les céphalées casse-tête ou mal de tête? première partie

Les céphalées

Casse-tête ou mal de tête?

Première partie

Objectifs d’apprentissage

1. Diagnostiquer les types de céphalées les plus fréquemment rencontrées en première ligne.

2. Détecter les signes d’alarme et procéder à l’investigation appropriée lorsque nécessaire.

Cas clinique #1

Femme de 42 ans, se présente à l’urgence pour céphalée. L’infirmière note sur la feuille de triage qu’elle a pris

beaucoup d’alcool et qu’elle a vomit.

Les signes vitaux sont les suivants:

Cas clinique #2

Marie-Ève, 18 ans, vient à votre bureau parce qu’elle a souvent mal à la tête et craint d’avoir

une tumeur au cerveau comme son cousin.

Cas clinique #3

Monsieur C.Falley, 65 ans, consulte à l’urgence parce qu’il a mal à la tête depuis

quelques jours. Il est très souffrant et il a de la difficulté à regarder la lumière.

Cas clinique #4

Madame G.Malaubloc, 75 ans, consulte pour une céphalée qui dure depuis quelques mois.

La céphalée

Démarche diagnostique. Essentiellement, éliminer une

céphalée secondaire.

En cabinet

% de céphalées graves?

% de céphalées bénignes?

1%

99%

À l’urgence

% de céphalées graves?

% de céphalées bénignes?

3,8%

96,2%

La céphalée présente l’une des

plus fréquentes raisons de

consultation médicale.

90% de toutes les céphalées bénignes (primaires) sont soit migraineuse, soit de tension, soit céphalée de Horton(dont la prévalence est cependant inférieure à

1% dans la population générale)

Erreurs fréquentes dans l’évaluation des céphalées chez l’adulte

1. Attribuer la céphalée à un problème de réfraction2. Parler des céphalées vasculaires en parlant de

migraine3. Parler de contraction musculaire en parlant de

céphalées de tension (le mécanisme exact de ce type de céphalée étant inconnu)

4. Parler de céphalées d’origine psychogéniques 5. Penser que l’hypertension cause des céphalées (vrai

seulement si urgence hypertensive)

Les céphalées

4% des consultations à l’urgence3,8% des céphalées à l’urgence sont graves

Ce 3,8% doit être identifié!

Diagnostic différentiel des céphalées

• Migraine (sans aura, avec aura, ophtalmique, ophtalmoplégique)

• Céphalées de tension

• Céphalées de Horton

• Céphalées liées à un traumatisme crânien

• Troubles vasculaires (ACV, hématome intra-crânien,hémorragie méningée, malformation AV, artérite temporale, dissection carotide ou artère vertébrale, thrombose veineuse, HTA )


• Céphalées liées à des pathologies intra-crâniennes non vasculaires (hypertension du LCR, hypotension du LCR, infection intra-crânienne, sarcoidose et autres maladies inflammatoires non infectieuses, néoplasie intra-crânienne, injection intrathécales)

• Céphalées liées aux substances toxiques ou à leur sevrage (exposition aigue ou chronique, céphalées de sevrage)


• Céphalées liées à des infections non céphaliques (virales, bactériennes, autres)

• Céphalées liées à des troubles métaboliques (hypoxie, hypercapnie, dialyse, hypoglycémie, autres anomalies métaboliques)

• Céphalées ou douleur faciale liées à des désordres des structures faciales ou crâniennes (os du crâne, yeux, oreilles, nez, sinus, dents, mâchoire, articulation temporo-mandibulaire)


• Névralgie crânienne

• Diverses formes de céphalées sans rapport avec des lésions organiques (céphalée induite par le froid, céphalée bénigne de la toux, céphalée bénigne liée à l’effort, céphalée liée à l’activité sexuelle, céphalées attribuable à la compression externe)

Le plus important

L’histoire et l’examen physique

Histoire

• Avant tout, se questionner sur les drapeaux rouges pour éliminer une cause secondaire à nos céphalées

Histoire

1. Âge au début2. Présence ou absence d’un aura ou d’un prodrome3. La fréquence, l’intensité et la durée de la céphalée4. Le nombre de céphalées par mois5. Le site, le type de l’irradiation de la douleur6. Symptômes ou anomalies associées: - Sonophobie - Photophobie - Vomissements - Troubles visuels1. Histoire familiale de la migraine2. Facteurs précipitants, facteurs qui soulagent3. Effet de l’activité sur la douleur4. Relation avec certains aliments, avec l’alcool

Histoire (suite)

11. Réponse aux traitements antérieurs12. Changement de vision récent13. Trauma récent associé14. Changements récents dans les habitudes de vie (sommeil,

exercice, poids, diète)15. État de santé général16. Changements dans les méthodes de contraception17. Association possible avec facteurs environnementaux

(monoxyde de carbone)18. Effet du cycle menstruel et de la prise d’hormones

Caractéristiques des maux de tête bénins les plus fréquents

Symptômes Migraine Céphalée de tension

Céphalée de Horton

Site de la douleur Unilatéral 60-70%Bi frontal ouGlobale 30%

Bilatéral Toujours unilatéraleCommence habituellement

autour de l’œil ou de la tempe.

Caractéristique de la douleur

Début graduel, crescendo, pulsatile, intensité modérée à

sévère, augmentée par activité physique de routine

(ex. faire la vaisselle)

Pression ou serrement

Début soudain, atteint summum en quelques

minutes, douleurs continuelles, intense,

excruciante et explosive

Apparence du patient

Préfère rester dans une pièce fermée, tranquille

Peut rester actif ou peut nécessiter du repos

Patient demeure actif

Durée 4 à 72 heures Variable 30 minutes à 3 heures

Symptômes associées

Nausée, vomissements, photophobie, sonophobie,

parfois aura (habituellement visuel mais peut être autre)

aucun Larmoiement et rougeur de l’œil ipsilatéral à la douleur, congestion nasale, rhinorrée, pâleur, sudation, syndrome

de Horner, sensibilité à l’alcool, rarement:

symptômes neurologiques focaux.

Beaucoup de céphalées mixtes ( «Overlap»)

Exemple: sinusite chronique migraine céphalée de tension surconsommation de médicaments migraine céphalée de tension

L’importance du calendrier des

céphalées pour notre patient

Les drapeaux rougesOu… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves….

Une céphalée soudaine ou une céphalée sévère persistante qui a atteint son paroxysme quelques

secondes ou minutes après le début de la douleur, demande une

investigation agressive.

Diagnostic différentiel de la céphalée intense et soudaine ( thunder clap headache)

2. Anévrysme intracrânien non rupturé (céphalée sentinelle)

-10-43% des patients avant une HSA causée par petite fuite d’un petit anévrysme. La douleur peut durer quelques heures ou quelques jours.-Primordial de les identifier pour éviter une HSA-Ponction lombaire est nécessaire si soupçons cliniques et si le scan sans contraste est négatif.-Pas toujours visible au scan!

3. Thrombose veineuse cérébrale

-2 à 13% des patients présentation initiale est le thunder clap headache-90% des patients avec une TVC ont une céphalée-Aussi:

• Papilloedème•Convulsions

•Déficits focaux•Altération de l’état de conscience


3. Thrombose veineuse cérébrale (suite)

-Diagnostic CT scan cérébral: peut être normal!-Ponction lombaire: peut être normale!-Résonnance magnétique nucléaire


4. Dissection artère cervicale

Céphalée habituellement présente:

60-95% des patients avec dissection artère carotidienne et 70% des patients

avec dissection artère vertébrale.


4. Dissection artère cervicale (suite)

Céphalée habituellement graduelle mais chez 20% céphalée soudaine et intense.

Céphalée ipsilatérale à la dissectionDouleur cervicale présente chez 50%

avec dissection artère vertébrale et 25 % des patients avec dissection des artères

carotides.



La majorité des patients ont cependant d’autres symptômes que la céphalée:-Amaurose fugace-Syndrome de Horner-Tinnitus pulsatile-Dysgueusie-Diplopie-Etc.



À l’histoire: manipulation cervicale torsion trauma mineur



Diagnostic: •CTScan cérébral: négatif (sauf si AVC associé)•Ponction lombaire•On fait: - doppler CE - angioscan - angiorésonnance - angio conventionnelle


5. Hypotension intracrânienne spontanée

-Une minorité de patients auront une céphalée soudaine et intense habituellement céphalée orthostatique avec ou sans: - nausées, vomissements - étourdissements - diminution de l’audition - diplopie - vision embrouillée - douleurs interscapulaire


6. Hémorragie ou infarctus de la glande hypophysaire

-Souvent secondaire à un adénome hypophysaire-Habituellement céphalée aigue, ophtalmoplégie, diminution de l’acuité visuelle, changement dans l’état de conscience

-CTScan: négatif-PL: négatif-Diagnostic résonnance nucléaire magnétique


7. ACV ischémique

-Rarement, se présente avec céphalée aigue-Souvent céphalée associée à l’ACV (25-34% des patients)-Chez 50% de ces patients la céphalée précède l’ACV


8. Crise hypertensive

-Céphalée présente chez 20% des patients avec crise hypertensive mais habituellement céphalée non thunder clap.-Autres signes de la crise hypertensive - Lipothymie - Dyspnée - Douleurs thoraciques - Agitation psychomotrice - Déficits neuros focaux - Épistaxis


9. Kyste colloïde du 3ème ventricule

Diagnostic CTScan ou résonnance magnétique



10. Infections (méningite virale ou bactérienne, sinusite compliquée)

Céphalée habituellement présente mais rarement en thunder clap

Diagnostic: ponction lombaire


11. Autres

- Médicamenteux- Drogues- Primaires-


DONC EXCLURE TOUT DANGER

CTScan cérébral: si négatif PLDécompte cellulaire et xanthochromie sur PLSi PL négative résonnance magnétique nucléaireSi on suspecte une dissection artère cervicale: - Doppler - Angio résonnance - Angio scan

On revient à nos drapeaux rouges!

2. Première céphalée semblable, pire céphalée jamais ressentie,aggravation subaigue en plusieurs jours ou en plusieurs semaines

Suggère un processus sérieux- HSA- Infections SNC- Attention patients avec SIDA, cancer


3. Infection concomitante

On peut développer un abcès intra cérébral, ouune méningite, par voie hématogène d’un foyer extra crânien (exemple: sinusite, pneumonie.)


4. Convulsion, altération état de conscience

Lipothymie, syncope: penser HSA.Changement de personnalité


5. Céphalées associées à l’exercice de façon rapide(exemple: toux, Valsalva, relations sexuelles)

- Hémorragie intra crânienne (en particulier si trauma mineur)

- Dissection carotides


6. Âge de plus de 50 ans

- Penser à artérite temporale- Masse intra crânienne


7. Immunosuppression et HIV

- Augmente risque d’ACV, d’abcès intra cérébral, toxoplasmose, méningite, etc.


8. Problèmes visuels

- Glaucome à angle aigu- Penser à prendre la pression oculaire


9. Localisation de la douleur

- Attention aux patients avec irradiation de la douleur au niveau cervical, entre les omoplates


10. Histoire familiale

Une histoire d’HSA chez un parent du premier ou du second degré augmente le risque d’HSA.


11. Médicaments

- Anticoagulants et AINS ( augmente risque de saignement)

- Corticostéroïdes- Analgésiques (masque processus plus grave ou

peut entrainer céphalée de rebond)


12. Autres

- Trauma- Exposition CO- Cancer- Reins polykystiques ( risque d’anévrisme)- Connectivite ( risque d’anévrisme)


1. Anomalies neurologiques

- Convulsions- Ataxie- Perte de vision- Plus subtils: légère asymétrie des pupilles cutané plantaire en extension barré positif

- Attention aux déficits neurologiques qu’on met sur le compte d’un migraine

Les drapeaux rouges À L’EXAMEN PHYSIQUEOu… comment ne pas manquer notre 3,8% de céphalées graves….

2. Diminution de l’état de conscience

Penser à:- Méningite- Encéphalite- HSA- Lésion intra cérébrale expansive


3. Méningisme

- Méningite- HSA- Attention peut être subtil (Kernig, Brudzinski)- Peu sensible et peu spécifique si plus de 60 ans.


4. Signes vitaux anormaux

- Fièvre- Crise hypertensive (rare)


5. Apparence toxique

- Infection- Maladie systémique


6. Anomalies ophtalmique

- Papilloedeme- Hémorragie rétinienne (HSA)- vision (artérite temporale ou dissection

carotidienne ou glaucome à angle aigu)- Rougeur ciliaire et de réflexe pupillaire

(glaucome à angle aigu)


7. Signes de trauma

- Hémotympan- Ecchymose périorbitaire ou préauriculaire


8. Autres

- Anomalie de l’artère temporale ( du pouls, œdème, sensibilité)

- Nausées, vomissements- Souffle carotidien (dissection)- Rhinorrhée, douleur palpation des sinus- Signes d’infection dentaire


Donc on s’inquiète moins si:

- Patient qui se présente à l’urgence parce qu’il n’a pas répondu à sa médication habituelle et

- pas de changement dans le pattern de ses

céphalées - pas de nouveaux symptômes d’alarme (fièvre,

convulsions, trauma, etc.) - absence d’anomalie à l’examen neurologique


On revient à nos cas

cliniques

Cas clinique #1

Femme de 42 ans, se présente à l’urgence pour céphalée. L’infirmière note sur la feuille de triage qu’elle a pris

beaucoup d’alcool et qu’elle a vomit.

Les signes vitaux sont les suivants:

Cas clinique #2

Marie-Ève, 18 ans, vient à votre bureau parce qu’elle a souvent mal à la tête et craint d’avoir

une tumeur au cerveau comme son cousin.

Cas clinique #3

Monsieur C.Falley, 65 ans, consulte à l’urgence parce qu’il a mal à la tête depuis

quelques jours. Il est très souffrant et il a de la difficulté à regarder la lumière.

Cas clinique #4

Madame G.Malaubloc, 75 ans, consulte pour une céphalée qui dure depuis quelques mois.

Merci!!!

les céphalées casse-tête ou mal de tête? première partie

Documents