Cas clinique révision Cas clinique révision

Module 7 2007Module 7 2007

CAS CLINIQUE BACTERIO/ AB CAS CLINIQUE BACTERIO/ AB

►Quelle antibiothérapie pour une pneumonie?Quelle antibiothérapie pour une pneumonie?► Un patient de 20 ans: T° 39°, FR à 18/mn, Un patient de 20 ans: T° 39°, FR à 18/mn,

FC 90/mn, PA 120/75 mmHg?FC 90/mn, PA 120/75 mmHg?► 65 ans, bronchopathe chronique obstructif 65 ans, bronchopathe chronique obstructif

connu, dyspnée de repos, PA 140/80connu, dyspnée de repos, PA 140/80► 80 ans, FR 22/mn, FC 120/mn, PA 100/65? 80 ans, FR 22/mn, FC 120/mn, PA 100/65?

(habituelle: 160/80)(habituelle: 160/80)► 35 ans, leucémie aigue en aplasie?35 ans, leucémie aigue en aplasie?

DEMARCHEDEMARCHE

► Chercher les signes de gravité: si +: Chercher les signes de gravité: si +: hospitalisation (réa), traitement hospitalisation (réa), traitement symptomatiquesymptomatique

► Chercher les facteurs de risque: élargir le Chercher les facteurs de risque: élargir le spectre de l’AB pour ne pas faire d’impassespectre de l’AB pour ne pas faire d’impasse

►Quel(s) germe(s) responsable(s)? Selon Quel(s) germe(s) responsable(s)? Selon l’âge, le terrainl’âge, le terrain

► Choix de l’AB, en tenant compte de la Choix de l’AB, en tenant compte de la pharmacocinétique, et du coûtpharmacocinétique, et du coût

1° PATIENT1° PATIENT

►Pas de signe de gravitéPas de signe de gravité►Pas de facteur de risquePas de facteur de risque►Adulte jeune: germes atypiques= Adulte jeune: germes atypiques=

Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, plus fréquent que le pneumoniae, plus fréquent que le pneumocoquepneumocoque

►MacrolideMacrolide►Si échec: amoxicilineSi échec: amoxiciline►Alternative: kétolideAlternative: kétolide

2° Patient2° Patient

►Signes de gravité: hémodynamique Signes de gravité: hémodynamique non, respiratoire oui: gazométrie, O2non, respiratoire oui: gazométrie, O2

►Germes: pneumocoque, plus rarement Germes: pneumocoque, plus rarement atypiques (légionella!), mais aussi atypiques (légionella!), mais aussi staphylocoques ou BGN: ECBC si staphylocoques ou BGN: ECBC si possiblepossible

►Amoxicilline+acide clavulanique, et Amoxicilline+acide clavulanique, et macrolide, per osmacrolide, per os

3° patient3° patient

► Signes de gravité de l’état infectieux:Signes de gravité de l’état infectieux: T°> 38°, FC>90, FR>20, baisse de la PAS T°> 38°, FC>90, FR>20, baisse de la PAS

de plus de 40mmHGde plus de 40mmHG► Perfusion, remplissage vx par Perfusion, remplissage vx par

macromolécules, O2macromolécules, O2► Facteur de risque= vieillardFacteur de risque= vieillard► ECBC, hémocultureECBC, hémoculture► Voie iv pour AAC (ou C3G) et macrolide (FQ Voie iv pour AAC (ou C3G) et macrolide (FQ

si ag urie légionella +)si ag urie légionella +)► Alternative: fluoroquinolones Alternative: fluoroquinolones

antipneumococcique (levofloxacine)antipneumococcique (levofloxacine)

4° patient4° patient

►Terrain très à risque de choc septique, Terrain très à risque de choc septique, et de germes opportuniste type et de germes opportuniste type champignon (aspergillus)champignon (aspergillus)

►Une hémoculture, ag aspergillaire, Une hémoculture, ag aspergillaire, TDM thoraciqueTDM thoracique

►C3G ou piperacilline-tazobactam, +AG C3G ou piperacilline-tazobactam, +AG et voriconazole si aspergillose possibleet voriconazole si aspergillose possible

ANTIBIOTHERAPIE ANTIBIOTHERAPIE PRINCIPES PRINCIPES

GENERAUXGENERAUX

Module 7Module 7

Section maladies infectieusesSection maladies infectieuses

Béta-lactaminesBéta-lactamines:pénicillines et :pénicillines et céphalosporines céphalosporines

► pénicillines G, V, A, Mpénicillines G, V, A, M, carboxypéni, , carboxypéni, uréidopéni, uréidopéni, amox+inhibiteur,amox+inhibiteur, carbapénèmes, carbapénèmes, monobactams, monobactams,

► céphalosporines de 1°, 2°, 3° et4° céphalosporines de 1°, 2°, 3° et4° générationgénération

AB bien tolérés (risque hypersensibilité+)AB bien tolérés (risque hypersensibilité+) Large gamme d’indications, parades successives Large gamme d’indications, parades successives

à l’émergence des résistances, mais tout a une à l’émergence des résistances, mais tout a une fin! Enterobacter aerogenes BLSE par ex, fin! Enterobacter aerogenes BLSE par ex, devenus R à l’imipénème… devenus R à l’imipénème…

AminoglycosidesAminoglycosides

► gentamicine, nétilmicine, tobramycine, amikacine, gentamicine, nétilmicine, tobramycine, amikacine, isépamicine: très bactéricides, mais toxiques pour isépamicine: très bactéricides, mais toxiques pour reins et oreillesreins et oreilles

► Donc indications très ciblées: choc septique, fièvre Donc indications très ciblées: choc septique, fièvre chez le neutropénique, infections nosocomiales chez le neutropénique, infections nosocomiales sévères sévères

► Toujours en associationToujours en association► Injectables seulement, iv en 30 à 60 mn, ou imInjectables seulement, iv en 30 à 60 mn, ou im► Durée limitée à 5 jours, sauf endocarditeDurée limitée à 5 jours, sauf endocardite

MacrolidesMacrolides: :

► érythromycine, josamycine, roxythromycine, érythromycine, josamycine, roxythromycine, clarythromycine, dirythromycine, spiramycine, clarythromycine, dirythromycine, spiramycine, azithromycine (azalide) azithromycine (azalide)

► AB non bactéricides, utilisation large en cas d’allergie à AB non bactéricides, utilisation large en cas d’allergie à la pénicilline G. Résistances croissantes du la pénicilline G. Résistances croissantes du pneumocoque et des streptocoques A des angines et pneumocoque et des streptocoques A des angines et érysipèleérysipèle

► Infections respiratoires type exacerbation de BC sans Infections respiratoires type exacerbation de BC sans obstruction bronchique, pneumopathie obstruction bronchique, pneumopathie atypique :Chlamydia, Mycoplasme, légionelles (+/- car atypique :Chlamydia, Mycoplasme, légionelles (+/- car grave)grave)

► Kétolides: télithromycine (Ketec°): actif sur les Kétolides: télithromycine (Ketec°): actif sur les pneumocoques et les atypiquespneumocoques et les atypiques

QuinolonesQuinolones:: ► standard=antiseptiques urinaires (a. pipémidique, standard=antiseptiques urinaires (a. pipémidique,

oxolinique, fluméquine…)oxolinique, fluméquine…)

► et systémiques= fluoroquinolones: ofloxacine, et systémiques= fluoroquinolones: ofloxacine, ciprofloxacine) pour les pyélonéphrites, diarrhées ciprofloxacine) pour les pyélonéphrites, diarrhées invasivesinvasives

► et maintenant antipneumococciques: levofloxacine et maintenant antipneumococciques: levofloxacine Tavanic°et moxifloxacine Isilox°) pour les Tavanic°et moxifloxacine Isilox°) pour les pneumopathies et EABC chez le sujet à risque pneumopathies et EABC chez le sujet à risque

► Pb: augmentation des résistances parmi les BGNPb: augmentation des résistances parmi les BGN

TetracyclinesTetracyclines::►doxycycline, minocycline : infections à doxycycline, minocycline : infections à

germes intracellulaires comme germes intracellulaires comme Chlamydia: infections sexuellement Chlamydia: infections sexuellement transmissibles ou pneumopathies transmissibles ou pneumopathies atypiquesatypiques

►Tigécycline: nouvelle glycylcycline à Tigécycline: nouvelle glycylcycline à large spectrelarge spectre iinfections hospitalièresnfections hospitalières

REVISIONSREVISIONS

► Antistaphylococciques:Antistaphylococciques:

pénicillines Mpénicillines M: oxacilline (cloxa) pour les staph oxa (méti) : oxacilline (cloxa) pour les staph oxa (méti) sensibles (90% milieu communautaire)sensibles (90% milieu communautaire)

d’autres BL sont actives, mais non conformes aux bonnes d’autres BL sont actives, mais non conformes aux bonnes pratiques car spectre trop large (amoxi+a. clavulanique, pratiques car spectre trop large (amoxi+a. clavulanique, céphalosporinescéphalosporines

glycopeptidesglycopeptides: référence pour les staph oxa R: référence pour les staph oxa R

vancomycine, teicoplaninevancomycine, teicoplanine

synergistines:synergistines: intérêt pour la diffusion (os); attention aux intérêt pour la diffusion (os); attention aux staph Rmacrolides et lincomycinestaph Rmacrolides et lincomycine

rifamycines, acide fusidique, fosfomycine, rifamycines, acide fusidique, fosfomycine, fluoroquinolonesfluoroquinolones

ANTITUBERCULEUXANTITUBERCULEUX

► Rifamycines: rifampicine, rifabutineRifamycines: rifampicine, rifabutine► IsoniazideIsoniazide► PyrazinamidePyrazinamide► EthambutolEthambutol► d’autres utilisés pour les souches résistantes aux d’autres utilisés pour les souches résistantes aux

premierspremiers

POPI 2001POPI 2001

► CRITERES DE CHOIXCRITERES DE CHOIX► MODALITES PRATIQUES D’ ADMISSIONMODALITES PRATIQUES D’ ADMISSION► SURVEILLANCE ET ADAPTATION DU TRAITEMENTSURVEILLANCE ET ADAPTATION DU TRAITEMENT► PRINCIPES D’UTILISATION A L’HOPITALPRINCIPES D’UTILISATION A L’HOPITAL► APPRENDRE 1 OU 2 NOMS COMMERCIAUX ET LES APPRENDRE 1 OU 2 NOMS COMMERCIAUX ET LES

DCI PAR FAMILLE D’ANTIBIOTIQUESDCI PAR FAMILLE D’ANTIBIOTIQUES

Déterminants du traitement Déterminants du traitement antibiotiqueantibiotique

► ButsButs

Guérir l ’infection Guérir l ’infection bactériennebactérienne

Avec le moins d ’effets Avec le moins d ’effets secondairessecondaires

Coût le plus basCoût le plus bas

► Critères de choixCritères de choix

Spectre pharmacocinétiqueSpectre pharmacocinétique

ToléranceToléranceInteractionsInteractionsObservanceObservancePression de sélectionPression de sélection

Coût globalCoût global

Les problèmes (1)Les problèmes (1)

►Evolution des résistancesEvolution des résistances- Pneumocoques et bétalactamines- Pneumocoques et bétalactamines

macrolidesmacrolides- - E. coliE. coli et ampicilline et ampicilline

puis amox-a-clavulaniquepuis amox-a-clavulanique- - Hemophilus influenzaeHemophilus influenzae et ampicilline et ampicilline- Germes multirésistants- Germes multirésistants SARM: SARM: glycopeptidesglycopeptides

Pyocyanique: ceftazidime, Pyocyanique: ceftazidime, imipénèmeimipénème

Entérobactéries: Entérobactéries: imipénèmeimipénème

Les problèmes (2)Les problèmes (2)► Mauvaise observanceMauvaise observance

> 2 prises par jour> 2 prises par joureffets secondaires effets secondaires stop stop

dose insuffisante, échec, sélection dose insuffisante, échec, sélection

► Effets secondairesEffets secondaires digestifsdigestifs interactions médicamenteusesinteractions médicamenteuses

► absorption : cations et FQ (Ca++, Fe++, pst gastriques)absorption : cations et FQ (Ca++, Fe++, pst gastriques)► métabolisme : macrolides et théophylline, ergotaminemétabolisme : macrolides et théophylline, ergotamine

cutanés : fluoroquinolones (Zagam*)cutanés : fluoroquinolones (Zagam*) hépatiques : fluoroquinolones (Trovan*)hépatiques : fluoroquinolones (Trovan*)

InnovationsInnovations

I. I. PharmacocinétiquePharmacocinétique► allongement de la t½ : allongement de la t½ :

azithromycine (Zithromax*)azithromycine (Zithromax*) ceftriaxone (Rocéphine*)ceftriaxone (Rocéphine*) roxithromycine (Rulid*, Claramid*)roxithromycine (Rulid*, Claramid*) dirithromycine (Dynabac*)dirithromycine (Dynabac*)

► meilleure biodisponibilité par voie oralemeilleure biodisponibilité par voie orale roxithromycine (Rulid)roxithromycine (Rulid)

céphalosporines orales Zinnat*, Orelox*, Oroken*céphalosporines orales Zinnat*, Orelox*, Oroken*

attention : limitesattention : limites ! !

II - ToléranceII - Tolérance

► Interactions métaboliques Interactions métaboliques hépatiqueshépatiques dirithromycine Dynabac*dirithromycine Dynabac* clarythromycine Zeclar*clarythromycine Zeclar* azithromycine Zithromax*azithromycine Zithromax*

►FluoroquinolonesFluoroquinolones Tavanic* versus Peflacine*Tavanic* versus Peflacine*

III - Spectre antibactérienIII - Spectre antibactérien

► MacrolidesMacrolides Haemophilus Haemophilus - Zeclar*- Zeclar* Helicobacter pyloriHelicobacter pylori - Zeclar* - Zeclar* Mycobactéries - Zeclar*, Zithromax*Mycobactéries - Zeclar*, Zithromax*

► FluoroquinolonesFluoroquinolones Pneumocoque - levofloxacine (Tavanic*), moxifloxacine Isilox°Pneumocoque - levofloxacine (Tavanic*), moxifloxacine Isilox°

► Céphalosporines orales récentesCéphalosporines orales récentes BGN BGN haemophilushaemophilus - Orelox*, Oroken* - Orelox*, Oroken*

Attention pneumocoquesAttention pneumocoques

MODALITES D’ADMINISTRATIONMODALITES D’ADMINISTRATION

►Voie: Voie: po=peu de risque, si ce n’est celui de la po=peu de risque, si ce n’est celui de la mauvaise absorption, ou de la mauvaise mauvaise absorption, ou de la mauvaise observanceobservance

IM: attention aux troubles de coagulation, douleurIM: attention aux troubles de coagulation, douleur

IV: référence pour les infections graves, fortes IV: référence pour les infections graves, fortes doses AB, mais attention au capital veineux, doses AB, mais attention au capital veineux, infections de la veine perfusée…infections de la veine perfusée…

► Bithérapie ou monothérapie?Bithérapie ou monothérapie?

Bases théoriques et expérimentales Bases théoriques et expérimentales des associations d’antibiotiques (I)des associations d’antibiotiques (I)

► Elargir le spectreElargir le spectre► Obtenir une synergieObtenir une synergie► Diminuer l’émergence de souches Diminuer l’émergence de souches

résistantesrésistantes► Diminuer la toxicité du traitementDiminuer la toxicité du traitement

ANALYSE DE L’ECHECANALYSE DE L’ECHEC

► Cadre d’une AB Cadre d’une AB non documentéenon documentée (infection VRS, VRI) (infection VRS, VRI)

choisir l’alternative proposée dans les consensuschoisir l’alternative proposée dans les consensus

ex: amox pour pneumopathie, echec= macrolideex: amox pour pneumopathie, echec= macrolide► Cadre d’une AB Cadre d’une AB empirique après prélèvementsempirique après prélèvements::

corriger en fonction de l’antibiogramme si le germe est R;corriger en fonction de l’antibiogramme si le germe est R;

si le germe est S, reconsidérer le diagnostic,si le germe est S, reconsidérer le diagnostic,

rechercher un problème pharmacocinétiquerechercher un problème pharmacocinétique► RechuteRechute: isolement du même germe in situ: isolement du même germe in situ

cause fréquente= absence de drainage, ou d’évacuation cause fréquente= absence de drainage, ou d’évacuation chirurgicale de la collection. Cela favorise aussi l’émergence chirurgicale de la collection. Cela favorise aussi l’émergence de mutants R aux AB (fluoroquinolones, rifampicine,a de mutants R aux AB (fluoroquinolones, rifampicine,a fusidique)fusidique)

ECHECS DE L’ANTIBIOTHERAPIEECHECS DE L’ANTIBIOTHERAPIE

► EfficacitéEfficacité: disparition des signes cliniques et normalisation : disparition des signes cliniques et normalisation des marqueurs de l’inflammation ( ce qui ne veut pas dire que des marqueurs de l’inflammation ( ce qui ne veut pas dire que l’on doit arrêter les AB), et absence de rechute à l’arrêt.l’on doit arrêter les AB), et absence de rechute à l’arrêt.

► Persistance des signes cliniques: Persistance des signes cliniques: échec cliniqueéchec clinique (délais (délais apyrexie variableapyrexie variable

► Persistance de la bactérie initiale: Persistance de la bactérie initiale: échec bactériologiqueéchec bactériologique► Nouveau germe dans les prélèvement: Nouveau germe dans les prélèvement: surinfectionsurinfection si les si les

signes cliniques persistent ou réapparaissent (changer l’AB), signes cliniques persistent ou réapparaissent (changer l’AB), colonisationcolonisation si le patient est asymptomatique (ne pas si le patient est asymptomatique (ne pas modifier l’AB)modifier l’AB)

► En gros: ce n’etait pas infectieux! Ce n’était pas le bon En gros: ce n’etait pas infectieux! Ce n’était pas le bon germe!germe!

Pas le bon AB! Le patient n’a pas pris le traitement! Pas la Pas le bon AB! Le patient n’a pas pris le traitement! Pas la bonne dose! Il faut évacuer collection infectée (pus, urines)bonne dose! Il faut évacuer collection infectée (pus, urines)

ANALYSE DE L’ECHECANALYSE DE L’ECHEC

► Cadre d’une AB Cadre d’une AB non documentéenon documentée (infection VRS, VRI) (infection VRS, VRI)

choisir l’alternative proposée dans les consensuschoisir l’alternative proposée dans les consensus

ex: amox pour pneumopathie, echec= macrolideex: amox pour pneumopathie, echec= macrolide► Cadre d’une AB Cadre d’une AB empirique après prélèvementsempirique après prélèvements::

corriger en fonction de l’antibiogramme si le germe est R;corriger en fonction de l’antibiogramme si le germe est R;

si le germe est S, reconsidérer le diagnostic,si le germe est S, reconsidérer le diagnostic,

rechercher un problème pharmacocinétiquerechercher un problème pharmacocinétique► RechuteRechute: isolement du même germe in situ: isolement du même germe in situ

cause fréquente= absence de drainage, ou d’évacuation cause fréquente= absence de drainage, ou d’évacuation chirurgicale de la collection. Cela favorise aussi l’émergence chirurgicale de la collection. Cela favorise aussi l’émergence de mutants R aux AB (fluoroquinolones, rifampicine,a de mutants R aux AB (fluoroquinolones, rifampicine,a fusidique)fusidique)

BONNES PRATIQUESBONNES PRATIQUES

► On choisit l’antibiotique au On choisit l’antibiotique au spectre le plus étroitspectre le plus étroit quand quand c’est possible: pas d’amox/a. clavulanique c’est possible: pas d’amox/a. clavulanique

pour pneumocoque ou staphylocoque documentépour pneumocoque ou staphylocoque documenté► On peut changer une AB qui marcheOn peut changer une AB qui marche! Pour réduire le ! Pour réduire le

spectre, le coût ou la toxicitéspectre, le coût ou la toxicité► MonothérapieMonothérapie sauf : syndrome septique sévère/choc, sauf : syndrome septique sévère/choc, fièvre chez un neutropénique, infection à pyo, infection fièvre chez un neutropénique, infection à pyo, infection

polymicrobienne, utilisation de certains AB:polymicrobienne, utilisation de certains AB: rifamycines, a. fusidique, fosfomycine, fluoroquinolones( sur rifamycines, a. fusidique, fosfomycine, fluoroquinolones( sur

BGN ailleurs que dans les urines)BGN ailleurs que dans les urines)► Quand on traite, on traite! Doses adaptées, durée optimaleQuand on traite, on traite! Doses adaptées, durée optimale► On ne traite pas un prélèvement, on traite un maladeOn ne traite pas un prélèvement, on traite un malade

POLITIQUE DES AB APOLITIQUE DES AB A L’HOPITALL’HOPITAL

► Eviter la surconsommation des AB qui sélectionne Eviter la surconsommation des AB qui sélectionne les R, et coûte cherles R, et coûte cher

► Diffuser les recommandations de bonnes pratiquesDiffuser les recommandations de bonnes pratiques► Apporter des informations aux prescripteurs sur le Apporter des informations aux prescripteurs sur le

niveau de R des germes du serviceniveau de R des germes du service► Mettre en place un système de prescription Mettre en place un système de prescription

nominative renseignéenominative renseignée► Et un recours à un référent si besoinEt un recours à un référent si besoin

ANTIFUNGIQUESANTIFUNGIQUES

IFSI 2005IFSI 2005

ACTUALITE ACTUALITE

► Infections fongiques plus fréquentes à l’hôpital du Infections fongiques plus fréquentes à l’hôpital du fait de la fréquence des situations fait de la fréquence des situations d’immunodépression (corticoides, d’immunodépression (corticoides, chimiothérapies…)chimiothérapies…)

► Candidoses, aspergilloses, et maintenant d’autres Candidoses, aspergilloses, et maintenant d’autres mycoses opportunistes raresmycoses opportunistes rares

► Situation d’il y a deux ans: début de résistance des Situation d’il y a deux ans: début de résistance des Candida au fluconazole (Triflucan°) par utilisation Candida au fluconazole (Triflucan°) par utilisation massive, seule alternative= solutions liposomales massive, seule alternative= solutions liposomales d’amphotéricine B, antifungique efficace mais d’amphotéricine B, antifungique efficace mais toxique dans sa forme classique, et très cher dans toxique dans sa forme classique, et très cher dans sa forme liposomale (Ambisome°, Abelcet°) sa forme liposomale (Ambisome°, Abelcet°)

NOUVEAUX ANTIFUNGIQUESNOUVEAUX ANTIFUNGIQUES

► Azolés (famille du fluconazole, kétoconazole, Azolés (famille du fluconazole, kétoconazole, itraconazole): voriconazole (VFEND°) itraconazole): voriconazole (VFEND°) efficace sur candida et aspergillus, voie iv efficace sur candida et aspergillus, voie iv puis oralepuis orale

► Echinoccandines: caspofongine (Cancidas°) Echinoccandines: caspofongine (Cancidas°) injectable, efficace également sur candida injectable, efficace également sur candida et aspergilluset aspergillus

TOUJOURS PROBLEME DE TOUJOURS PROBLEME DE STRATEGIESTRATEGIE

►Difficulté du diagnostic de certitude,et Difficulté du diagnostic de certitude,et sévérité du pronostic, dépendant de la sévérité du pronostic, dépendant de la précocité du traitement, et coût très élevé précocité du traitement, et coût très élevé (plusieurs centaines d’euros par jour!)(plusieurs centaines d’euros par jour!)

► Etablir des règles de prescription tenant en Etablir des règles de prescription tenant en compte des critères présomptifs sur des compte des critères présomptifs sur des terrains particuliers à risque,et des terrains particuliers à risque,et des contrindications éventuellescontrindications éventuelles

► Se donner les moyens d’arrêter dès que le Se donner les moyens d’arrêter dès que le diagnostic est infirmédiagnostic est infirmé

En gros (1)En gros (1)

► Suspicion de candidose systémique devant une Suspicion de candidose systémique devant une fièvre inexpliquée, rebelle aux AB , chez un fièvre inexpliquée, rebelle aux AB , chez un neutropénique ou un patient de réa déjà antibiosé à neutropénique ou un patient de réa déjà antibiosé à plusieurs reprisesplusieurs reprises

► Pratiquer des hémocultures « Mycosis » en plus des Pratiquer des hémocultures « Mycosis » en plus des hémocultures classiqueshémocultures classiques

► Indication de fluconazole si le patient n’en a jamais Indication de fluconazole si le patient n’en a jamais reçu (prophylaxie ou traitement curatif) 400 à 800 reçu (prophylaxie ou traitement curatif) 400 à 800 mg/jmg/j

► Ou voriconazole, caspofongine ou amphotéricine B Ou voriconazole, caspofongine ou amphotéricine B dans le cas contrairedans le cas contraire

En gros (2)En gros (2)

► Suspicion d’aspergillose: patient très Suspicion d’aspergillose: patient très immunodéprimé, fièvre rebelle aux AB, immunodéprimé, fièvre rebelle aux AB, lésion pulmonaire (scanner)= réaliser une lésion pulmonaire (scanner)= réaliser une antigénémie aspergillaire (sérodiagnostic), antigénémie aspergillaire (sérodiagnostic), au mieux un prélèvement bronchique au mieux un prélèvement bronchique profond (fibro+LBA), et démarrer profond (fibro+LBA), et démarrer amphotéricine B si pas de risque de amphotéricine B si pas de risque de néphrotoxicité (?), plûtot forme liposomale, néphrotoxicité (?), plûtot forme liposomale, ou voriconazole (caspofongine en 2° ou voriconazole (caspofongine en 2° intention en cas d’échec)intention en cas d’échec)

ANTIVIRAUXANTIVIRAUX

IFSI 2005IFSI 2005

COMMENT JE TRAITECOMMENT JE TRAITE

►Un bouton d’herpes de la lèvre?Un bouton d’herpes de la lèvre?►Une primoinfection génitale Une primoinfection génitale

herpétique?herpétique?►Un herpes buccal du neutropénique?Un herpes buccal du neutropénique?►Une encephalite herpétique?Une encephalite herpétique?

COMMENT JE TRAITECOMMENT JE TRAITE

►Herpes buccal simple, sujet non Herpes buccal simple, sujet non immunodéprimé: aciclovir local; si immunodéprimé: aciclovir local; si récidivant, ACV en prophylaxierécidivant, ACV en prophylaxie

►ACV per os 1000mg/jx10 j, et ACV ACV per os 1000mg/jx10 j, et ACV locallocal

►ACV iv 5mg/kgx3/j x7JACV iv 5mg/kgx3/j x7J►ACV iv 15mg/kgx3/jx21jACV iv 15mg/kgx3/jx21j

ANTIVIRAUXANTIVIRAUX

►Gros progrès dans le domaineGros progrès dans le domaine

antiherpes: aciclovir (Zovirax°), valaciclovir antiherpes: aciclovir (Zovirax°), valaciclovir (Zelitrex°), pour le traitement de l’herpes (Zelitrex°), pour le traitement de l’herpes génital, de l’encéphalite herpétique, de génital, de l’encéphalite herpétique, de l’herpes chez l’immunodéprimél’herpes chez l’immunodéprimé

mais aussi contre le zona et la varicelle (de mais aussi contre le zona et la varicelle (de immunodépriméimmunodéprimé

CMVCMV

►Problème de l’immunodéprimé: VIH+, Problème de l’immunodéprimé: VIH+, transplanté, leucémie, lymphomes…transplanté, leucémie, lymphomes…

►Ganciclovir (Cymévan°, Rovalcyte°),Ganciclovir (Cymévan°, Rovalcyte°),►Foscavir (Foscarnet°)Foscavir (Foscarnet°)

ANTIRETROVIRAUXANTIRETROVIRAUX

► Développement de véritables stratégies au fur et à Développement de véritables stratégies au fur et à mesure de la découverte de nouvelles molécules mesure de la découverte de nouvelles molécules contre le VIH: inhibiteurs de la transcriptase inverse contre le VIH: inhibiteurs de la transcriptase inverse (2 familles ), antiprotéases, réunies en trithérapies (2 familles ), antiprotéases, réunies en trithérapies pour arrêter la réplication virale et éviter ainsi pour arrêter la réplication virale et éviter ainsi l’émergence des mutants R,l’émergence des mutants R,

guetter les effets secondaires et y remédier,guetter les effets secondaires et y remédier,

obtenir l’adhésion du patient et une bonne obtenir l’adhésion du patient et une bonne observanceobservance

► Ne pas traiter trop tôt!Ne pas traiter trop tôt!► Elaborer de nouvelles stratégies , plus Elaborer de nouvelles stratégies , plus

immunologiques (vaccin thérapeutique)immunologiques (vaccin thérapeutique)

ANTI HEPATITESANTI HEPATITES

►HVB: lamivudine, adéfovir, interféronHVB: lamivudine, adéfovir, interféron►HCV: interféron pégylé plus ribavirineHCV: interféron pégylé plus ribavirine► Là encore notion de stratégie: être sûr de la Là encore notion de stratégie: être sûr de la

forme chronique, estimer la sévérité des lésions forme chronique, estimer la sévérité des lésions hépatiques (ponction biopsie du foie , fibrotest, hépatiques (ponction biopsie du foie , fibrotest, fibroscan), évaluer le rapport bénéfice risque, fibroscan), évaluer le rapport bénéfice risque, car ce sont des traitements longs et souvent mal car ce sont des traitements longs et souvent mal supportéssupportés

►On peut guérir de ces hépatites (HCV>HBV) On peut guérir de ces hépatites (HCV>HBV) après un an de traitement : HCV génotype 3= 60 après un an de traitement : HCV génotype 3= 60 à 70%à 70%