ATELIERInsuffisance Cardiaque et

Rein :Questions pratiques

Avec la participation de MENARINI

Quelle prise en charge de l ’insuffisance rénale fonctionnelle

chez l’ insuffisant cardiaque ?

Richard Isnard

CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

“Insuffisance cardiaque et rein: questions pratiques”

Congrès du CNCHG 23 novembre 2007

Mécanismes

• Affection rénale primaire

• Comorbidité (HTA, diabète)

• Réduction du débit cardiaque

• Traitement ( diurétique ± IEC ± spironolactone) et / ou hypovolémie

EHJ 2001

Impact pronostique

IC aiguë

Fonarow,JAMA 2005

Urée plasmatique

Pression art syst

Créatinine plasm.2, 14 %

21,9 %

Anavekar, NEJM 2004

Impact de la filtration glomérulaire dans le post IDM avec dysfonction

VG

Death or unplanned admission for worsening HF

LVEF < 40 % LVEF > 40 %

Hillege, Circulation 2006

CHARM STUDY

GFR

GFR

Adjusted Hazards Ratio for risk of death or unplanned hospitalization for HF

Hillege, Circulation 2006

988 patients, 3 year follow-up, 231 deaths (23 %)

Jones, J Am Coll Cardiol 2004

Worsening renal failure creatinine > 26 µmol / l (3 mg/l)

• 27 % of 1004 pts with HF, in the first 3 days

• Associated factors– history of heart failure– diabetes– Creatinine > 15 mg /l– Hypertension (SAP > 160 mmHg)

• Adjusted Risk Ratio – death x 7.5– complications x 2.1– length of stay > 10 d x 3.2

Forman, J Am Coll Cardiol 2004

WFR: worsening renal failure during

hospitalisation for acute HF creatinine > 26 µmol / l (3 mg/l)

• 29 % of 248 patients

• Outcome– mortality =– readmissions =– LOS 11 days vs 9 days (p=0.006)

Cowie, POSH study, EHJ 06

Prise en charge dans l’insuffisance cardiaque aiguë

Konstam, JAMA 2007

Tolvaptan, V2 AVP receptor antagonist: Everest

Costanzo, JACC 2007

Insuffisance cardiaque réfractaire: intérêt d’une perfusion de Na

hypertonique

Paterna, JACC 2005

New DiureticsAdenosine antagonist BG 9719

Gottlieb, Circulation 2002

Prise en charge dans l’insuffisance cardiaque

chronique

Impact de l’insuffisance rénale sur les traitements

Facteurs liés à la prescription d ’IEC ou de BB-

• Improvement HF = age +++

• EuroHeart Failure– IEC OR co-morb. (univariate

only)

• homme 1.34 Diabète

• ischémique 2.35 Ins. Rénale

• > 70 ans 0.77

– BB- • admission cardio 2.7

• ischémique 2.6

• BPCO … 0.35

• > 70 ans 0.55Komajda, Eur Heart J 2003

Muntwiller, Eur J Heart Fail 2004

Drugs Parameters Wald -2 OR [95CI] P

ACEI/ARB

Renal Failure 20.1 0.41 [0.28-0.61] < 0.0001

Age 75 years old 18 0.49 [0.35-0.68] < 0.0001

Beta-Blockers

Asthma / COPD 82.1 0.31 [0.24-0.40] < 0.0001

Age 75 years old 31.3 0.54 [0.44-0.67] < 0.0001

NYHA III/IV 16 0.65 [0.52-0.80] < 0.0001

Coronary disease 8.3 1.37 [1.11-1.69] 0.004

ACEI/ARB and Beta-Blockers

Asthma / COPD 65.6 0.35 [0.27-0.45] < 0.0001

Age 75 years old 45.5 0.48 [0.39-0.59] < 0.0001

NYHA III/IV 10.1 0.71 [0.58-0.88] 0.001

Coronary disease 6.3 1.31 [1.06-1.61] 0.01

Renal Failure 5.4 0.69 [0.51-0.94] 0.02

Spironolactone

Age 75 years old 25.1 0.57 [0.46-0.71] < 0.0001

Renal Failure 11.9 0.54 [0.38-0.77] 0.0005

LVEF (%) 9 0.98 [0.96-0.99] 0.003

Coronary disease 7.3 0.75 [0.61-0.93] 0.007

De Groote, Eur J Heart Fail, in press

Gestion des traitements dans l’insuffisance cardiaque

chronique

Traitement par IEC

• Insuffisance rénale modérée ( 250 µmol /l)

• HypoTA ( 90 mmHg)

ne sont pas des contre-indications

créatinine tolérée jusqu’à 20-30 %, possible dans IC sévère

Procédures d ’introduction et de surveillance d’un traitement par IEC

1- revoir la nécessité et les doses de diurétiques et de vasodilatateurs

2- diminuer ou arrêter les diurétiques pendant 24H

3- débuter le traitement le soir au coucher

4- début à faibles doses

5- arrêt si dégradation de la fonction rénale (>20-30%)

6- éviter les diurétiques épargneurs de potassium en début de traitement

7- éviter les anti-inflammatoire non stéroïdiens

8- surveiller pression artérielle et créatininémie toutes les 1-2 sem après chaque l ’introduction et chaque augmentation de doses, puis tous les 3 à 6 mois

9- l ’introduction doit être confiée au spécialiste si PA < 100 mmHg, natrémie < 135 mmol/l et créatininémie > 150 µmol/l

10- informer le patient et sa famille sur les facteurs et les risques d ’une déshydratation

D ’après les recommandations européennes, Eur Heart J 2005

Diurétiques

• augmenter les doses de furosémide en cas d’insuffisance rénale en cas de signes congestifs persistants ou récurrents

• passer par voie intra-veineuse

Traitement par diurétiques• Pas de thiazidiques si FG < 30 ml/min

• Spironolactone– IC sévère (NYHA 3-4) – si K+ < 5 mmol /l et créatinine < 250 µmol/l– débuter par une dose faible 1 sem. – vérifier K+ et créatinine > 5-7 jours– si K+ > 5 - 5.5 mmol / l, dose de 50 %– puis / 5-7 jours pendant la titration ou jusqu ’à

stabilisation des valeurs de K+– puis / 3 à 6 mois (ou plus souvent 1/mois )

Quid des ARA2 ?

ELITE

Lancet 1997

Lancet 2003

CHARM alternative

Lancet 2003

CHARM alternative

CHARM-Added Arrêts du traitement pour EI

Placebo

Candesartan

0

5

10

15

20

25

% de patients

p=0.0003 p=0.079 p=0.0001 p<0.0001

Hypo-tension

Augmentation creatinine

Augmentationpotassium

EI/anomalies lab.

18.3

3.1 4.1

0.7

24.2

4.5

7.8

3.4

**

*

*

ValsartanCaptopril

Hypo- Renal Hyper- Cough Skin Taste Angio-tension Causes kalemia Rash Disturbance edema

Adverse Experience Leading to Study Drug Discontinuation

* P < 0.05 Valsartan vs. Captopril

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

% o

f P

atie

nts

n = 201 154 23 253 90 46 34

**

*

*

Valsartan

†

†

Valsartan + CaptoprilCaptopril

Hypo- Renal Hyper- Cough Skin Taste Angio-

tension Causes kalemia Rash Disturbance edema

Adverse Experience Leading to Study Drug Discontinuation

* P < 0.05 Valsartan vs. Captopril†P < 0.05 Valsartan + Captopril vs. Captopril

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

% o

f P

atie

nts

n = 201 154 23 253 90 46 34

160 mg x2 80 mg x 2

Surveillance ARA2

• ARA2 seul (stratégie alternative):

idem IEC

• ARA2 + IEC (stratégie Added) :

idem IEC + spironolactone

Sujets à risque

• Agés

• IC sévère +++

• Baisse de la FG

• atcd insuffisance rénale

SURVEILLANCE +++Répéter les contrôles

Coûts (B = 0.27 Euros)

• Na - K B20 5.4 Euros

• Creatinine B10 2.7 Euros

• Urée B10 2.7 Euros

PREVENTION = EDUCATION

• Déshydratation

• Tb digestifs (diarrhée, vomissements)

• Fièvre

• Chaleur, canicule

L ’INSUFFISANT CARDIAQUE DOIT CONNAÎTRE LES SITUATIONS A RISQUE +++

IL FAUT SAVOIR ARRETER LES MEDICAMENTS OU CONSULTER OU FAIRE UN CONTRÔLE BIOLOGIQUE

Fréquence des hyperkaliémies après RALES

Juurlink, NEJM 2004;351:543

1.3 million > 66 ans

34‰ à 149 ‰ 2.4 ‰ à 11 ‰

0.3 ‰ à 2 ‰

Spironolactone Hosp HyperK

Décès HyperK50 hosp for HK / 1000 prescr. ofspironolactone