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COPACAMU 2008 Cphales aux urgences : prise en charge des cphales par le centre 15

Dr S.Martinez

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Cphales aux urgences : prise en charge des cphales par le centre 15 Dr A.Donnet (1), Dr S.Martinez (2) La cphale est motif de consultation important. Sa prvalence est estime 90% dans les pays occidentaux (1) La plupart sont des cphales primaires mais 1 4% sont des cphales secondaires dont certaines peuvent engager le pronostic vital.( 12% sont des hmorragies sous arachnodiennes) (2 ;3) La difficult, dans un service daccueil des urgences, est donc de distinguer les cphales primaires des secondaires bnignes et des cphales secondaires une affection grave. Nous verrons le rle crucial de linterrogatoire dans la dmarche diagnostique. Mais dautres consultations portent aussi sur des cphales primaires dont les migraines avec un abus mdicamenteux important. Quel est alors le traitement aux urgences mais aussi de sortie ? Qui doit consulter un neurologue ? Aprs un rappel bref sur la classification des cphales, nous traiterons de la dmarche diagnostic aux urgences, de la stratgie des examens complmentaires, du traitement, et nous ferons deux paragraphes sur la cphales en coup de tonnerre et sur la prise en charge des migraines.

I. Classification des cphales Elle est clinique. Elle permet de diffrencier les cphales primaires des secondaires. Classification internationale des cphales, 2 dition (daprs lInternationial Headache Society,

2004)(4) (1) Service Neurologie, Pr Gastaut, Timone, . (2) Service daccueil des Urgences ,Dr Jean, Nord, AP-HM

Cphales primaires 1. Migraine 2. Cphales de tension 3. Algie vasculaire de la face et autres cphales trigmino-autosomiques 4. Autres cphales primaires Cphales secondaires 5. Traumatisme crnien et/ou cervical 6. Affection vasculaire crnienne et//ou cervicale 7. Affection intracrnienne non vasculaire 8. Prise ou retrait dune substance 9. Infection 10. Anomalie de lhomostasie 11. Anomalie du crne, du cou, des yeux, des oreilles, du nez, des sinus, des dents, de la bouche

ou dautres structures faciales ou crniennes 12. Affection psychiatrique 13. Nvralgies crniennes et causes centrales de douleurs faciales 14. Autres cphales, nvralgies crniennes, douleurs faciales centrales ou primaires


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II. Dmarche diagnostique

Le but final de cette dmarche est de savoir si la cphale est primaire ou secondaire. Linterrogatoire joue un rle primordial. Il sera complt par un examen clinique systmatique.

A. Interrogatoire Il repose essentiellement sur 4 questions (5) :

- Comment a dbut la cphales ? - Depuis quand avez-vous mal la tte ? - Avez-vous dj eu ce mal de tte ? - Comment volue la douleur depuis son installation ?

Elles permettent de distinguer quatre profils volutifs (5) :

- la cphale rcente brutale - la cphale rcente progressive - la cphale chronique paroxystique - la cphale chronique continue

En effet les cphales rcentes doivent tre explores. Principales tiologies des cphales rcentes (6)

Cphales brutales : - Hmorragie sous arachnodienne - Autres causes vasculaires

o hmorragie ou infarctus crbraux ou crbelleux malformation vasculaire non rompu dissection des artres cervicales et crbrales angiopathie crbrale aigue rversible angite crbrale thrombose veineuse crbrale ncrose pituitaire

- Encphalopathie hypertensive et clampsie - Tumeurs - Mningites - Rhino sinusites aigues et trouble de laration des sinus - Glaucome aigu - Hypotension du liquide cphalospinal

Cphales progressives - Hypertension intracrnienne - Mningite et mningo-encphalite - Syndromes infectieux gnraux aigus - Encphalopathie hypertensive et clampsie - Causes artrielles - Rhino sinusites aigues et trouble de laration des sinus - Pathologie inflammatoire de loeil et de lorbite - Hypotension du liquide cphalospinal


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Les caractristiques des cphales napportent pas toujours des indications sur ltiologie ou sur la gravit. En effet, lintensit de la douleur est souvent subjectif et peut tre svre dans les cphales primaires (migraine, AVF). (7) Le type et la topographie sont variables et peu spcifiques. La recherche de facteurs aggravants ou amliorant peut orienter le diagnostic. En effet, les cphales posturales orthostatiques peuvent voquer une hypotension crbrospinale, et celle saggravant en position couche une hypertension intracrnienne ou une sinusite. Par ailleurs, les circonstances dapparition peuvent orienter ltiologie de la cphale : traumatisme crnien, prise de toxique, fivre, ponction lombaire. Mais parfois elles peuvent tre trompeuses : une cphale post cotale peut tre bnigne ou rvle un hmorragie sous arachnodienne.(7)

B. La recherche de symptmes associs(7) La prsence de tout symptme neurologique indique une lsion intracrnienne jusqu preuve du contraire. La nause, vomissement et photophobie ne sont pas des signes spcifiques car ils peuvent voquer un syndrome mning mais aussi une migraine.

C. Lexamen clinique(7) Lexamen gnral recherchera une fivre et la prise de tension artrielle. Lexamen neurologique sera complet avec entre autre lapprciation de la conscience, la recherche dun syndrome mning, le fond dil (recherche ddme papillaire). Lexamen locorgional comportera la palpation des artres temporales, la pression des sinus ...

III. Stratgie des examens complmentaires

Les cphales rcentes ou inhabituelles ncessitent des examens plus approfondis en urgence et en service dhospitalisation.(5 ; 7)

En rsum les signes cliniques en faveur dune tiologie secondaire sont : - une cphale rcente brutale ou progressive - une cphale nouvelle ou inhabituelle chez un patient qui a une cphale primaire - une cphale en coups de tonnerre - autre symptme neurologique sauf aura typique - troubles de la conscience ou confusion - signes neurologiques lexamen - dme papillaire - raideur de nuque - fire - altration de ltat gnral - maladie systmique - hypertension actuelle svre - artres temporales douloureuses non dpressibles


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Cphale rcente il anormal Glaucome aigu

NFS, VS, CRP Syndrome mning fbrile Parfois BAT Scanner crbral sans injection Anormal Normal Ponction lombaire Prise de pression Sinusite Syndrome de masse Hmorragie Mningite LCS normal LCS normal Hydrocphalie mninge ou peu altr ou peu altr et pression et pression augmente normale Scanner IRM et ARM Echo doppler cervical Inject Angioscanner IRM et transcrnien IRM Artriographie IRM-ARM Angioscanner Parfois artriographie Thrombose HIC veineuse idiopathique Dissection Angiopathie Normal crbrale Anvrysme aigue non rompu rversible


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A.Le bilan biologique La recherche dune VS ou CRP pour les patients de plus de 60 ans Un bilan biologique infectieux en cas de fivre. B. Le scanner crbral sans injection Il est la recherche de :

- hyperdensit spontane - hydrocphalie - effet de masse - oedme localis

Il peut tre complt par une injection lors dune hydrocphalie, un effet de masse ou dme localis afin de dceler une tumeur ou un abcs. Il peut tre normal dans :

- 5-10% des hmorragies mninges - 30-50% des thromboses veineuses profondes - 95- 100% des mningites

La sensibilt du scanner crbral sans injection a une sensibilit de 90 95% quand apparition des signes moins de 24 heures, de 80 % partir de 72 heures, de 50% une semaine aprs.(3 ;8) Cest pourquoi, en cas de scanner normal, il faut complter par une pontion lombaire. C. La ponction lombaire Elle se ralise le plus souvent aprs le scanner crbral suf en cas de syndrome mning fbrile o elle est ralise demble. Elle permet le diagnostique de mningite mais aussi celui dhmorragie mninge (xanthochromie). Elle permet aussi la mesure de la pression couvhe en cas de suspicion dhypertension intracrnienne avec un scanner normal. D. Echodoppler cervical et transcrnien Il est utilis dans les suspicion de dissection carotidienne ou vertbrale E. IRM et ARM Il permet le diagnostic de :

- thromboses veineuses profondes - petites lsions de la fosse postrieure - dissections carotides et vertbrales - anvrysme du polygone de Willis - cavernomes.


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IV. Traitement des cphales aigues

Le traitement principal est celui de la cause. On prescrira des antalgiques de niveau 1 le plus souvent lexception de laspirine et des AINS . Il est recommand de mettre le patient dans un endroit calme, ce qui est une grande difficult aux urgences.

V. Cas particulier des cphales en coups de tonnerre (9)

Les cphales explosives ou en coup de tonnerre sont intenses, brutales, maximales d'emble et s'accompagnent parfois d'un dficit neurologique. La cphale en coup de tonnerre est un symptme qui peut rvler de trs nombreuses affections, notamment vasculaires potentiellement graves. Ces cphales constituent un ensemble htrogne d'tiologies et de pronostic contrasts. Elles peuvent rvler un processus organique intracrnien (hmorragie mninge au premier chef, thrombose de sinus veineux, apoplexie pituitaire) ou bien survenir sans cause connue avec une volution bnigne, mais parfois complique de rcidives. Elles peuvent tre spontanes ou dclenches par des manoeuvres de Valsalva (toux, effort, cot, ). Dans certains cas apparemment idiopathiques, des stnoses segmentaires multiples et rversibles d'artres crbrales ont t dcrites. Langiopathie crbrale aigu rversible est probablement lune des causes les plus frquentes et les plus mconnues de cphales en coup de tonnerre. Il sagit dun syndrome clinico-radiologique associant une cphale aigu, parfois accompagne de dficits focaux ou de crises dpilepsie, et une vasoconstriction rversible des artres crbrales. La cphale se prsente trs souvent comme une cphale qui survient au repos, leffort, la toux ou lacte sexuel, et a la particularit de se rpter en salves pendant 1 3 semaines. Le diagnostic ncessite une angiographie par IRM, scanner X ou conventionnelle, montrant initialement des rtrcissements artriels segmentaires et diffus, puis un contrle montrant la normalisation des artres en un trois mois. En l'absence de cause retrouve, la classification internationale des cphales propose de retenir le diagnostic de cphale en coup de tonnerre primaire qui reste une entit discute. Un bilan rapide et exhaustif est indispensable. Les caractristiques cliniques et anamnestiques tant similaires entre cphales explosives symptomatiques et idiopathiques, il semble prudent de raliser une angio-IRM chez les patients qui n'ont pas d'anomalie la tomodensitomtrie crbrale ou la ponction lombaire.

VI. Cas particulier de la prise en chage des migraines (10) A. Dfinition On ne peut parler vraiment de migraine quau-del de 5 crises de cphales typiques Donc devant une premire crise qui semble typique il faut dabord liminer les autres causes de cphales aigus brutales Critres dIHS Aux moins 5 crises Dure de 4 72 heures sans traitement Aux moins 2 caractristiques suivantes

9 Unilatrale 9 Pulsatile 9 Modre ou svre 9 Aggravation par une activit physique de routine


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Au moins un des signes accompagnants suivants

9 Nauses et/ou vomissements 9 Photophobie et phonophobie

Examen clinique normal ente les crises Si, 5 de ces critres, il sagit dune migraine sans aura au sens strict du terme. Si un des ces critres est absent ou pas total, il sagit dune migraine sans aura probable. Le terrain : il sagit en gnral de patients jeunes (moins de 40 ans) et de sexe fminin (ratio 3/1), possibilit de facteurs dclenchant Migraine avec aura : Laura est un ensemble de signes neurologiques qui prcde la crise. Les caractristiques de laura daprs lIHS :

- Dveloppement progressif en 5-20 minutes - Dure infrieur 60 minutes - Totalement rversible - Toujours associe une cphale qui suit ou parfois chevauche

Elle peut tre : - Visuelle (phosphnes, amputation du champs visuel) - Hmisensitif - Hmiparsie - Aphasie B. Les facteurs dclenchants

1Hormones Pillules TSH Rgles Mnopause Grossesse

2Effort 3Emotions 4Changement de rythme de vie 5Sommeil 6Aliments

Pas prouv C. Traitement 1) crise atypique ou premire crise La crise peut tre atypique en dure, en intensit ou par la prsence de signes neurologiques ou autres dans tous les cas il faudra liminer les autres causes de cphales selon les signes cliniques et en saidant dexamens para cliniques ( inutiles dans une crise de migraine typique )


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Un scanner crbral sera demand dans les cas suivants :

- Enfant de moins de 6 ans - Modification du rythme ou de la prsentation de la cphale - Aura atypique : brve, isole, prolonge - Signes de focalisation neurologique - Douleur brutale en coups de tonnerre

2) crise typique chez un migraineux connu

- Repos au calme : lumire tamise, dcubitus - en premire intention et en labsence dautre prise mdicamenteuse

o paractamol IV o AINS IV o Antimtique IV o Aspirine : viter tant que lon n a pas limin une cause hmorragique

- En labsence damlioration ou si prise de ce traitement au domicile o Triptan, en respectant les contre indications : traitement par ergot de seigle dans les

24 heures prcdentes, traitement par IMAO, hypersensibilit un des composants, pathologies cardiovasculaires ischmiques, HTA, grossesse et allaitement

Si la crise est bien calme : retour domicile avec courrier au mdecin traitant et/ou un neurologue en labsence de suivi neurologique. Si la crise nest que partiellement calme : hospitalisation de 24 heures l HTCD Se mfier des cphales mdicamenteuses induites par lautomdication Conclusion La prise en charge des cphales dans un service durgence nest pas si facile que a. Il est important de mener un bon interrogatoire pour dceler les cphales secondaires ncessitant des examens complmentaires en urgence car le pronostic vital peut tre parfois engag. Ce sont souvent des cphales calmes par la prise de simple paractamol ! Il faut aussi se mfier des cphales inhabituelles chez les patients qui ont des cphales primaires, savoir couter le patient et prendre son temps, ce qui est parfois difficile dans un service daccueil des urgences.


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Bibliographie 1. Rasmussen BK, Jensen R, Schroll M, Olesen J. Epidemiology of headache in a general

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