bulletin adhésion club 2012-2013

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Compléter la fiche assurance du "Livret du licencié"

Lien de parenté avec une personne habitant DIVION(Pour les mineurs, parents ou grands-parents)

Pointure pour les palmes: Taille pour maillot

Le:Signature:

Le:Signature:

Coupon à conservé par l'adhérent

EO = Entraînements obligatoires Horaires des entraînements

Compétitions obligatoires pour tous les groupes, sauf Perfectionnement uniquement le meeting de Divion

19h30 - 20h30 18h30 - 19h30

Perfectionnement

Pré Compétition A

Compétition3/43/4 19h30 - 21h00 18h30 - 19h30

Club Nautique de Divion

Autorisation parentale pour les enfants mineurs

Si OUI: N° de licence: (Si possible)

Autres renseignements

Portable:

Nationalité:

Code postal

Adresse mail:

Photo

Date de naissance:

Adhérent

Prénom:

Natation Course

Sexe: Fille

FORMULAIRE D'ADHÉSION

Benjamins

Fourniture obligatoire d'un certificat médical de non contre indication de la pratique de la natation. (entraînements et compétitions) de moins de 3 mois

N° Licence :

Ville

Téléphone:

Garçon:

Madame ou Monsieur ____________________________ demeurant__________________________________ _________________________________autorise mon fils ou ma fille__________________________________ à participer aux entraînements,activités et compétitions auxquelles participe le CN DIVION pour la saison en cours

Nom:

Recommandé

Adresse:

L'adhérent (et pour les mineurs son représentant légal), reconnaît(reconnaissent) avoir lu et pris connaîssance du règlement intérieur du club annexé à cette adhésion et en accepte(ent) tous les termes sans restriction.

Règlement intérieur

A déjà adhéré à un autre club de la FFN OUI NON

OUI NON

Groupes EO Lundi Mardi Samedi2/3 19h30 - 20h30 18h00 - 19h00 11h30 - 12h30

Mercredi Vendredi

11h30 - 12h30

19h00 - 20h00 18h30 - 20h0018h30 - 20h3019h00 - 20h30

18h00 - 19h00 10h30 - 11h30Pré Compétition B 2/3 17h30 - 18h30

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Cotisations annuellesSaison 2012 - 2013

Le Club Nautique de Divion propose un achat groupé pour le matériel de natation, comprenant:Pour la natation course: (Date limite de commande 15 octobre 2012)

Pour l'école de natation: (Date limite de commande 15 novembre 2012)

1 tuba frontal et 1 paire de palmes. Montant 25€

Les lunettes (Obligatoires) et maillot de bain restent à la charge de l'adhérent.Récapitulatif

Cotisation 1er adhérent:____________________1 x_____=_______€

Cotisation 2ème adhérent:__________________1 x_____=_______€

Cotisation 3ème adhérent et plus:_____________ x_____=_______€

Cotisation Etudiant:_________________________ x_55_=_______€

Pack_1_Natation_Course:___________________ x_40__=_______€

Pack_2_Natation_Course:___________________ x_15__=_______€

Pack_Ecole de Natation_____________________ x_25__=_______€

Total à régler: €

Paiement

Caution forfaits

Chèque encaissé si 2 forfaits dans la saison en cours, non justifiés par un certificat médical.Sinon rendu en fin de saison.

Pour le paiement par chèque, un report ou un paiement échelonné, peut être demandé.

Date limite de remise des dossiers d'inscription, dûment complété, accompagné du paiment et des documents demandés: 1er octobre 2012.

Au-delà de cette date l'accès aux entraînements sera refusé aux nageurs n'ayant pas remis leur dossier d'inscription complet.

Club Nautique de Divion

BORDEREAU DE PAIEMENTdes cotisations adhérents

Natation course: Groupe Compétition Groupe Benjamins

3ème et plus

Ecole de natation Groupe perfectionnementGroupe Hippocampes Etudiants

Banque:

1er Adhérent 2ème Adhérent

85€ Caution Forfaits 10€

1 paire de grandes plaquettes et 1 tuba frontal. Montant 15€

65 €

55 €

Natation course: Groupe pré compétition




Membre actif Gratuit

1 paire de plaquettes doigts, 1 pull boy, 1 paire de palmes courtes silicone,1 sandow (élastique) et 1 mesh bag (sac filet). Montant 40€

Chèque bancaire N° Chèque:

N° Chèque: Banque:

Espèces

Tickets sport CAF




Adhérant Club Nautique de Divion

L'obligation pour l'athlète contrôlé de devoir justifier de son identité.

Fiche de liaison médicale et autorisation parentale (pour les mineurs)

En cas d'urgence, les médecins obligés de pratiquer certains actes chirurgicaux, examens, anesthésies, demandent une autorisation écrite des parents. Si celle-ci fait défaut, il leur faut demander l'autorisation au Juge des enfants ou au Procureur de la République. L'attestation ci-dessous est destinée à éviter ces démarches. Cette fiche permet au médecin qui verra éventuellement votre enfant de connaître ses antécédents, les contre-indications éventuelles à un traitement ou tout autre problèmes particuliers.

Licenciés:

Nom:______________________________ Prénom:__________________________ Né le__________________

Saison 2012/2013

Groupe sanguin_________

Autres:_____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Contrôles antidopage sanguins

Allergies connues à des médicaments ou substances diverses:_______________________________________

__________________________________________________________________________________________

Antécédents chirurgicaux (dates et nature):_______________________________________________________

Antécédents médicaux (dates et nature):_________________________________________________________

Maladies graves (dates et nature):______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Vaccinations entreprises et dates de celles-ci:_____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Code du sport - Article R232-52 - Entré en vigueur le 16 janvier 2011

Si le sportif contrôlé est un mineur ou un majeur protégé, tout prélèvement nécessitant une technique invasive, notamment un prélèvement de sang, ne peut être effectué qu'au vu d'une autrisation écrite de la ou des personnes investies de l'autorité parentale ou du représentant légal de l'intéressé remise lors de la prise ou du renouvellemnt de la licence. L'absence d'autorisation est constitutive d'un refus de se soumettre aux mesures de contrôle.

Précédé de la mention "Lu et approuvé" Précédé de la mention "Lu et approuvé"

Personne à joindre en cas d'urgence, autre que les parents:______________________________________________________________________________________________________Tél:____________________________

Fait à ,leSignature du/des parent(s), Signature du licencié:

Autorise mon enfant à subir les contrôles antidopage dans le cadre de son activité sportive de licencié€ de la fédération française de Natation.

Autorisation parentale pour les mineurs

Je soussigné(e) M ou/et Mme__________________________________

Tél Professionnel:________________________ Tél Domicile:__________________________Autorise le médecin consulté, en cas d'urgence, à toute intervention médicale, chirurgicale ou d'anestésie que nécessiterait l'état de mon enfant.

représantant légal de ___________________________________




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