BULLETIN  D’ADHESION  2017    

q renouvellement d’adhésion q nouvelle adhésion n° d’adhérent __________________________

 qadhésion individuelle (16 euros) qadhésion couple (17 euros) q Mme q Mlle q M.

Nom ______________________________ Prénom __________________________

Adhésion couple 2ème membre : q Mme q Mlle q M.

Nom ______________________________ Prénom __________________________ Adresse (identique pour les deux membres) : ____________________________________ Code Postal : _____________ Ville : __________________________________ Téléphone : _______________________ Portable :______________________ E-mail : _________________________________________________________ Race du (des) chien(s) possédé(s) : ___________________________________________________ Membre du Club de Travail : _______________________________________________________ Membre du (des) Club(s) de race : ___________________________________________________ Règlement à l’ordre de la SCIF : qchèque qmandat qespèces q Je souhaite adhérer à la Société Canine de l’Ile de France Date : SIGNATURE (obligatoire) : à retourner à : Madame Jeannine Lecomte – 7 rue des Saules – 91150 Puiselet le Marais – Tél. : 01 64 95 82 81

DATE DE RÉCEPTION :