Conduite à tenir devant une Conduite à tenir devant une hypoglycémiehypoglycémie

Didier BrönnimannDidier Brönnimann

« Le sucre, c’est la vie! »

PlanPlan Physiologie de l’hypoglycémiePhysiologie de l’hypoglycémie

Réflexions sur le resucrageRéflexions sur le resucrage

Hypoglycémie, l’évoquerHypoglycémie, l’évoquer

Test de jeûneTest de jeûne

Hypoglycémie et imagerieHypoglycémie et imagerie

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical

Insulinome et anapathInsulinome et anapath

Traitement médicamenteuxTraitement médicamenteux

Focus sur :Focus sur : Insulinome et génétiqueInsulinome et génétique Hypoglycémie auto immuneHypoglycémie auto immune Hypoglycémie réactionnelle post prandialeHypoglycémie réactionnelle post prandiale

Physiologie de l’hypoglycémiePhysiologie de l’hypoglycémie

ApportsApports

NéoglucogénèseNéoglucogénèse

Hormones hypoglycémiantesHormones hypoglycémiantes

Hormones hyperglycémiantesHormones hyperglycémiantes

J. Clin. Invest. 117:868–870 (2007). doi:10.1172/JCI31669.

Philip E. Cryer, N Engl J Med 2013;369:362-72.

Philip E. Cryer, N Engl J Med 2013;369:362-72.

Reflexions sur le resucrageReflexions sur le resucrage

Hypoglycémie et mort cérébrale / décès Hypoglycémie et mort cérébrale / décès de cause cardiovasculairede cause cardiovasculaire

Correction de l’hypoglycémie et mort Correction de l’hypoglycémie et mort cérébralecérébrale

Compromis?Compromis?

Hypoglycémie, l’évoquerHypoglycémie, l’évoquer Diagnostic par excèsDiagnostic par excès

Clinique aspécifiqueClinique aspécifique Signes de réaction du système nerveux autonome Signes de réaction du système nerveux autonome

(adrénergique et cholinergique)(adrénergique et cholinergique) Signes de neuroglucopénieSignes de neuroglucopénie

Triade de WhippleTriade de Whipple Symptomatologie compatibleSymptomatologie compatible Glycémie < 0,5g/LGlycémie < 0,5g/L Correction après resucrageCorrection après resucrage

Hypoglycémie et situations Hypoglycémie et situations particulièresparticulières

Insuffisance hépatocellulaire, rénale, surrénale, Insuffisance hépatocellulaire, rénale, surrénale, antéhypophysaireantéhypophysaire

Iatrogénie / toxiqueIatrogénie / toxique

DénutritionDénutrition

Gastrectomie (GLP1)Gastrectomie (GLP1)

Hypoglycémie paranéoplasiqueHypoglycémie paranéoplasique

Hypoglycémie réactionnelle / fonctionnelleHypoglycémie réactionnelle / fonctionnelle

Hypoglycémie iatrogèneHypoglycémie iatrogène

Hypoglycémie, la caractériserHypoglycémie, la caractériser

Situation particulièreSituation particulière

Horaire de l’hypoglycémieHoraire de l’hypoglycémie

En absence d’orientation devant une En absence d’orientation devant une hypoglycémie, dosages hormonauxhypoglycémie, dosages hormonaux

Doute sur une hypoglycémie : test de jeûneDoute sur une hypoglycémie : test de jeûne

Test de jeûneTest de jeûne

LieuLieu

DuréeDurée

Buts :Buts : Confirmer l’hypoglycémieConfirmer l’hypoglycémie Guider la démarche étiologiqueGuider la démarche étiologique

Seuils et conventionsSeuils et conventions

Test de jeûne, prélèvementsTest de jeûne, prélèvements

Glycémie capillaire /2hGlycémie capillaire /2h

Glycémie veineuse /6h ou /2h si <0,6g/LGlycémie veineuse /6h ou /2h si <0,6g/L

Insulinémie, Peptide C si < 0,45g/LInsulinémie, Peptide C si < 0,45g/L

Proinsuline, bêtaOHbutyrate si 0,6 < G < 0,45g/LProinsuline, bêtaOHbutyrate si 0,6 < G < 0,45g/L

Sulfamides, glinides si < 0,6g/LSulfamides, glinides si < 0,6g/L

Test de jeûne, objectifsTest de jeûne, objectifs

Signes sévères d’hypoglycémieSignes sévères d’hypoglycémie

Signes d’hypoglycémie et glycémie < Signes d’hypoglycémie et glycémie < 0,45g/L0,45g/L

Glycémie < 0,4g/LGlycémie < 0,4g/L

A. Agin et Al. Annales d’endocrinologie 74 (2013) 174 - 184

Hypoglycémie organique et Hypoglycémie organique et imagerieimagerie

Objectif : traquer l’insulinomeObjectif : traquer l’insulinome Diagnostic et préopératoire Diagnostic et préopératoire

Unique / multipleUnique / multiple

Bénin / malinBénin / malin Bilan d’extension non systématiqueBilan d’extension non systématique Malignité affirmée sur métastaseMalignité affirmée sur métastase

Pancréatique / ectopiquePancréatique / ectopique

Techniques de radiologie / Techniques de radiologie / échographieéchographie

Echographie transpariétaleEchographie transpariétale

Scanner (hypo Scanner (hypo hyper hyper iso) iso) Performance? (sensibilité 11 – 76%)Performance? (sensibilité 11 – 76%) Arguments pour malignitéArguments pour malignité

IRMIRM Tumeur > 3cm / hétérogèneTumeur > 3cm / hétérogène NEM1NEM1 Echec du scannerEchec du scanner

EchoendoscopieEchoendoscopie Gradiant de sensibilitéGradiant de sensibilité Biopsie?Biopsie?

Insulinome, scannerInsulinome, scanner

Insulinome, IRMInsulinome, IRM

Hypointense T1 hyperintense T2 Hypointense T1 hyperintense T2

Insulinome, échoendoscopieInsulinome, échoendoscopie

Techniques de médecine nucléaireTechniques de médecine nucléaire

OctréoscanOctréoscan Sensibilité 40-60%Sensibilité 40-60% Risque hypoglycémieRisque hypoglycémie Si bilan radiologique négatifSi bilan radiologique négatif

A l’étude :A l’étude : TEP aux analogues de la somatostatine (gallium)TEP aux analogues de la somatostatine (gallium) TEP FDOPA (adultes / enfants)TEP FDOPA (adultes / enfants) TEP / scintigraphie aux analogues du GLP1TEP / scintigraphie aux analogues du GLP1

TEP FDGTEP FDG Peu d’indicationPeu d’indication

Intérêt diagnostique et thérapeutiqueIntérêt diagnostique et thérapeutique

Insulinome, octréoscanInsulinome, octréoscan

Insulinome et chirurgieInsulinome et chirurgie Traitement de référenceTraitement de référence

Mais pas de comparaison chirurgie / traitement Mais pas de comparaison chirurgie / traitement médicamenteuxmédicamenteux

En absence de métastaseEn absence de métastase

Techniques :Techniques : Après repérage manuel et échographiqueAprès repérage manuel et échographique Enucléation (<3cm, Wirsung, « bénin »)Enucléation (<3cm, Wirsung, « bénin ») Pancréatectomie gauchePancréatectomie gauche DuodénopancréatectomieDuodénopancréatectomie Pancréatectomie médianePancréatectomie médiane HépatectomieHépatectomie

Duodénopancréatectomie Duodénopancréatectomie céphaliquecéphalique

Insulinome et anapathInsulinome et anapath Arguments pour une tumeur endocrineArguments pour une tumeur endocrine

Tumeur différenciée, monomorpheTumeur différenciée, monomorphe Immunohistochimie (chromogramine A, synaptophysine)Immunohistochimie (chromogramine A, synaptophysine) Anticorps anti insulineAnticorps anti insuline

Arguments de malignitéArguments de malignité Extension péripancréatiqueExtension péripancréatique Adénopathies / métastasesAdénopathies / métastases Embols vasculairesEmbols vasculaires Grade / différenciation (index mitotique)Grade / différenciation (index mitotique)

Marges de résectionMarges de résection

Autre tumeur / microadénomatose (NEM1)Autre tumeur / microadénomatose (NEM1)

Insulinome, traitement Insulinome, traitement symptomatiquesymptomatique

DiazoxideDiazoxide Diminution sécrétion insuline (canaux potassiques)Diminution sécrétion insuline (canaux potassiques) EI : rétention hydrosodée, hirsutisme, Steven EI : rétention hydrosodée, hirsutisme, Steven

JohnsonJohnson Plusieurs cas d’efficacité prolongée (jusqu’à 22ans de Plusieurs cas d’efficacité prolongée (jusqu’à 22ans de

suivi)suivi)

Autres molécules (case reports)Autres molécules (case reports) Analogues de la somatostatineAnalogues de la somatostatine Inhibiteurs de mTORInhibiteurs de mTOR

NEM 1NEM 1

A évoquer devant tout insulinomeA évoquer devant tout insulinome

A rechercher devant :A rechercher devant :ATCD familial NEMATCD familial NEMAutre tumeur du spectreAutre tumeur du spectrePatient <40ansPatient <40ans Insulinomes multiplesInsulinomes multiplesRécurrence post chirurgicaleRécurrence post chirurgicale

Spectre des NEM1Spectre des NEM1

Hyperparathyroïdie primaireHyperparathyroïdie primaire

Tumeur hypophysaireTumeur hypophysaire

Tumeur pancréatique endocrineTumeur pancréatique endocrine

Tumeur endocrine thymique ou bronchiqueTumeur endocrine thymique ou bronchique

Tumeur corticosurrénalienneTumeur corticosurrénalienne

Hypoglycémie auto immuneHypoglycémie auto immune Hypoglycémie sur anticorps anti insulineHypoglycémie sur anticorps anti insuline

En absence insulinothérapie animaleEn absence insulinothérapie animale

Facteur génétique / environnemental / médicamenteux Facteur génétique / environnemental / médicamenteux (méthimazole)(méthimazole)

Contexte :Contexte : Hypoglycémie habituellement post prandialeHypoglycémie habituellement post prandiale HyperglycémieHyperglycémie

Diagnostic : hypoglycémie avec hyperinsulinisme majeur, présence Diagnostic : hypoglycémie avec hyperinsulinisme majeur, présence d’anticorps anti insulined’anticorps anti insuline

Traitement : diététique, corticothérapie, immunosuppresseursTraitement : diététique, corticothérapie, immunosuppresseurs

Hypoglycémie auto immuneHypoglycémie auto immune Hypoglycémie sur anticorps anti récepteur de l’insulineHypoglycémie sur anticorps anti récepteur de l’insuline

Contexte :Contexte : Insulinorésistance extrêmeInsulinorésistance extrême Pathologie auto immune associéePathologie auto immune associée

Mode de révélation :Mode de révélation : Hyperglycémie avec insulinorésistanceHyperglycémie avec insulinorésistance Episodes d’hypoglycémieEpisodes d’hypoglycémie Activité agoniste partielActivité agoniste partiel

Diagnostic : hypoglycémie hypoinsulémique, présence d’anticorps Diagnostic : hypoglycémie hypoinsulémique, présence d’anticorps anti récepteur de l’insulineanti récepteur de l’insuline

Traitement : corticothérapieTraitement : corticothérapie

Hypoglycémie réactionnelle post Hypoglycémie réactionnelle post prandialeprandiale

Fréquence?Fréquence?

Methodes diagnostiques, la galèreMethodes diagnostiques, la galère

Physiopathologie :Physiopathologie : Hyperinsulinisme relatifHyperinsulinisme relatif Hypersensibilité à l’insulineHypersensibilité à l’insuline Défaut de contre régulationDéfaut de contre régulation GlycosurieGlycosurie

Traitement :Traitement : DiététiqueDiététique Inhibiteurs de l’alpha glucosidaseInhibiteurs de l’alpha glucosidase