CONTROVERSE:

PRISE EN CHARGE PRECOCE DE L’INSUFFISANCE RENALE

AIGUE?

OUI

A.REYNAUDDES cardiologie

1ère année DESC réanimation médicaleSAINT ETIENNE

Définition

Prise en charge thérapeutique précoce= par rapport au délais de recours à

l’épuration extra-rénale(EER)

INDICATIONS D’EER EN REA (SFAR)CAUSES RENALES CAUSES EXTRARENALES Créatinine: > 265mmol/l

Urée: > 28 mmol/l neuropathie, myopathie, encéphalopathie, péricardite

Surcharge liquidienne: œdème pulmonaire réfractaire oligurie < 200ml/12h, anurie <50ml/6h

Électrolytes: K+>6,5mmol/l, Na+,

Acide-bas: acidose métabolique

décompensée pH<7,0 intoxication avec toxines

filtrables

NutritionHyperthermie >40°C

INDICATIONS SI ASSOCIATIONS D’AU MOINS 2 CRITERES

Problématique Difficile de définir un taux seuil de

créatininémie pour débuter EERLe taux de créatinine dépend de 3 facteurs: la

production, le volume de distribution et l’élimination rénale

Les changement quotidien de la concentration plasmatique de créatinine reflète mal le taux de filtration glomérulaire actuel

Moran M. Cause of acute renal failure studied by a model of creatinine kinetics. Kidney Int. 1985.

POUQUOI PENSER QU’UNE EER PRECOCE EST BENEFIQUE?Prise en charge optimale de l’EER dans l’IRA

est mal définie et source de polémique.Depuis 50 ans, il est prouvé que l’EER fait

partie du traitement de l’IRA.Mais les modalités de prise en charge reste

controversés: mode, moment d’initiation, dose…

Dans le passé, les patients présentant une IRA sévère décédaient « avec » leur IRA mais non « de »cette IRA, puisqu’on traitait ses complications: HK+, acidose.. Ou on les empêchaient: encéphalopathie, péricardite…

POUQUOI PENSER QU’UNE EER PRECOCE EST BENEFIQUE?IRA est une pathologie fréquente en

réanimation, la 1ère cause étant le choc septique (dysfonction multiples d’organes)

Objectif:traiter le plus tôt, permet un meilleur

contrôle de l’urémie , pour éviter les désordres métaboliques et atténuer les effets néfastes de l’IRA

POUQUOI PENSER QU’UNE EER PRECOCE EST BENEFIQUE?Des études ont démontrées que l’IRA est un

facteur de risque de mortalité indépendantTurney JH acute renal failure: a dangerous condition. JAMA 1996.

Levy EM. The effect of acute renal failure on mortality: a cohorte analysis. JAMA 1996.Chertow GM. Independant association betwen acute renal failure and mortality following cardiac surgery. American journal of medicine 1998.Bates DW. Correlates of acute renal failue in patients receiving parenteral amphotericin B. Kidney international 2001.Metnitz PG. Effect of acute renal failue requiring renal remplacement therapy on outcome. Critical care medicine 2002.Chertow GM. Acute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients. Nephrology 2005.

POUQUOI PENSER QU’UNE EER PRECOCE EST BENEFIQUE?

On se demande donc, si la gestion de l’EER pourrait avoir un impact sur le devenir de l’IRA et si l’optimisation de la prise en charge par EER pourrait réduire la mortalité.Liano F. The spectrum of acute renal failure in the intensive care unit compared with that seen in other settings. Kidney international 1998.Liano F. Epidemiology of acute renal failure: a prospective, multicenter, community-based study. Kidney international 1996.Uchino S. Acute renal failure in critically ill patients:a multinational, multicenter study. JAMA 2005.

° Indication EER Survie %

Étude Année EER Design Nb Early Late Early Late

Parsons et al

1961 IHD Retro. 33 BUN 120 à 150 mg/dl

BUN > 200 mg/dl

75 12

Fischer et al

1966 IHD Retro. 162 BUN 150 mg/dl

BUN < 200 mg/dl

43 26

Kleinknecht et al

1972 IHD Retro. 500 BUN < 93 mg/dl

BUN > 163 mg/dl

73 58

Conger 1975* IHD RCT 18 BUN < 70 mg/dl

BUN > 150 mg/dl

64 20

Gillum et al

1986* IHD RCT 34 BUN < 50 mg/dl

BUN > 100 mg/dl

41 53

Gettings et al

1999 CRRT Retro. 100 BUN < 60 mg/dl

BUN > 60 mg/dl

39 20

Bouman et al

2002* CRRT RCT 106 IRA < 12h BUN > 112mg/dl

69 75

Demirkilicet al

2004 CRRT Retro. 61 ∆ < 100ml/8h

Créat > 5 mg/dl

77 45

Elahi et al

2004 CRRT Retro. 64 ∆ < 100ml/8h

BUN > 4 mg/dl

78 57

Piccinni et al

2006 CCRT Retro. 80 IRA < 12 h Classic indication

55 28

Liu et al 2006 CCRT/IHD

Observational

243 BUN < 76 mg/dl

BUN > 76 mg/dl

65 59

Première étude °Teschan P, Baxter C, O’Brian T, et al:

Prophylactic hemodialysis in the treatment of acute renal failure. Ann Intern Med 1960.

Pas de groupe contrôle Pas de statistiqueRegistre de l’utilisation de l’hémodialyse

« prophylactique » i.e. avant blood nonprotein nitrogen <200mg/dl ou symptômes uriques

15 patientsIRA avec oligurieRésultats: les auteurs constatent que les

résultats contrastent favorablement avec leur propres expériences passées chez qui l’indication de dialyse est “conventionelle”

Autres études rétrospectives observationelles: Parsons FM. Optimum time for dialysis in acute reversible renal failure.

Description and value of an improved dialyser with large surface area. Lancet 1961

IHD 33 patients BUN (blood urea nitrogen) 120 à 150 mg/dl = early BUN > 200 mg/dl = late 75% de survie vs 12% en faveur du groupe où prise en charge précoce

Fischer RP. Early dialysis in the treatment of acute renal failure. Surgery Gynecology and Obstetric 1966.

IHD 162 patients BUN 150 mg/dl = early BUN < 200 mg/dl = late 43 % de survie dans le groupe early vs 26%

Kleinknecht D. Uremic and non-uremic complications in acute renal failure: Evaluation of early and frequent dialysis on prognosis. Kidney 1972.

IHD 500 patients BUN < 93 mg/dl BUN > 163 mg/dl 73 % de survie dans le groupe de prise en charge précoce vs 58%

Gettings LG. Outcome in post-traumatic acute renal failure when continuous renal replacement therapy is applied early vs late. Intensive care medecine 1999.*°Rétrospective100 patients, inclus de 1989 à 1997Prise en charge de l’IRA post-traumatique par EER

continue2 groupes:

BUN < 60mg/dl <=> urée <22 mmol/l = early, moyenne 43+/-13mg/dl, débuté à 10-15 jours de l’hospitalisation

BUN > 60mg/dl <=> urée > 22mmol/l = late, moyenne 94+/-28 mg/dl, débuté à 19-27 jours de l’hospitalisation

Réduction significative de la mortalité de 39% , p=0,041

Augmentation de la récupération rénale

Ronco C. Effects of differents doses in CVVH on outcomes of acute renal failure. Lancet 2000.*Etude prospective randomisée en intention de traiter425 patients, ≈ 61 yearsIRA 20 ml/h/kg (group 1), 35 ml/h/ kg(group 2), 45

ml/h/kg(group 3)Survie:

groupe 1 < groupe 2 (p=0.0007) et < groupe 3 (p=0.0013). groups 2 et 3 pas différence (p=0.87).

Analyse en sous groupes:Dans le sous-groupe “survivant” de tous les groupes, le

taux d’urée (BUN) avant la mise en place de CVVH est plus bas que dans le sous-groupe” non-survivant”

Demirkilic. Timing of replacement therapy for acute renal failure after cardiac surgery. J Card Surg 2004 ° Étude rétrospective 61 patients De mars 1992 à septembre 2001 Postopératoire de chirurgie cardiaque continuous venovenous hemodiafiltration (CVVHDF) Groupe 1:tardif

27 patients traités avant juin 1996, CVVHDF si créatininémie > 5 mg/dl ou K+> 5.5 molEq/l malgré traitement

médical, indépendamment de la diurèse Initiation traitement 2.6+/- 1.7 jours après la chirurgie

Groupe 2: précoce 34 patients traités après juin 1996 CVVHDF dès que diurèse <100 ml/8 h malgré l’administration de

furosémide Initiation 0.9 +/-0.3 jour s après la chirurgie

Résultats: Diminution de la mortalité en réanimation dans le groupe précoce

17.6% vs 48.1%, p =0.05 Diminution de la mortalité hospitalière 23.5% vs 55.5%,p =0.05 Diminution de la durée de la ventillation mécanique Diminution de la durée de séjour hospitalier

Elahi MM. Early hemofiltration improves survival in postcardiotomy patients with acute renal failure. European Journal of Cardiothorac Surgery 2004 °Étude rétrospective 64 patients conscutifs de janvier 2002 à janvier 2003Postopératoire d’une chirugie cardiaqueEER par CVVHDF.Groupe 1: tardif

28 patients EER si BUN> 84 mg/dl ou créatininémie> 2,8 mg/dl (247,

52µmol/l) ou K+> 6molEq/l malgré traitemetn médical, indépendamment de la diurèse

Delais 2,6 +/- 2,2 jGroupe 2: précoce

36 patients patients EER si diurèse < 100 ml/ 8 h malgré traitement par

furosemide Delais 0,8 +/-0,2 j

Survie 78% dans groupe 2 vs 57% dans groupe 1. Mortalité hospitalière 43% groupe 1 vs 22% dans le groupe

2,p<0,05.

Liu KD. Timing of initiation of dialysis in critically illpatients with acute kidney injury. Clinical Journal American Society of Nephrology 2006.°Etude observationnelle multicentrique243 patientsGroupe 1

BUN <76 mg/dl urée = 28µmol/lGroupe 2

BUN > 76mg/dlRésultats:Taux de survie à 28jours est de 65% groupe early

vs 59% groupe lateUtilisé le taux de BUN comme facteur prédicrif

d’initiation à l’EER montre une augmentaion du risque relatif de décès dans le groupe “haut” taux . RR=2.07, intervalle de confiance à 95% . 1.30 –3.29.

Dans le choc septiqueHypothèse sur l’indication de l’EER dans

l’instabilité hémodynamiquedans choc septique, la perfusion rénale est diminuéeUtilisation de noradrénaline pour maintenir une PAM

correcte majore l’hypoperfusion rénale, mais augmente la perfusion dans les états hyperdynamiques comme le choc septique

Quand choc devient réfractaire, l’IRA peut se développerD’où la logique d’avoir recours à l’EERDès que la diurèse s’interrompt i.e. dans les 6 à 12 h,

avant que les chiffres soient modifiésRelation entre la correction rapide de l’acidose

métabolique avec L’EER et la mortalitéHypothèse sur l’indication d’EER pour « épurer »

les médiateurs de l’inflammationMédiateurs de l’inflammation sont des molécules de

tailles moyennes est sont « filtrées » par la méthode de convection

Weksler N.Continuous venovenous hemofiltration hemofiltration improves intensive care unit. Journal of critical care 2001.Étude rétrospective48 patientsSepsis sans oligurieGroupe 1:

26CVVH

Groupe 2:22Traitement conventionnel

résultats:Sortie de réanimation pour 20 patients du groupe 1

vs 10 du groupe 2, p=0,03

Piccinni P. Early isovolaemic haemofiltration in oliguric patients with septic shock. Intensive care medecine 2006.* Étude rétrospective 80 patients inclus sur 8ans Étude de l’impact de l’hémofiltration isovolémique précoce (EIHF)

(45 mL/kg/ hr) chez les patients anuriques en choc septique

sur le seul critère d’IRA clinique = une oligurie pendant 12h, indépendamment du taux de créatininémie et de la clairance

Groupe 1: 40 patients avec sepsis et oligurie, débuté dans les 12 h après l’admission

Groupe 2: 40 patients contrôles dans un registre historique , EER débuté selon les

indications conventionnelles. Augmentation significative de la survie à 28jours, 55% vs

27,5%, p<0,05 PAM , 95+/-10 vs 60+/-12 mmHg, p<0.05 besoin NA , 0.20+/-2 vs 0.02+/-0.2 microg/kg/min, p<0.05 sevrage ventillatoire, 70% vs 37%, p<0,01 durée de séjour, 9+/-5 jours vs 16+/-4 jours, p<0.002

Page B. Early veno-venous haemodiafiltration for sepsis-related multiple organ failure. Critical care 2005. Étude prospective observationnelle 60 patients:38 H, 22F Janvier 1995 à décembre 2004 Étude de l’impact de CVVHDF chez les patients en choc septique

réfractaire (acidose métabolique (BE -5) malgré remplissage et amines vasoactives durant 6 à 12 h)

EER après 6 à 12 h de traitement hémodynamique maximal Après 12 h de CCVHD, réalisation 2 groupes:

Groupe 1= 40=répondeur=diminution acidose métabolique après 12 d’EER Groupe 2= 20=non-répondeur= acidose métabolique inchangée

défaillance circulatoire Mortalité 30% groupe 1 vs 100% groupe 2, p<0,00001 Amélioration statut hémodynamique dans groupe 1 avec doses

catécholamines nécessaires moins importante dans groupe 1 , p<0,001 Taux de lactates plus haut dans le groupe 2

IRA diurèse < 30ml/h , malgré traitement par diurétiques Taux créatinine et urée similaires, créatinine 248+/-141mmol/l, urée

16+/-11mmol/l Amélioration rapide de la fonction rénale dans le groupe 1 après 24h

de CVVHDF, p<0,001

Page B. Early veno-venous haemodiafiltration for sepsis-related multiple organ failure. Critical care 2005.Mortalité totale de l’ensemble du groupe à

53%, significativement moins importante que la théorie pour un tel groupe 79%, lié à la mise en place précoce de EER

La prise en charge précoce par EER montre un bénéfice comme traitement adjuvant au choc septique réfractaire

Seabra VF. Timing of renal replacement therapy initiation in acute renal failure: a meta-analysis. American Journal

kidney disease 2008.23 études ( 5 essais randomisés + 1 étude prospective

+ 16 cohortes rétrospectives + 1 étude avec 1 groupe)Dans le groupe de cohorte:

EER précoce dans IRARéduction significative de la mortalité de 28% RR, 0,72: IC 95%, O,64 à 0, 82;p< 0,001

Dans les analyses en sous-groupes de l’ensemble de la méta-analyse:EER précoce dans IRATendance à moins de mortalité

CONCLUSION

Il ne faut donc pas retarder la mise en place d une EER chez les patients présentant une IRA sévère, d’installation et évolution rapide, dans les formes oliguriques i.e. sur les critères cliniques = la diurèse

BIBLIOGRAPHIE* Stefan J. Renal remplacement strategies in

the ICU. CHEST 2007. Official publication of american college of chest physicans.

Palevsky PM. Clinical review:timing and dose of continuous renal raplacement therapy in acute kidney injury. Critical care 2007.

° Palevsky PM.Indications and timing of renal replacement therapy in acute kidney injury. Critical care medecine 2008.