cas-cliniques céphalées - medicartois.free.frmedicartois.free.fr/presentations/neuro/2012-10/2...
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Cas N°1
• Un homme de 48 ans sans antécédent, présente brutalement lors d’un éternuement, une céphalée diffuse et d’emblée très intense, suivie de vomissements
• Vous le voyez 1 heure après
• L’intensité des céphalées est à 10/10
• L’examen montre une photophobie majeure et une PA à 160/100 mmHg
QCM 1 : Vous évoquez (plusieurs réponses) :
1. Une crise de migraine
2. Une hémorragie méningée
3. Une thrombose veineuse cérébrale
4. Une céphalée de tension
5. Une rhinite allergique
QCM 1 : Vous évoquez (plusieurs réponses) :
1. Une crise de migraine
2. Une hémorragie méningée
3. Une thrombose veineuse cérébrale
4. Une céphalée de tension
5. Une rhinite allergique
1. Demain à 8 heures dans une clinique où vous avez obtenu une IRM cérébrale avec ARM et VRM
2. Immédiatement au SAU de l’hôpital le plus proche avec un courrier d’explication, par ses propres moyens
3. Dans un centre de radiologie où vous avez obtenu un rendez de scanner cérébral à 18h00
4. Immédiatement au SAU de l’hôpital le plus proche avec un courrier d’explication, en ambulance
QCM 2 : Le patient est venu seul à pied au cabinet,
il est 14 heures. Vous adressez ce patient :
1. Demain à 8 heures dans une clinique où vous avez obtenu une IRM cérébrale avec ARM et VRM
2. Immédiatement au SAU de l’hôpital le plus proche avec un courrier d’explication, par ses propres moyens
3. Dans un centre de radiologie où vous avez obtenu un rendez de scanner cérébral à 18h00
4. Immédiatement au SAU de l’hôpital le plus proche avec un courrier d’explication, en ambulance
QCM 2 : Le patient est venu seul à pied au cabinet,
il est 14 heures. Vous adressez ce patient :
Ce patient avait en fait reçu une simple ordonnance d’antalgique et d’antiémétique. Il s’est rendu à pied aux urgences céphalées
• Première hypothèse diagnostique : hémorragie méningée
• Scanner cérébral : normal
• PL : liquide normal (1 GB, 1GR, protéines 0,35 g/l)
• IRM avec ARM et VRM : thrombose veineuse du sinus latéral gauche
• Hospitalisé en neurologie et traité par héparine IV et par antalgiques + antiémétiques IV
Cas N°2
• Femme de 52 ans, migraine sans aura depuis 20 ans
• Une crise par mois, qui dure 48h, intense, avec photo/phonophobie et nausées/vomissements
• Depuis 2 ans, prise d’un triptan : crise soulagée en 2 heures
• Son mari vous appelle à domicile pour une crise de migraine rebelle : céphalée intense, photophobie, nausées puis vomissements depuis une demi-journée, triptan habituel totalement inefficace
QCM 1 : Quelle information capitale
devez-vous obtenir sur la céphalée actuelle ?
1. Son caractère continu ou pulsatile
2. Son caractère uni ou bilatéral
3. Le moment où elle a pris son triptan par rapport au début de la céphalée
4. Le mode de début de la céphalée
5. Le facteur déclenchant de la crise
QCM 1 : Quelle information capitale
devez-vous obtenir sur la céphalée actuelle ?
1. Son caractère continu ou pulsatile
2. Son caractère uni ou bilatéral
3. Le moment où elle a pris son triptan par rapport au début de la céphalée
4. Le mode de début de la céphalée
5. Le facteur déclenchant de la crise
• La patiente vous dit que ses crises de migraine démarrent toujours progressivement
• Cette fois ci la céphalée a démarré brutalement pendant qu’elle faisait la vaisselle à 20h30, après une dispute avec son mari
• Et a atteint son pic maximum en 1 minute
• La PA est à 180/100 mmHg
QCM 2 : Que suspectez-vous ?
1. Crise de migraine à début brutal
2. Crise d’angoisse
3. Hémorragie méningée
4. Crise hypertensive
5. Céphalée secondaire probablement vasculaire
QCM 2 : Que suspectez-vous ?
1. Crise de migraine à début brutal
2. Crise d’angoisse
3. Hémorragie méningée
4. Crise hypertensive
5. Céphalée secondaire probablement vasculaire
• Vous envoyez la patiente au SAU proche de chez elle
• Un scanner cérébral est fait : normal
• La douleur est soulagée par une perfusion
• La patiente rentre chez elle et vous rappelle le lendemain, car les douleurs sont revenues, très intenses, avec nausées
• Elle ne veut pas retourner au SAU car la veille, elle a attendu trop longtemps
QCM 3 : Que pouvez-vous faire ?
1. Injection de nefopam et antiémétique IM pour la soulager
2. Injection d’aspirine 1g en IV pour la soulager
3. Vous la rassurez en lui disant que sa crise va finir par se calmer
4. Vous lui dîtes de retourner au SAU dans l’après-midi si la crise ne cède pas
5. Vous lui dîtes qu’il faut trouver la cause de sa céphalée et la renvoyer au SAU immédiatement avec une lettre pour une PL
QCM 3 : Que pouvez-vous faire ?
1. Injection de nefopam et antiémétique IM pour la soulager
2. Injection d’aspirine 1g en IV pour la soulager
3. Vous la rassurez en lui disant que sa crise va finir par se calmer
4. Vous lui dîtes de retourner au SAU dans l’après-midi si la crise ne cède pas
5. Vous lui dîtes qu’il faut trouver la cause de sa céphalée et la renvoyer au SAU immédiatement avec une lettre pour une PL
Cette patiente s’est rendue 4 fois dans divers services d’urgences. A eu chaque fois une perfusion, qui l’a soulagée transitoirement.
Au bout de 6 jours, elle vient aux Urgences Céphalées
• Nouveau scanner : normal
• PL : liquide xantochromique
• Diagnostic : hémorragie méningée
• Transfert en grande-garde de neurochirurgie
• Artériographie : anévrysme de la communicante antérieure, embolisé
Jeune femme de 25 ans • Pas d’ATCD particulier, sous oestro-progestatif
depuis 10 ans. Aucun autre traitement
• Non céphalalgique habituellement
• Consulte pour céphalées holocrâniennes permanentes allant crescendo depuis 15 jours avec quelques nausées matinales. Pas d’accentuation à l’orthostatisme
• Examen clinique rigoureusement normal
• Pas de fièvre
QCM 1 : Quels sont le(s) diagnostic(s)
à évoquer chez cette patiente?
1. Hypertension intracrânienne
2. Maladie de Horton
3. Hypotension intracrânienne
4. Tous ces diagnostics
QCM 1 : Quels sont le(s) diagnostic(s)
à évoquer chez cette patiente?
1. Hypertension intracrânienne
2. Maladie de Horton
3. Hypotension intracrânienne
4. Tous ces diagnostics
1. Hospitalisation en urgence pour IRM avec flux veineux et PL si examen négatif
2. Réassurance de la patiente
3. VS en urgence
QCM 2 : Une IRM cérébrale parenchymateuse avait été faite par votre remplaçant il y a 5 jours lors d’une 1ère consultation. Celle-ci
était normale. Que faites-vous?
1. Hospitalisation en urgence pour IRM avec flux veineux et PL si examen négatif
2. Réassurance de la patiente
3. VS en urgence
QCM 2 : Une IRM cérébrale parenchymateuse avait été faite par votre remplaçant il y a 5 jours lors d’une 1ère consultation. Celle-ci
était normale. Que faites-vous?
Homme de 75 ans • ATCD de splénectomie traumatique il y a 25 ans
• Non céphalalgique habituellement
• Consulte pour céphalées holocrâniennes permanentes allant crescendo depuis 3 jours avec quelques nausées matinales et discrète photophobie. Pas d’accentuation à l’orthostatisme. Calmé par de l’aspirine 500 mg x3/j
• Examen clinique normal hormis une asthénie marquée
• Pas de fièvre
QCM 1 : Quelles sont vos hypothèses
à ce stade?
1. Hypertension intracrânienne
2. Horton
3. Méningite subaiguë à pneumocoque
4. Tous ces diagnostics
QCM 1 : Quelles sont vos hypothèses
à ce stade?
1. Hypertension intracrânienne
2. Horton
3. Méningite subaiguë à pneumocoque
4. Tous ces diagnostics
• NFS, plaquettes : hyperleucocytose modérée à 12000 GB avec 85% de polynucléaires neutrophiles
• VS : 20/35
• Doppler carotidien externe strictement normal
• Scanner cérébral normal
QCM 2 : Quel est votre conduite à tenir ?
1. Corticothérapie d’épreuve
2. Hospitalisation en urgence pour PL
3. Antibiothérapie d’épreuve à domicile
4. Programmation d’une biopsie d’artère temporale dans une semaine
QCM 2 : Quel est votre conduite à tenir ?
1. Corticothérapie d’épreuve
2. Hospitalisation en urgence pour PL
3. Antibiothérapie d’épreuve à domicile
4. Programmation d’une biopsie d’artère temporale dans une semaine
Femme de 36 ans • Consulte pour « névralgie d’Arnold » !
• Céphalées unilatérales violentes, à point de départ cervico-occipital, souvent à gauche, décrites comme sensations de battements et de tiraillements, associées à une légère photophobie, une phonophobie et des nausées
• Amélioration variable sous AINS et manipulation du rachis cervical
• 3 à 5 crises par mois
• Facteurs déclenchants : contrariété, manque de sommeil
• Opérée récemment d’une dent de sagesse
• Aucun autre traitement au long cours
• Examen normal
QCM 1 : Quels sont le(s) diagnostic(s)
à évoquer chez cette patiente ?
1. Névralgie d’Arnold
2. Migraine sans aura
3. Céphalées de tension
4. Hemicrania continua
QCM 1 : Quels sont le(s) diagnostic(s)
à évoquer chez cette patiente ?
1. Névralgie d’Arnold
2. Migraine sans aura
3. Céphalées de tension
4. Hemicrania continua
Névralgie d’Arnold
Types de conflit : articulaire musculaire
Douleur : territoires et irradiation
TTT : rhumatologique rééducation infiltration
Femme de 46 ans • Consulte pour une violente douleur orbito-fronto-temporale
droite, aggravée par l’effort physique
• Sensations de pression, photophobie, osmophobie et nausées
• Une crise par trimestre depuis plusieurs années
• Durée 24 à 72 heures sans traitement
• Traitée chaque fois par ATB et antalgiques simples
• Examen neurologique normal
• Opérée il y a quelques années d’un polype maxillaire droit
QCM 1 : Quels sont le(s) diagnostic(s)
à évoquer chez cette patiente ?
1. Sinusite maxillaire
2. Sinusite sphénoïdale
3. Névrite optique
4. Migraine sans aura
QCM 1 : Quels sont le(s) diagnostic(s)
à évoquer chez cette patiente ?
1. Sinusite maxillaire
2. Sinusite sphénoïdale
3. Névrite optique
4. Migraine sans aura
QCM 2 : Quels sont les éléments qui vous permettent d’écarter le
diagnostic d’une sinusite aiguë ?
1. Absence de manifestations vasomotrices et sécrétoires
2. Absence de fièvre
3. Fréquence et durée des crises
4. Critères IHS réunis pour le diagnostic de migraine sans aura
QCM 2 : Quels sont les éléments qui vous permettent d’écarter le
diagnostic d’une sinusite aiguë ?
1. Absence de manifestations vasomotrices et sécrétoires
2. Absence de fièvre
3. Fréquence et durée des crises
4. Critères IHS réunis pour le diagnostic de migraine sans aura
Céphalées d’une sinusite
• Douleur domine le tableau, + vive le matin
– Augmente en position tête en bas +++
– Topographie varie selon sinus atteint
• Sensation de plénitude nasale constante
– Rhinorrhée, Obstruction nasale, cacosmie (odeurs nauséabondes)/Anosmie
• Syndrome infectieux variable
• Douleur très violente associée à un larmoiement et un catarrhe
• Localisée autour de l’œil gauche "C’est comme si on m’arrachait l’œil"
• Quotidienne, souvent vers 22h et parfois également en fin de matinée à 12h, persistant durant 30 minutes
• Même douleur pendant 5 semaines l’automne dernier et celui d’avant
• Traité chaque fois par carbamazépine à 600 mg/j
Homme de 30 ans, chauffeur routier vous consulte car il a mal à la tête depuis 5
jours
QCM 1 : Quels sont le(s) diagnostic(s) à évoquer chez ce patient ?
1. Névralgie du trijumeau
2. Migraine avec aura
3. Algie vasculaire de la face
4. Dissection de la carotide interne gauche
QCM 1 : Quels sont le(s) diagnostic(s) à évoquer chez ce patient ?
1. Névralgie du trijumeau
2. Migraine avec aura
3. Algie vasculaire de la face
4. Dissection de la carotide interne gauche
QCM 2 : Quels signes végétatifs peuvent accompagner une crise d’AVF?
1. Larmoiement
2. Œdème palpébral
3. Myosis
4. Chute de la paupière supérieure
5. Injection conjonctivale
QCM 2 : Quels signes végétatifs peuvent accompagner une crise d’AVF?
1. Larmoiement
2. Œdème palpébral
3. Myosis
4. Chute de la paupière supérieure
5. Injection conjonctivale
Mme X.X âgée de 52 ans
• Elle consulte pour une CCQ présente depuis 9 mois
• Elle a des antécédents de migraine cataméniale
• Elle fait remonter l’apparition de la CCQ à une période où elle a présenté des lombalgies tenaces qui n’ont cédé que grâce à deux infiltrations épidurales
• La céphalée est décrite comme lancinante assez diffuse avec un maximum occipito-cervical
• Il s’y associe une sensation d’instabilité à la station debout
QCM 1 : Face à cette patiente quel élément clinique rechercher
vous avant tout ?
1. L’association à une fièvre
2. Le caractère orthostatique de la céphalée
3. Un œdème papillaire au fond d’œil
4. Un signe objectif à l’examen neurologique
5. Un abus médicamenteux
QCM 1 : Face à cette patiente quel élément clinique rechercher
vous avant tout ?
1. L’association à une fièvre
2. Le caractère orthostatique de la céphalée
3. Un œdème papillaire au fond d’œil
4. Un signe objectif à l’examen neurologique
5. Un abus médicamenteux
QCM 2 : La patiente décrivant une céphalée essentiellement orthostatique, le diagnostic d’hypotension cérébrale
est posé. Quel examen indiquez-vous ?
1. PL avec mesure de la pression
2. Tomodensitométrie cérébrale sans contraste
3. Tomodensitométrie cérébrale avec contraste
4. Imagerie encéphalique par résonance magnétique
5. Transit isotopique du LCR
QCM 2 : La patiente décrivant une céphalée essentiellement orthostatique, le diagnostic d’hypotension cérébrale
est posé. Quel examen indiquez-vous ?
1. PL avec mesure de la pression
2. Tomodensitométrie cérébrale sans contraste
3. Tomodensitométrie cérébrale avec contraste
4. Imagerie encéphalique par résonance magnétique
5. Transit isotopique du LCR
Mr F.G âgé de 73 ans • Il consulte pour une CCQ apparue en 1 mois il y a 6 mois
• Ce patient a une fibrillation auriculaire justifiant une anti-coagulation (AVK)
• Il n’allègue aucun autre antécédent et en particulier dit ne jamais avoir été céphalalgique auparavant
• Son épouse signale avoir constaté par moments que son mari présentait une certaine maladresse de la main droite
• Son examen clinique est normal
QCM 1 : Quels sont les 3 éléments vous faisant suspecter une CCQ
secondaire ?
1. L’âge de 73 ans
2. La CCQ datant de 6 mois
3. L’anti-coagulation
4. L’absence d’antécédents céphalalgiques
5. Les constatations de l’épouse
QCM 1 : Quels sont les 3 éléments vous faisant suspecter une CCQ
secondaire ?
1. L’âge de 73 ans
2. La CCQ datant de 6 mois
3. L’anti-coagulation
4. L’absence d’antécédents céphalalgiques
5. Les constatations de l’épouse
QCM 2 : Devant la suspicion de céphalée secondaire une
tomodensitométrie cérébrale sans contraste est réalisée et s’avère normale.
Quel autre examen indiquez-vous ?
1. Tomodensitométrie cérébrale avec contraste
2. Ponction lombaire
3. Imagerie encéphalique par résonance magnétique
4. Artériographie cérébrale par résonance magnétique
5. Aucun
QCM 2 : Devant la suspicion de céphalée secondaire une
tomodensitométrie cérébrale sans contraste est réalisée et s’avère normale.
Quel autre examen indiquez-vous ?
1. Tomodensitométrie cérébrale avec contraste
2. Ponction lombaire
3. Imagerie encéphalique par résonance magnétique
4. Artériographie cérébrale par résonance magnétique
5. Aucun
Mme Y.Y âgée de 47 ans • Elle consulte pour une CCQ présente depuis
3 ans
• Elle souffre d’une migraine avec aura depuis son adolescence
• La CCQ s’est installée progressivement dans un contexte professionnel difficile lié à un licenciement suite auquel elle n’a toujours pas retrouvé d’emploi
• Actuellement la CCQ qu’elle présente prédomine à droite et est assez pulsatile. Son intensité modérée augmente avec l’effort physique. Elle s’associe à un fond nauséeux permanent
QCM 1 : Vous vous orientez vers :
1. Une migraine chronique
2. Une céphalée de tension chronique
3. Une céphalée témoin d’une dépression masquée
4. Une céphalée mixte
5. Aucune (pas assez d’éléments)
QCM 1 : Vous vous orientez vers :
1. Une migraine chronique
2. Une céphalée de tension chronique
3. Une céphalée témoin d’une dépression masquée
4. Une céphalée mixte
5. Aucune (pas assez d’éléments) traitement actuel?
QCM 2 : Mme Y.Y vous fait état d’une grande consommation
de médicaments de crise. Elle utilise essentiellement une association paracétamol-codéine et estime l’utiliser plus de 15 jours /mois. Vous suspectez donc le diagnostic
de céphalées par abus médicamenteux.
Quel(s) élément(s) est(sont) essentiel(s) pour le confirmer ?
1. La « régularité » de cet abus
2. La quantité journalière de cet abus
3. La disparition de la CCQ avec le sevrage
4. Les anomalies EEG témoignant de cet abus
5. Une anxiété anticipatoire expliquant l’abus
QCM 2 : Mme Y.Y vous fait état d’une grande consommation
de médicaments de crise. Elle utilise essentiellement une association paracétamol-codéine et estime l’utiliser plus de 15 jours /mois. Vous suspectez donc le diagnostic
de céphalées par abus médicamenteux.
Quel(s) élément(s) est(sont) essentiel(s) pour le confirmer ?
1. La « régularité » de cet abus, plus de 3mois?
2. La quantité journalière de cet abus, non, quantité mensuelle
3. La disparition de la CCQ avec le sevrage
4. Les anomalies EEG témoignant de cet abus
5. Une anxiété anticipatoire expliquant l’abus