LA PLASTIE MITRALE CHEZ L’ENFANT

DE LEMOS AlexandraHAMSA Olivia

Pr. BELLI EmreDr GARCIA Enrique

CENTRE CHIRURGICAL MARIE LANNELONGUECENTRE CHIRURGICAL MARIE LANNELONGUE

A.F.I.C.C.TA.F.I.C.C.T

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PLANPLAN

INTRODUCTION BUT DE LA PLASTIE MITRALE GENERALITES

Principes de base Classification des sténoses mitrales Spécificité de la chirurgie

ROLE DE L’IBODE TEMPS OPERATOIRES CONCLUSION

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INTRODUCTIONINTRODUCTION

Définition Les anomalies congénitales de la valve mitrale résultent de deux situations physiopathologiques dominantes:

Rétrécissement mitral Insuffisance mitrale

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RAPPEL ANATOMIQUERAPPEL ANATOMIQUE

L’anneau mitral ( asymétrique) Les feuillets valvulaires (antérieur

et postérieur) Les cordages Les deux muscles papillaires

attachant l’appareil mitral au VG.

L’appareil mitral normal est une structure complexe composée de 4 éléments

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TRAITEMENTS CHIRURGICAUXTRAITEMENTS CHIRURGICAUX

Deux traitements chirurgicaux sont possibles:

Remplacement valvulaire mitral Plastie mitrale

Indication pour traitement chirurgical est fonction de la symptomatologie du patient

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Pathologie pas si rare que ça…

Prothèses valvulaire > pronostic défavorable

Ttt anticoagulant Risque de thrombose/ hemorrhagie Nécessité de réopération

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Difficultés de la chirurgie réparatrice de la valve chez

l’enfantLa valve à la base n’ est pas une

valve normale dans la grande majorité des cas

La taille et la consistance des tissus limitent les gestes que l’ on peut effectuer

On ne dispose pas de prothèse annulaire

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But de la plastie mitrale Dans le passé gagner du temps

afin que l enfant puisse atteindre la taille suffisante pour un remplacement valvulaire mitrale

Depuis 10 ans la philosophie a changé et les nouvelles techniques permettent de rétablir un anatomie fonctionnelle durable

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PLASTIE MITRALEPLASTIE MITRALE

“Principes d’Or” Alain CarpentierAlain Carpentier

“ Restaurer ou préserver la mobilité des feuillets valvulaires ”

“ Créer une large surface de coaptation ”

“Remodelage/plicature/stabilisation de l’anneau”

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CLASSIFICATION DES IMs (CARPENTIER)CLASSIFICATION DES IMs (CARPENTIER)

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INCONVENIENTS DE LA INCONVENIENTS DE LA CHIRURGIECHIRURGIE

Taille de la valve Anomalie congénitale de la valve

associée Anneaux prothétiques entiers

(sinon pas de croissance valvulaire)

Techniques chirurgicales non définies

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ROLE DE L’IBODEROLE DE L’IBODE Vérification de la salle, préparation du

matériel, vérification du chariot de base pédiatrique

Accueil du patient, rassurer l’enfant, vérification de l’identité, allergie, à jeun, prothèse, autorisation d’opérer si mineur, préparations préopératoire

Arrivée en salle : Installation sur un matelas chauffant ECG brassard à tension saturation

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ROLE DE L’IBODEROLE DE L’IBODE

Induction : INT ou IOT, 2 vvp de remplissage, KTC 2 ou 3 voies, KT artériel, sonde urinaire et sonde thermique. ETO pré-cec

Préparation de la table d’instrumentation : boite CEC , scie, plateau microchirurgie, écarteur selon la taille, écarteur paupière fenêtrée ou Cooley , Bougies de Haggar, seringue adaptée au poids avec sérum physiologique pour tester et cell saver

Prévoir en salle :fils spécifiques : PDS resorbable, fils de Goretex pour recréer les cordages, Glutharaldéhyde pour tannage du péricarde s’il faut élargir les feuillets, anneaux mitraux de différentes tailles avec testeurs adaptés si annuloplastie

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Installation Installation  Décubitus dorsal sur un

matelas chauffant billot sous les épaules protection des points d’appuis par des

géloses ou des américains plaque BE

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TEMPS OPERATOIRESTEMPS OPERATOIRES Incision par sternotomie,

souvent redux!!!! (prévoir palettes de défibrillations externes)

Hémostase du sternum

Prise des lignes de CEC et préparation des canules

Ouverture du péricarde, suspension du péricarde

Dissection du cœur, mise en suspension des diffèrents vaisseaux

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Mise en place des bourses Aorte Veine cave supérieure Départ CEC (normothermie) Veine cave inférieure Décharge gauche (pour récupérer le retour

pulmonaire) Clampage aortique et cardioplégie ( permet

l’arrêt cardiaque et la protection myocardique lors du clampage aortique)

TEMPS OPERATOIRESTEMPS OPERATOIRES

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TEMPS OPERATOIRESTEMPS OPERATOIRES Atriotomie gauche (sillon de Sondergaard)

avec fils de suspension sur valve pour l’exposition

Analyse fonctionnelle de la valve mitrale Geste chirurgical sous contrôle de la vue, la

plastie mitrale permet de conserver la valve native

Réparation souvent difficile ayant pour but de restaurer une anatomie fonctionnelle définitive

Taux de ré intervention (re-plastie) non-négligeable: 10-20%

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TEMPS OPERATOIRESTEMPS OPERATOIRES Fermeture de l’OG, remplissage du cœur avec

purge des cavités cardiaques

Déclampage, mise en place d’un KT de pression OG pour optimisation de la volémie et donnée complémentaire pour juger le résultat immédiat

ETO post CEC pour évaluation immédiate du résultat chirurgical: si persistance de fuite & voir gradient trans-valvulaire

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TEMPS OPERATOIRESTEMPS OPERATOIRES Arrêt de la CEC et décanulation

Mise en place d électrodes de stimulation

Hémostase

Fermeture plan par plan

Pansement

Départ en réanimation pédiatrique

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CONCLUSIONCONCLUSION Cette technique, certes difficile, est une réelle avancée dans

le traitement des sténoses ou des fuites mitrales chez l’enfant.

Les avantages absence de traitement anticoagulant et une fonction valvulaire

quasi normale conservation de la valve native (au long terme dans 75% des cas

chez les nourrisson et jusqu’à 95% chez les autres patients. )

Si échec : une re-plastie peut toujours être retentée et peut presque toujours être un succès

Les progrès dans la prise en charge des cardiopathies congénitales on permis de nous lancer dans des réparations longue et complexe sans prendre de risque excessif

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NT Et lorsque les résultats sont moins satisfaisants, cela permet

d’attendre soit une re- plastie de la valve mitrale, soit un remplacement valvulaire prothétique.

Dans le cas des sténoses mitrales, la plastie n’est pas palliative, c’est une procédure très difficile qui n’est pas relative au degré d’insuffisance et où le résultat est influencé par l’étiologie de la sténoses

CONCLUSIONCONCLUSION

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pour votre attention…. pour votre attention….

MERCI