n° 152 • Septembre 2011 Les Cahiers 19

Les sympos

Quels examens pour quel diagnostic ?Hyperpression intraoculaire « isolée » (E. SELLEM, LYON)

En présence d’une pression intraoculaire supérieure à21 mmHg sans atteinte ni de la structure ni de la fonction(entre 1994 et 1996, les critères de l’OHTS étaient : CV blanc-blanc normal et papille normale), le praticien doit valider laréalité de l’hyperpression intraoculaire (HPIO), rechercherd’éventuels facteurs de risque, vérifier l’absence de glau-come et dépister les faux positifs. En effet, 6 à 10 % des HPIOavérées vont évoluer à cinq ans vers un glaucome et une sur-veillance régulière est nécessaire.

La réalité de l’HPIO ne peut être validée que par plusieursmesures de la PIO. Si un tonomètre non-contact a été utilisé,une confirmation avec le tonomètre de Goldmann est indis-pensable. De même que la mesure de l’épaisseur centrale dela cornée : une cornée fine constitue un facteur de risque desous-évaluation du niveau de PIO et d’évolution vers un glau-come primaire à angle ouvert (GPAO) ; une cornée épaisse peutentraîner une surestimation de la PIO réelle.

Des facteurs de risque sont recherchés : antécédents fami-liaux de glaucome, âge, myopie, mélanodermie, facteurs vas-culaires, fermeture de l’angle (gonioscopie statique et, sibesoin, dynamique), corticothérapie.

L’absence d’atteinte fonctionnelle est vérifiée par la réa-lisation d’un champ visuel conventionnel qui peut être com-plété par une périmétrie bleu-jaune et FDT-Matrix™. Il fautsavoir repérer de possibles faux positifs à l’origine de scotomesnon glaucomateux qui peuvent être dus à une mauvaise coo-pération du patient, à un obstacle prérétinien (ptosis), à unelésion rétinienne, à une dysversion papillaire importante(figure 1), à des drusens de la papille…

L’absence d’atteinte structurale est confirmée par l’exa-men de la papille et des fibres nerveuses rétiniennes (FNR) :analyse biomicroscopique minutieuse de la tête du nerf optique,photographies, éventuellement analyseurs de la papille (HRT

et OCT) et des FNR (OCT et GDx). Là aussi, on devra se méfierdes faux positifs : excavations physiologiques trompeuses,dysversions papillaires…

Au final, quel bilan réaliser devant une hyperpression intra -oculaire ? Le cahier des charges minimal comprend : unetonométrie de Goldmann, une pachymétrie, un CV blanc-blanc, une gonioscopie, un examen minutieux de la papille etla recherche de facteurs de risque associés, éventuellementcomplétés par une rétinographie, un CV bleu-jaune, FDT-Matrix™, GDx, OCT et HRT. Il faudra toujours et surtout confron-ter les résultats des différents examens.

Le glaucome pré-périmétrique (J.-P. RENARD, PARIS)

Il s’agit d’une neuropathie optique antérieure chronique avecune dégénérescence des fibres nerveuses rétiniennes (FNR),sans déficit caractéristique du champ visuel, avec un angleirido-cornéen ouvert et d’éventuels facteurs de risque asso-ciés que l’on doit rechercher. L’évolution peut se faire vers uneatteinte anatomo-fonctionnelle.

La dynamique de la prise en charge du glaucomeMarie-Christine Chauvin

De l’hyperpression intraoculaire « isolée » au glaucome avancé en passant par le glaucomepré-périmétrique et le glaucome débutant, le praticien dispose de nombreux « outils » de

dépistage, de diagnostic et de suivi lui permettant de préciser l’atteinte structurale et fonction-nelle. Il doit savoir y recourir à bon escient et les interpréter pour adapter au mieux la prise encharge thérapeutique à chaque stade du glaucome et préserver ainsi la qualité de vie du patienten diminuant la pression intraoculaire (PIO). Si aucune monothérapie ne permet le contrôle de laPIO, une bithérapie doit être utilisée. Ce symposium, organisé par Allergan, a été l’occasion deprésenter en avant- première les résultats d’une méta-analyse sur l’efficacité et la tolérance desassociations fixes prostaglandine-timolol.

Figure 1. Hyperpression oculaire isolée avecdysversion papillaire, une cause de faux positif.

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Les Cahiers20 n° 152 • Septembre 2011

Les sympos

Il faut confirmer l’HPIO, évaluer l’atteinte structurale, dépis-ter l’atteinte fonctionnelle, rechercher les facteurs de risqueet décider de la conduite à tenir.

La PIO est mesurée à plusieurs reprises ainsi que ses fluc-tuations (courbe diurne), de même que l’épaisseur centralede la cornée.

L’atteinte structurale est évaluée par l’examen de la papilleoptique et des FNR : examen biomicroscopique de la papille,rétinographie, analyse par GDx, OCT (mesure de l’épaisseurde la couche des FNR/épaisseur moyenne et des quadrantssupérieur et inférieur surtout) et HRT. La sensibilité diag-nostique du GDx VCC semble supérieure à celle de l’HRT pourla détection de lésions précoces chez les patients suspectsde GAO ; il a une sensibilité modérée dans le GAO débutant.

L’atteinte fonctionnelle au stade pré-périmétrique seradépistée au mieux par la périmétrie bleu-jaune et le FDT-Matrix™.

La périmétrie automatisée bleu-jaune (Humphrey ou Octopus) permet de dépister une atteinte précoce, précédantde plusieurs années les déficits en périmétrie blanc-blanc.Elle teste le contraste bleu-jaune des cellules ganglionnaires(voie koniocellulaire), détecte les déficits glaucomateux pré-coces et permet leur suivi. Les tests de seuil retenus serontle 24-2 et le SITA (Swedish Interactive Tresholding Algorithm).La périmétrie BJ présente néanmoins certaines limites : testlong, très sensible aux troubles des milieux (cataracte),influencé par la teinte des implants jaunes, variations inter-tests élevées rendant difficile la détection d’une progression.Elle est indiquée chez les patients à haut risque et les sujetsjeunes.

Le FDT-Matrix™ (périmétrie en doublage de fréquence)teste les cellules My de la voie magnocellulaire qui sontatteintes précocement dans le glaucome. Simple et rapide, ilpermet la détection précoce des déficits et l’identification desglaucomes pré-périmétriques avant la périmétrie standardblanc-blanc. Il est peu affecté par les troubles des milieux.Par contre, il ne permet pas d’analyse statistique de la progression.

Au stade pré-périmétrique, les facteurs de risque associéssont le niveau pressionnel, une cornée mince, l’âge, le rap-port C/D vertical, l’indice PSD (Pattern Standard Deviation),une hémorragie au niveau du disque optique.

Il faudra enfin décider de la conduite à tenir. D’après l’étudeOHTS de 2002 [1], au stade pré-périmétrique et pour unePIO > 24 mmHg, la prévalence du GPAO à cinq ans se situaità 4,4 % sous traitement et 9,5 % en l’absence de traitement.Une étude plus récente de 2010 avec un suivi sur 13 ans [2]montre que le facteur d’indication thérapeutique est le profilde risque du patient : PIO > 25 mmHg (courbe diurne), cornéemince, sujet jeune, mélanoderme, antécédents familiaux deglaucome, myopie, facteurs vasculaires…

Qui dit diagnostic précoce ne signifie donc pas traitementsystématique mais surveillance étroite.

Le glaucome débutant (J.-F. ROULAND, LILLE)

Les examens qui doivent être réalisés dans le glaucomedébutant ont fait l’objet de la présentation d’un cas clinique(encadré et figure 2) dans le format du logiciel ProgressDiag(dont la réalisation a été coordonnée par J.-P. Renard et J.-Ph. Nordmann).

Cas clinique

Il s’agit d’un homme âgé de 67 ans, adressé pour bilan diag-nostique dans le cadre d’une suspicion de glaucome. Il pré-sente des antécédents maternels de GPAO, est myope de -4 D,avec une acuité visuelle de 10/10e. Sa PIO est de 25 mmHgODG, la pachymétrie est mesurée à 550 μm. L’examen gonio-scopique montre un angle ouvert : quatre éléments vus surquatre quadrants, pigmentation égale à 1, iris plan.

Le CV blanc-blanc est normal, tandis que le CV bleu-jauneest anormal. L’OCT est anormal (figure 2). Une photogra-phie des papilles a été faite.

En conclusion, il s’agit d’un glaucome débutant, confirméà la fois par le test de fonction et par le test de structure. Lesuivi doit être fait avec les deux examens.

Figure 2. Glaucome débutant, examen OCT anormal.

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n° 152 • Septembre 2011 Les Cahiers 21

Les sympos

Ce logiciel mis à la disposition des ophtalmologistes parles laboratoires Allergan est un outil d’aide dans la conduitedu bilan clinique et paraclinique devant un patient présentantune hypertonie intraoculaire, une suspicion ou un diagnosticdéjà posé de glaucome primitif à angle ouvert. La documen-tation, devenue essentielle, n’est pas toujours bien codifiée.Les principales circonstances cliniques rencontrées sontabordées avec une conduite pratique afin de préciser pour cha-cune d’elle, et dans l’état actuel des connaissances, les indi-cations des différents examens complémentaires disponibles,les paramètres actuellement à retenir dans l’interprétationdes résultats, ainsi que leurs limites en fonction des différentsstades cliniques de la neuropathie glaucomateuse.

Le glaucome évolué, quels examens ? (J.-P. NORDMANN, PARIS)

Le glaucome évolué doit-il être suivi comme le glaucome« habituel » ? Doit-il bénéficier d’examens spécifiques ?

Concernant le champ visuel, la périmétrie bleu-jaune neprésente aucun intérêt à ce stade. Par contre, on réalisera unexamen du CV au FDT-Matrix™ et en périmétrie automatiséeavec les tests 24-2 (24° centraux, points distants de 6°), éven-tuellement un test maculaire (4°centraux, points distants de

Traiter juste d’emblée : baisse pressionnelle et qualité devie (A. BRON, DIJON)

L’objectif du traitement est de maintenir la fonction visuelledu patient et de lui permettre de conserver sa qualité de vie.L’incapacité générée par l’altération du champ visuel est varia-ble selon l’activité : un patient qui ne conduit pas sera moinsgêné qu’un conducteur habituel. Il est important de tenircompte de l’impact du glaucome et de son traitement sur laqualité de vie du patient.

Il existe selon les patients de grandes variations du tauxde progression du GPAO diagnostiqué et il est essentiel de dis-tinguer les « progresseurs rapides » des « progresseurslents » afin d’adapter le traitement. Parmi les GAO, les glau-comes exfoliatifs sont les plus à risque de progresser rapi-dement, suivis par les glaucomes à pression élevée et enfinpar les glaucomes à pression normale. Pour le quantifier, onpeut utiliser l’indice de déviation moyenne ou de déficit moyen(MD) en périmétrie (Humphrey ou Octopus). L’appareil calculela pente d’évolution en décibels par an et précise le degré designificativité. L’indice du champ visuel (Visual Field Index –VFI Humphrey) qui corrige certains défauts du MD peut éga-lement être utilisé. Comparativement à un sujet normal quiprésente une perte physiologique liée à l’âge de 7 000 fibresoptiques par an avec un taux de progression de 0,07 dB/an,celui-ci sera de 1,1 dB/an pour un glaucome non traité et de0,6 dB/an pour un glaucome traité (Heijl et al., étude EMGT,

2009). Il est ainsi possible en fonction du taux de progressionde définir des zones à risque et d’ajuster le traitement – entenant également compte de l’atteinte présente – et ce le plusprécocement possible afin de gagner des années en qualitéde vie.

La figure 3 montre que dans le cas d’un patient qui com-mencerait à être traité à 65 ans, avec une baisse de la PIO de2 mmHg, le gain de qualité de vie peut atteindre 7 ans à 82 ans,âge auquel les –15 dB seront atteints.

2°), mais aussi 10-2 (10° centraux, points distants de 2°).Devant un champ visuel tubulaire ou agonique, on réaliserauniquement un champ visuel maculaire et une mesure del’acuité visuelle.

Si l’acuité visuelle est inférieure à 1/10e, seule la périmé-trie de Goldmann est réalisable. Elle permet l’analyse de l’îlottemporal résiduel mais est très imprécise.

La surveillance du CV sera réalisée tous les six mois en cas de glaucome plutôt contrôlé, tous les trois mois en casde glaucome instable.

À ce stade les examens de structure GDx, HRT et OCT sont-ils pertinents ? L’examen par GDx ne présente plus d’intérêtdans le glaucome évolué. L’analyse par HRT permet une quan-tification des paramètres de la tête du nerf optique : surfaceet volume de l’excavation notamment. L’OCT en SpectralDomain permet la mesure de l’épaisseur du complexe gan-glionnaire maculaire au niveau du bourrelet périfovéal.

Quant à l’examen du fond d’œil, l’excavation est totale à cestade et on surveillera l’apparition d’éventuelles hémorra-gies de la margelle papillaire.

Au total, en cas de glaucome évolué, la surveillance sefonde essentiellement sur le champ visuel, les examens struc-turaux ayant peu d’intérêt.

Figure 3. Un traitement précoce permet un gain significatif en qualitéde vie.

Quel traitement à quel stade ?

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Dès que le glaucome s’aggrave : apport des associations fixes (P. DENIS, LYON)

Le traitement de première intention des patientsglaucomateux comprend généralement une mono-thérapie qui peut s’avérer insuffisante à plus oumoins long terme. Ainsi, après deux ans, la moitiédes patients nécessite un second traitement. « Àcondition qu’elles soient aussi efficaces que leurscomposants, les combinaisons fixes doivent êtrepréférées aux traitements dissociés car elles sontplus pratiques, réduisent l’exposition aux conser-vateurs et peuvent améliorer l’observance (…). Néan-moins, il n’est pas été prouvé que les combinaisonsfixes modifient l’évolution du glaucome différem-ment des traitements dissociés » (7e conférence deconsensus. Traitement médical du glaucome. FortLauderdale, mai 2010).

Trois combinaisons fixes prostaglandine- timolol(0,5 %) (PG-timolol) sont disponibles sur le marché :- travoprost (0,004 %) - timolol FC (TTFC = Duotrav®), - latanoprost (0,005 %) - timolol FC (LTFC = Xalacom®),- bimatoprost (0,03 %) - timolol FC (BTFC = Ganfort®).

Une méta-analyse a été réalisée par notre équipe à Lyon[3] afin d’évaluer l’efficacité et la tolérance de ces trois com-binaisons fixes. Toutes les études randomisées (groupesparallèles ou cross-over) comparant les associations fixesprostaglandine (PG)-timolol entre elles ou à leurs deux prin-cipes actifs seuls et publiées jusqu’en août 2010 ont été ana-lysées. Les critères d’efficacité retenus étaient : la réductionde la PIO au 3e mois (ou entre le 1er et le 6e mois) à 9 h, 12 h,16 h, et de la PIO moyenne diurne. Le critère de tolérance étaitl’absence d’une hyperhémie conjonctivale rapportée par lepatient au 3e mois (ou entre le 1er et le 6e mois). Au total, 228résumés d’études ont été identifiés dans les bases de don-nées (medline, embase, the Cochrane central register ofcontrolled trials, clinicaltrials.gov et controlled-trials.com)et 20 études cliniques ont été retenues pour la méta-analyse(n = 4 684 patients).

La comparaison directe entre les combinaisons fixes faitapparaître une réduction de la PIO significativement plusimportante avec le BTFC par rapport au LTFC à 9 h, 16 h etsur la PIO moyenne diurne (différence moyenne (MD) de PIO = 0,90 à 1,48 mmHg, p < 0,001) et à toutes les heures parrapport au TTFC (MD = 0,66 à 0,90 mmHg, p < 0,001) (figure 4).L’incidence de l’hyperhémie conjonctivale n’est pas signi -ficativement inférieure avec le LTFC comparé au BTFC (RR = 1,32, p > 0,1).

Les combinaisons fixes PG-timolol permettent une réduc-tion de la PIO plus importante que les PG seules (LTFC vslatanoprost : MD = 1,31 à 2,01 mmHg, p < 0,01 ; TTFC vs tra-voprost : MD = 2,02 à 2,59 mmHg, p < 0,001 ; BTFC vs bima-

toprost : MD = 0,00 à 1,14 mmHg, p > 0,1 à p < 0,001) (effetadditif du timolol). L’incidence de l’hyperhémie conjonctivaleest moindre avec les associations latanoprost-timolol (RR = 0,66, p = 0,05) et bimatoprost-timolol qu’avec les PGseules (RR = 0,61, p < 0,001).

Il existe relativement peu d’études publiées comparantdirectement les trois combinaisons fixes prostaglandine-timolol. Dans cette méta-analyse, le critère choisi était laréduction de la PIO au bout de trois mois (jusqu’à six mois).Les trois combinaisons fixes PG-timolol permettent une réduc-tion supplémentaire de la PIO et exposent à un risque moin-dre d’hyperhémie conjonctivale par rapport aux trois PG dontelles sont issues. La comparaison directe des trois combi-naisons suggère une efficacité supérieure de la combinaisonfixe bimatoprost-timolol par rapport aux combinaisons fixeslatanoprost- timolol et travoprost-timolol.

Bibliographie 1. Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ et al. The ocular hyperten-sion treatment study: a randomized trial determines that topicalocular hypotensive medication delays or prevents the onset of pri-mary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002;120(6):701-13.2. Kass MA, Gordon MO, Gao F et al. Delaying treatment of ocularhypertension: the ocular hypertension treatment study. ArchOphthalmol 2010;128(3):276-87.3. Aptel F, Cucherat M, Denis P. Efficacy and tolerability of prosta-glandin-timolol fixed combinations: a meta-analysis of randomizedclinical trials. Eur J Ophthalmol 2011 May 19, sous presse.

Les sympos

n° 152 • Septembre 201122 Les Cahiers

Figure 4. Comparaison de l’efficacité des traitements par des combinaisonsfixes lipides-timolol sur la PIO (MP : moyenne pondérée avec

des résultats en mmHg ; 95% CI = intervalle de confiance de 95 %) à différents moments de la journée.

Bimatoprost-Timolol FC vs Travoprost-Timolol FC

Critère d’évalutation Graphe MP [95 % CI] p n

Réduction PIO à 4 h ± 2 0,80 [0,70;0,90] ‹ 0,001 178

Réduction PIO à 12 h ± 2 0,90 [0,79;1,01] ‹ 0,001 178

Réduction PIO à 9 h ± 2 0,70 [0,59;0,81] ‹ 0,001 178

Critère d’évalutation Graphe MP [95 % CI] p n

Réduction PIO à 4 h ± 2 0,75 [0,66;0,84] ‹ 0,001 226

Réduction PIO à 12 h ± 2 2,28 [2,08;2,47] ‹ 0,001 226

Réduction PIO à 9 h ± 2 1,21 [1,10;1,32] ‹ 0,001 226

Bimatoprost-Timolol FC vs Latanoprost-Timolol FC

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