CascliniqueBordeaux2017

Cas1ECMOVAcentrale

Casclinique

•  Enfantde2ans,12kg,97cm.SC:0,54m2•  IC2,5l/min/m2=1,35l/min•  SéquencedeShone•  ValveMitralepathologique,IM4/4,valvuloplastiemitrale

•  EchecdesevragedeCEC,VGdilaté,hypokinétique.IMrésiduelle1à2/4

•  SortiesousECMOcentrale,CanuleV:OD,24fr,CanuleA:Ao,12fr.

•  Sternumpartiellementrefermé

H3•  Enfant:

–  FC148/min,PA57/45(48)mmHg;SpO298%,extémitésfroides.PVC(Jugulaireinternedroite)6mmHg.Courbepulsatile

–  Adrénaline0,08mcg/Kg/min,Milrinone0,75mcg/kg/min–  Lactates2,4mmol/L–  ETT:

•  Hypocinésiesévère,ouverturedelaVao•  CanulesAetVenplace•  VCIfine

–  Saignementparlesdrains3mL/kg/heuresur3h.•  ECMO(XeniosDeltaStream®):

–  CanuleVbattante.RPM:4500/min,Qecmo0,64l/min.–  SVO248%,SaO2100%,FiO260%,Ht36%

•  J’augmentelavitessederotationdelapompe•  JebaisseledébitdeMilrinone•  J’administreunremplissagevasculaire•  Leslactatesétantà2,4mmol/L,jeréévaluedansuneheure

H4•  Après3x10mL/kgdecristalloïdes,15ml/kgPFC•  Enfant:–  Fc130/min,PA65/37(54mmHg),SpO298%,Extrémitésfraiches.PVC14mmHg.

–  Adré0,05mcg/kg/min,Milrinone0,5mg/kg/min,–  Lactates2,4mmol/L–  Saignement4,5ml/kg/hdepuis4h.–  Coagulation(Avantplasma):TP65%,Fg2.4g/L,plaquettes110G/L.

•  ECMO:–  RPM5000/min,Qecmo1,2l/min,SvO248%,SaO298%,Ht26%.

•  LaréponseauremplissageestbonneetlesupportparECMOestoptimal

•  Laréponseauremplissageestadéquatetjediminuelesaminespourbaisserlapostcharge

•  Jepoursuisleremplissageparcristalloïdes•  Jepoursuisleremplissagepar15à20ml/kgdeculotglobulaire

•  JeréévalueàH8

H8•  Aprèstransfusionsanguine20mL/kg,plasma20ml/kg,

Plaquettes1unité,laSVO2està60%àH6,Ht35%.Brutalement,àH8:•  Enfant:

–  FC165/min,PA55/42(46)mmHg,SpO298%,PVC21mmHg–  Adré0,05mcg/kg/min,milrinone0,5mg/kg/min–  Lactates3,2mmol/L–  Saignement5ml/kg/hdepuisl’admission,rienladernièreheure

•  ECMO–  Rpm5000/min,Qecmo0,5l/min,canuleVbatdeplusenplus.SvO240%,SaO2100%,Ht29%.

•  J’évoqueunehémolyseaiguë•  J’évoqueunemobilisationdelacanuleartérielle

•  J’évoqueunemobilisationdelacanuleveineuse

•  J’évoqueunhémopéricardepostopératoire

H18•  Aprèsdrainaged’unhémopéricarde,lasituationsestabilise

pourlanuit.•  À6hlelendemainmatin:

–  Enfant:FC145/min,PA49/45(52)mmHg,pulsatilitédiscrète.PVC16mmHg.SpO294%.Sécrétionssérohématiquesabondantes.

–  Lactates2,9mmol/L–  Adrénaline0,02mcg/kg/min,Milrinone0,3mg/kg/min

•  ECMO:–  RPM5000/min,Qecmo1,1l/min,SvO252%,SaO2100%,Ht32%

•  EnETT:majorationdel’IM,del’hypocinésie,laVaones’ouvrequediscrètement.

Quepuisjefaire?

•  Monterledébitd’ECMOpourdéchargerlecœur

•  Augmenter/reprendrelesaminespourrouvrirlaVao

•  Baisserl’adrénalinepourbaisserlapostcharge•  Ajouterunecanulededécharge(L-VENT)•  Proposeruneatrioseptostomie

J3•  Aprèsajoutd’unedéchargeG,larécupérationmyocardique

estobservéeenETT.Lafuitemitraleestà1à2/4.L’enfantseréveille

•  Enfant–  FC166/min,PA88/52(64)mmHg,SpO286%aumembresupérieur

droit.–  FRespi:FR16,Peep8,Vt4ml/kg,Ti01sec.fiO230%–  Lactates1,8mmol/L

•  ECMO–  RPM5000/min,Qecmo1,0l/min,SvO260%,SaO296%,Fio260%,Ht

34%

Commentexpliquercettedésaturation?

•  Lamembranedoitêtrechangée•  Lepatientdoitêtretransfusé•  Lepatientdoitêtrereventilé•  Ledébitd’ECMOdoitêtreaugmenté

J4

•  Larécupérationmyocardiqueseconfirme•  Aprèsreventilation,laSPO2està95%aumembresupérieurdroit.

Commentorganiseruneépreuvedesevrage?

•  Jebaisseledébitdegazà0•  Jediminueledébitsangà0,4l/minetledébitdegazà0

•  Jediminueledébitsangà0,4l/minsoitinférieurauquartdudébitthéorique

•  J’arrêteledébitdepompeetlaissetournerlapompeenartérioveineux

•  Jeclampelescanules30minutes

Cas2 ECMOVAjugulocarotidienne

•  Simon1an•  10kg(SC0,47m²)•  Débitcardiaquethéorique:1,2l/min(IC2,5l/min/m²)•  Myocardite.FE20%

Cas2

Simon,1an•  Intubé,sédaté.

–  Dobutamine20mcg/kg/min–  Adrénaline0,25mcg/kg/min

•  Etatdechoc.–  FC200/minsinusal.–  Extrémitésfroides,TRC5sec–  Oligurie–  PA70/35(45)mmHg.

•  pH7,10,pCO260mmHg,Bicarbonates15mmol/l,SvO235%.Lactate8mmol/l

•  PoseECMOVAjugulocarotidienne(XeniosDeltaStream®)

H6ECMO

–  Catécholamines•  Dobutamine20mcg/kg/min•  Adrénaline0,3mcg/kg/min

–  ECMO•  5000rpmsurDeltaStream,débit0,6l/min(1,3l/min/m²)•  Balayage0,8l/min•  Ht35%•  Pasdemonitoringdespressions

–  Clinique:•  Extrémités«fraiches»,TRC2sec•  Diurèse0,5ml/kg/h•  PA80/45(55)mmHg•  PVC14mmHg

–  pH7,25,PCO240mmHg,SvO245%,bicarbonates18mmol/l,lactate6mmol/l

•  1.Jesuissatisfait,jenetoucheàrien•  2.Jesuismoyennementsatisfait,réévaluationdans4h

•  3.Jenesuispassatisfait.Ilfautoptimiserlapriseencharge

–  Echographie:•  canulebienpositionnée•  Pasdetamponnade

–  Augmentationdevitesseinefficacesurledébit–  Pasdebattementdelaligneveineuse

Quefaitesvous?

•  1.Augmentationdelavitessedelapompe•  2.Diminutiondelavitessedelapompe•  3.Testauremplissage•  4.Augmentationdel’adrénaline•  5.Diminutiondel’adrénaline•  6.Jetolère

J8ECMO

•  Bonneperfusion,diurèse4ml/kg/h.•  Saturation90%vs98%àJ4•  Absencederécupérationmyocardique•  ECMO:

–  7000rpm,débit0,9l/minconstant(1,9l/min/m²)vs1,1l/minàJ4–  Pasdemouvementanormaldestubulures–  Balayage2l/min(4,2l/min/m²ou200ml/kg/min)–  FiO2100%–  MesurescircuitSaO292%,SvO265%,Ht28%

•  Respirateur:VT6ml/kg,FR10/min,PEEP10,FiO260%•  GDSpatient

–  Artériel:ph7,24,PCO270mmHg,pO270mmHg,bicarbonates30mmol/l

–  SvO270%,Hb9g/dl.

Quelleestlacauselaplusprobabledeladésaturation?

•  1.Anémie•  2.Ventilationinsuffisantesurlerespirateur•  3.Débitd’ECMOinsuffisant•  4.Balayageinsuffisant•  5.Dysfonctiondel’oxygénateur

Cas3ECMO

VAfémoralePuisVV

Cas3

Nour12ansJ2PneumonienécrosanteàSAavecLPVPoids30kgSC1m²DCT2,5l/min(IC2,5/min/m²)

Nour,12ans

•  Intubée.Curarisation24h.Décubitusventral•  Ventilationenvolume6ml/kg,Peep15,pressiondeplateau35,

Saturation78%sousFiO2100%(OSI>30)•  Chocseptiqueaveccomposantemyocardique:

–  Hémodynamiqueinstable–  FE40%

•  ECMOVAfémorale•  StabilisationrapidesousECMO

J2ECMOVAfémorale

•  Hémodynamiquesousmilrinone0,5mcg/kg/min–  PA110/60(76mmHg).BonnepulsatilitésurlaPAS–  NetteaméliorationéchographiqueFE60%

•  Respiratoire:•  Ventilationenpression:PI25mmHg,PEEP12,FR10/min,

FiO280%,VTm3ml/kg•  Saturationbrasdroit78%

•  Anticoagulationéquilibrée•  ECMO:

–  6500RPM,débit2,5l/min,–  Balayage2,5l/min,FiO2100%–  Saturationssurlecircuit:

•  artérielle100%,•  veineuse65%

•  1.Jesuissatisfait,jenetoucheàrien•  2.Jesuismoyennementsatisfait,réévaluationdans4h

•  3.Jenesuispassatisfait.Ilfautoptimiserlapriseencharge

Quelmécanismesuspectezvousenpriorité?

1.  Recirculation2.  Débutdysfonctionoxygénateur3.  Syndromearlequin4.  Emboliepulmonaire

Commefairelediagnostic?

SyndromeArlequin

Queproposezvousàcestade?

1.  Augmentationdudébitd’ECMO2.  Augmentationdubalayage3.  Augmentationdesinotropes4.  Diminutiondesinotropes5.  Changementdecircuit6.  PassageenECMOVV

Nour,12ans

•  Changementdecanulation•  PassageenECMOVVjugulaire•  Canuledoublelumière«Avalon»

M30ECMOVV•  Hémodynamiquesousmilrinone0,5mcg/kg/min

–  PA110/60(76mmHg).BonnepulsatilitésurlaPAS–  PVC6mmHg

•  Ventilation:–  Ventilationenpression:PI25mmHg,PEEP12,FR10/min,FiO280%,VTm3ml/kg

–  Saturationbrasdroit78%•  ECMO

–  8000rpm,débit1,6l/min(1,6l/min/m2)–  Saturationcircuit:SaO2100%,SvO265%

Quefaitesvous?

•  1.Majorationdelavitessederotation•  2.Diminutiondelavitessederotation•  3.Majorationdelaventilationsurlerespirateur

•  4.Remplissage

M60ECMOVV•  Après20ml/kgderemplissage•  Hémodynamique

–  PA100/50(65)mmHg–  PVC12mmHg

•  Respiration–  VentilationPI25mmHg,PEEP12,FR10/min,FiO280%,VTm3ml/kg–  Saturationmembresupérieurdroit78%–  GDSartérielpH7,2,pO270mmHg,PCO245mmHg,bicarbonates20

mmHg•  ECMO

–  7500rpm.Débit3l/min(3l/min/m²),–  Balayage3l/min,FiO2100%–  Saturationssurcircuit:SaO298%,SvO292%

•  Echocanulesionadesimages

Quesuspectezvousenpriorité?

•  1.Recirculation•  2.Syndromearlequin•  3.Balayageinsuffisant•  4.Débitinsuffisant

Quefaitesvousàcestade?

•  1.Mobilisationdelacanule•  2.Augmentationdubalayage•  3.Augmentationdudébitd’ECMO•  4.Reventilationsurlerespirateur•  5.RepassageenECMOVA

Canulation veino-veineuse

42 Canule double lumière