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LE DIABETE GESTATIONNEL

SFTG Nantes – formation du 08/06/2017

Formation du 08/06/2017

Emmanuelle, Lauriane, Maud, Sandrine

Objectifs de la séance

La présence d'au moins 1 facteur de risque augmente significativement le nombre d'évènements indésirables materno-foetaux. L'intérêt du dépistage ciblé permettrait de limiter les risques d'hypotrophie foetale ,plus important en cas de dépistage systématique.Pour autant le dépistage ciblé par la GAJ au 1er trim ne permet pas de dépister tous les DG. cf étude sur cohorte italienne avec GAJ normale mais HGPO 24-28 SA pathologique. La GAJ 1er trim serait plus un test prédictif de DG que diagnostique.


COMPRENDRE ET CONNAÎTRE LES MODALITES DE DEPISTAGE DU DIABETE GESTATIONNEL

Questions et craintes à l'origine de cette formation :

Iatrogénie chez la mère : anxiété secondaire à l'annonce du DG ainsi qu'à la surmédicalisation qu'elle peut entraîner ?

Iatrogénie chez l'enfant : risque d'hypotrophie foetale ? Validité du seuil de GAJ ≥ 0,92 au 1er trimestre ?

DIABETE GESTATIONNEL : PHYSIOPATHOLOGIE


Modifications métaboliques pendant la grossesse

Le métabolisme basal augmente de 15 à 30%¼ répond aux besoins accrus (travail supplémentaire cœur et poumons)¾ destinés à fournir l'énergie nécessaire à l'unité foeto-placentaire Lipidesen début de grossesse : stockage de lipides dans les tissus adipeux maternelsils seront libérés au 3ème trimestre.

DIABETE GESTATIONNEL : PHYSIOPATHOLOGIE


Profil glycémique de la femme enceinte

Femme enceinte non diabétique

1ère moitié de grossesse : tendance hypoglycémie↗ insulinémie, ↗ insulino-sensibilité (phase d'anabolisme pour le dvp foetal)↘ Glycémies, surtout nuit et réveil(Diabète prégestationnel : ↘ besoins en insuline)

2ème moitié de grossesse : tendance hyperglycémieinsulino-résistance (progestérone, GH placentaire, cortisol)

Grossesse normale : ↘ tolérance au glucose → Hyperinsulinisme réactionnel → Maintien glycémie

Grossesse anormale : ↗ insuline insuffisante (post-prandial) → Diabète gestationnel(Diabète pré-gestationnel : ↗ besoins en insuline, qui chuteront brutalement après accouchement)

DIABETE GESTATIONNELPHYSIOPATHOLOGIE


Qui passe la barrière placentaire ?

MERE FOETUS

Glucose

INSULINE

PLACENTA

↗ INSULINE

HYPERANABOLISME

MACROSOMIEDiabète =

Insulino-sécrétioninsuffisante

↗

Modifications métaboliques Prolactine Cortisol

Leptine GH placentaire

Estradiol, progestérone

Surpoids

Majoration de l'insulino-résistance

Age

Acides grasAcides aminés

DIABETE GESTATIONNELPHYSIOPATHOLOGIE


Glycosurie et grossesseDiminution physiologique du seuil rénal de filtration du glucose pendant la grossesse

→ Absence totale d'intérêt de la glycosurie.

En pratique, une glycosurie très élevée peut conduire à demander une HGPO.

Modalités de dépistage :

Les recommandations de dépistage du DG sont issues de l’IADPSG :International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care. 2010;33:676–82.

ATCD de DG : 80% de risque de récidive / Enfant macrosome : poids sup à 4 Kg SFTG Nantes – formation du 08/06/2017

Facteurs de risque de DG (≥ 1 critère):

Age ≥ 35 ans IMC ≥ 25 kg/m² ATCD familiaux de 1er degré de diabète ATCD de DG ou d’enfant macrosome

Autres critères souvent retrouvés :

L’origine ethnique : Afrique du nord, Pakistan, Inde, Sri LankaLes ATCD de SOPKLa précarité

Chez qui ?


La Glycémie a Jeun doit être effectuée depuis plus de 12 H de jeun, à la fin du 1° trimestre, après 8 SA(DG)Le choix du seuil de 0.92 est retenu suite à l’étude HAPO : le groupe d’experts se réfère à l’augmentation du risque relatif (Odds ratio) d’environ 1.75 de macrosomie et/ou d’augmentation du peptide C dans le sang du cordon , soit un Sur-risque de 75% d’avoir des complications par rapport à la classe glycémique la plus faible.


En début de grossesse : Glycémie à Jeûn (GAJ)

Diabète Gestationnel : GAJ ≥ 0,92 g/l Diabète de Type 2 ≥ 1,26 g/l

Entre 24 et 28 SA : HGPO avec charge orale de 75 g de glucose:

Diabète Gestationnel (≥ 1 critère) : GAJ ≥ 0,92 g/l Diabète de Type 2 ≥ 1,26 g/lou G1h ≥ 1,80 g/l ou G2h ≥ 1,53 g/l

Quand et comment ?



Autres critères de dépistage :

- biométries fœtales supérieures au 97eme percentile ou un hydramnios

chez une femme sans facteur de risque : dépistage par une HGPO à 75g

Critères subjectifs :

- prise de poids maternel excessif

- glycosurie même si aucune sensibilité ni spécificité

Quand et comment ?


Complications maternelles: Sur-risques de pré éclampsie et de césarienne

corrélées de façon positive et linéaire avec le degré de glycémie Association avec surpoids et obésité : risque augmenté 15 % sont des Diabètes de Type 2 méconnus qui persistent après l’accouchement

Pourquoi ?

GAJ

G2h

G1h

Césarienne

Catégorie glycémique



Complications fœtales et néonatales : Macrosomie fœtale

(césarienne, dystocie des épaules, traumatismes obstétricaux) Hypoglycémie néonatale et séquelles à long terme

(syndrome métabolique, « fœtal programming ») Hyperbilirubinémie

corrélées de façon positive et linéaire avec le degré de glycémie

Pourquoi ?

Pré

vale

nce

(%

)

Catégorie glycémique

Macrosomie


GAJ

G2h

G1h


Prof. Daniel SurbekDiabète gestationnel1: enfin une stratégie de dépistage standardisée!Forum Med Suisse 2011;11(51–52):965–966


En Suisse :

Les facteurs de risque sont :– Obésité (BMI >30)– Origine: non-caucasienne et/ou migrante– Anamnèse familiale positive pour un diabète de type 2 (parenté au premier degré)– Anamnèse personnelle positive pour un diabète gestationnel– Syndrome des ovaires poly kystiques

Recommandations du dépistage du diabète gestationnel :Chez toutes les femmes enceintes entre la 24e et la 28e semaine de grossesse par un test d’HGPO

Rattrapage du dépistage :Si le dépistage n’a pas été effectué entre la 24e et la 28e semaine de grossesse, il doit être rattrapé dès que possible au 3e trimestre.S’il n’est fait que très tard (par ex. après la 36e semaine de grossesse) un dosage de la glycémie à jeun (07,0 mmol/l) et/ou postprandiale (011,1 mmol/l) peut suffire car un traitement éventuellement nécessaire à ce stade de la grossesse n’aura plus qu’un effet très limité.

Et ailleurs ?

Prise en charge spécifique pendant la grossesse

Adresser à un endocrinologue dont vous connaissez les compétences pour le suivi des grossesses.Eviter les apports d’aliments ou de boisson sucréeVarier les aliments, un aliment de chaque catégorie aux 2 repas principaux


Consultation endocrinologue : à prévoir dès le diagnostic Quels conseils avant cette consultation

1- Conseils diététiques:

Eviter les pics de glycémie au maximum, pour cela:

Arrêt de tous sucres rapides Le principe: manger une portion de légumes verts en même temps qu’une

portion de féculents, le midi et le soir.Les fruits sont autorisés mais seulement en fin de repas. Pas plus de 2 par jour.

Ne pas avoir faim ! Pour ne pas craquer

Faire des collations, plutôt à base de protéines (filet de poulet ou fromage blanc nature)

On ne traque pas la prise de poids mais le sucre!



Les catégories d’aliments qui doivent composer les 2 principaux repas



Expliquer à la future maman qu’il faut débuter le régime alimentaire et une surveillance glycémique avant la cs endocrino, ce qui permettra de gagner du temps.


2– Prescription d’un appareil de glycémie capillaire:

Objectif glycémique: 0.95 g/l avant le repas 1.20 g/l 2 h après le repas.

L’auto-surveillance glycémique est recommandée 4 à 6 fois par jour, elle pourra être allégée en cas d’objectifs très corrects et stables.

Si les objectifs ne sont pas atteints malgré une hygiène diététique correcte après 7 à 10 jours:

Un traitement par insuline sera envisagé, un suivi intensif (monitoring , prise de tension, BU 2 fois par semaine au 3 ème trimestre) sera mis en place avec une sage femme: on passe la main.



Exemple d'ordonnance :

Kit Accu-check mobile : kit lecteur de glycémie1 cartouche Accu-check mobile avec bandelettes intégréesFast clix Accu-Check

Modalités de recueil de glycémie :- matin midi et soir- à jeun avant le repas- en post-prandial, 1h30 après le repas- soit 6 fois par jour- noter le contenu alimentaire pris

Pendant un temps limité (1 semaine)


3- Une activité physique régulière en l’absence de contre-indication obstétricale est recommandée.

3- Une activité physique régulière en l’absence de contre-indication obstétricale est recommandée.


Pour résumer

Expliquer à la future maman qu’il faut débuter le régime alimentaire et une surveillance glycémique avant la cs endocrino, ce qui permettra de gagner du temps.


Que fait-on en post partum?

Prescription à la sortie de la maternité soit d’une HGPO soit d’un glycémie à jeun.Notre rôle vérifier que la jeune maman fasse ce dépistage, y penser à la visite post natale.


Le but est de dépister le diabète de type II, le risque étant multiplié par 7

Attention souvent mauvaise observance

Le mieux HGPO à 1 mois:

Sinon faire Glycémie à jeun.

Si pas de diabète on continue la surveillance de la GAJ 1/an pendant 25 ans.

Glycémie à jeun Glycémie à 2h

1.10 g/l 1.40 g/l Intolérance

1.26 g/l 2 g/l Diabète

DIABETE GESTATIONNEL : EFFETS OBSERVES


Comparaison de deux stratégies de dépistage du diabète gestationnel (2010 et 2014) : impact des nouvelles recommandations sur la prévalence et la morbidité foeto-maternelle

Pauline GricourtThèse pour l’obtention du Diplôme d’État de Docteur en Médecine - Spécialité : Gynécologie-Obstétrique – 19/04/2016

Étude rétrospective, CHU Amiens

2010 – 90 femmesDépistage universel : O'Sullivan entre 24 et 28 SA puis HGPO 100g

2014 – 171 femmesDépistage sur FDR : GAJ 1er trimestre +/- HGPO 75g entre 24 et 28 SA



Comparaison de deux stratégies de dépistage du diabète gestationnel (2010 et 2014)

hypoglycémies Néonatales (%)

Instauration insuline (SA)

Equilibre du diabète (Hb glyquée en %)

Début de prise En charge (SA)

Prévalence DG (%)

4,7

33

5,2

19,6

7,7

18,7

29

5,76

25,5

3,9

Comparaison de 2 stratégies de dépistage

2014 2010



Comparaison de deux stratégies de dépistage du diabète gestationnel (2010 et 2014)

Complications :

Pas de différence significative concernant :

Les complications de la grossesse (HTA / Pré-éclampsie / Menace d'accouchement prématuré / Rupture prématurée des membranes / hospitalisations)

Le mode de travail, la voie d'accouchement

Les complications obstétricales et néo-natales (macrosomie)

Complications à long terme : non évaluées

L'étude de Laure Cordier en 2013 : Diabète gestationnel : comparaison de deux modes de dépistage (Mémoire pour le diplôme de sage-femme, CHU Angers) retrouvait les mêmes résultats


DIABETE GESTATIONNEL : MESSAGES CLEFS

Dépistage diabète gestationnel : ciblé sur au moins 1 facteur de risque

Glycémie à jeun en fin 1er trimestre de grossesse (plus de 8-10 SA)Patho si GAJ ≥ 0,92

Si GAJ normale alors : HGPO 75 g sur 2 h entre 24 et 28 SAPatho si au moins 1 des résultats est hors normes– GAJ ≥ 0,92– G1 h ≥ 1,80– G2h ≥ 1,53

Diabète gestationnel = sur-risque Diabète type 2 pour la mère et l'enfant. Penser au dépistage en post partum.

BILBIOGRAPHIE


Etude HAPO : Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2008;358(19):1991–2002

Etude IAPDSG : International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010; 33: 676-682.

Haute Autorité de santé. Rapport de synthèse sur le dépistage et le diagnostic du diabète gestationnel, juillet 2005. Gynécologie Obstétrique Fertil. Févr 2006;34(2):167 73 ‑ https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/diabete_gestationnel_synth.pdf

CNGOF, recommandations pour la pratique clinique : le diabète gestationnel. Mise à jour le 10 décembre 2010. http://www.cngof.asso.fr/D_TELE/RPC_DIABETE_2010.pdf

SFendocrino.org. Poly2016-Item 252 – UE 8 Nutrition et grossesse : diabète gestationnel http://www.sfendocrino.org/article/829/poly2016-item-252-ndash-ue-8-nutrition-et-grossesse-diabete-gestationnel

jacovetti C2C Regazzi R. Adaptations métaboliques au cours de la grossesse. Metab Adapt Pregnancy Engl. 1 sept 2012 ;6 :279-87.

Lenhardt. Le diabète gestationnel : où en est-on en 2014 ? http://www.revuegenesis.fr/?p=449

Pirson N. Prise en charge du diabète gestationnel en 2016 : une revue de la littérature. http://www.louvainmedical.be/sites/default/files/content/article/pdf/lmed-12-2016-01-pirson.pdf

Prof. Daniel Surbek, Diabète gestationnel : enfin une stratégie de dépistage standardisée ! Forum Med Suisse 2011;11(51–52):965–966

Elodie Chapelet : Etat des lieux du dépistage du diabète gestationnel. Mémoire pour le DU de formation complémentaire en gynécologie obstétrique pour le médecin généraliste. Nantes, 2014-2015.

Pauline Gricourt. Comparaison de deux stgratégies de dépistage du diabète gestationnel (2010 et 2014) : impact des nouvelles recommandations sur la prévalence et la morbidité foeto-maternelle. domain_sdv.mhep.geo. 2016. <dumas-01369450> https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01369450/document

Laure Cordier. Diabète gestationnel : comparaison de deux modes de dépistage. Diplome d'état de sage-femme, Université d'Angers. Mai 2013.http://dune.univ-angers.fr/fichiers/20081773/2013MDNSF665/fichier/665F.pdf

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http://dune.univ-angers.fr/fichiers/20081773/2013MDNSF665/fichier/665F.pdf

LE DIABETE GESTATIONNEL


Merci pour votre attention.

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