les médecins : au plan Bénéfices pour les médecins : au plan individuelindividuel

SATISFACTION A L’OBLIGATION D’EPP ET A SATISFACTION A L’OBLIGATION D’EPP ET A L’OBLIGATION DE FMCL’OBLIGATION DE FMC

PUBLICATION DE LA PROCEDURE D’ACCREDITATIONPUBLICATION DE LA PROCEDURE D’ACCREDITATION

PARTICIPATION FINANCIERE DE LA CNAMTS A LA PARTICIPATION FINANCIERE DE LA CNAMTS A LA SOUSCRIPTION DE L’ASSURANCE EN RCP DE SOUSCRIPTION DE L’ASSURANCE EN RCP DE L’ACTIVITE LIBERALEL’ACTIVITE LIBERALE

MAITRISE A TERME DE L’EVOLUTION DES PRIMES MAITRISE A TERME DE L’EVOLUTION DES PRIMES D’ASSURANCE PAR LA REDUCTION DES RISQUESD’ASSURANCE PAR LA REDUCTION DES RISQUES

DESAMORCAGE EN AMONT DE PROBLEMES MEDICO DESAMORCAGE EN AMONT DE PROBLEMES MEDICO LEGAUXLEGAUX

Bénéfices pour tous les Bénéfices pour tous les patientspatients

Les véritables enjeux de l’accréditation : une Les véritables enjeux de l’accréditation : une réduction du nombre ou de la sévérité des réduction du nombre ou de la sévérité des événements indésirables par le recueil et l’analyse événements indésirables par le recueil et l’analyse des EPRdes EPRqui échappent aujourd’hui à toute déclaration et à qui échappent aujourd’hui à toute déclaration et à toute analysetoute analyse

L’étude ENEIS (Étude Nationale sur les Événements Indésirables graves liés L’étude ENEIS (Étude Nationale sur les Événements Indésirables graves liés aux Soins)aux Soins)

a montré que le nombre d’EIG survenus pendant une hospitalisationa montré que le nombre d’EIG survenus pendant une hospitalisationse situe dans une fourchette de 350 000 à 460 000 par an,se situe dans une fourchette de 350 000 à 460 000 par an,dont entre dont entre 120 000 à 190 000 peuvent être considérés comme évitables120 000 à 190 000 peuvent être considérés comme évitables