Aspects cardio-vasculaires de l’insuffisance rénale chronique

Dr H.COLOMB

C.H.ROMANS

ADAIR 17/05/2009

Introduction

Les maladies cardio-vasculaires sont la première cause de décès des patients insuffisants rénaux chroniques

40 à 45 % de toutes les causes de décès Les problèmes cardio-vasculaires sont

représentés par la cardiomyopathie, l’insuffisance coronarienne et les valvulopathies

Maladies CV et IRC

I.R.C. :HVG est présente chez 40 % des patients ayant une IRC modérée. Les facteurs de risques accélérant les problèmes cardiaques sont le diabète, HTA, tabagisme et l’anémie.

IRC évoluée : seulement 15 % des patients commençant la dialyse ont une écho cœur normale.

Maladies CV et transplantation

Le taux de mortalité CV est < à celui des dialysés.

La transplantation améliore la fonction du VG, le contrôle de la volémie, la TA, l’anémie et les anomalies phospho-calciques et le syndrome urémique

Les problèmes CV restent la première cause de mortalité.

Pathologie et physiopathologie maladie cardiaque

Hypertrophie VG : Processus adaptatif en réponse à une

du travail du cœur lié à la surcharge en volume et en pression

Aboutissant à la dilatation du VG et dysfonction systolique

Causes : HTA, artériosclérose, surcharge volumique, FAV, anémie

Insuffisance cardiaque

Dysfonction diastolique Rigidité VG Petites variations du volume EC→ forte

pression dans le VG avec d’ OAP L’inverse est vrai une déplétion

volémique→baisse pression du VG et hypotension et instabilité observée en dialyse

Insuffisance cardiaque

Dysfonction systolique Observée chez les patients ayant une

myocardiopathie avant le début de la dialyse et les patients en surcharge

Souvent associée à l’insuffisance coronaire

Améliorée par la dialyse et la transplantation

Insuffisance cardiaque

Insuffisance cardiaque symptomatique Si maltraitée →myocardiopathie dilatée Présentation clinique : dyspnée,

congestion veineuse et OAP Cette manifestation résulte de la

dysfonction systolique dûe à la myocardiopathie ou l’ ischémie ou dysfonction diastolique associée à l’ HVG

Insuffisance coronarienne

IRC et les comorbidités conduisent à l’ischémie coronaire ( HTA, diabète )

Prévalence 15 à 73 % chez nouveaux dialysés ( fonction des comorbidités )

50 % sont asymptomatiques notamment les diabétiques.

Causes : stress hypertensif, agression endothéliales, perturbations liées à l’urémie: dyslipidémies, glycorégulation, fonction plaquettaire, stress oxydatif, homocystéine

Insuffisance coronaire

2 facteurs récemment mis en avant : Inflammation Calcifications vasculaires : dépots de

calcium dans les artères coronaires Rôle de l’ancienneté en dialyse,

hyperparathyroïdisme, âge…

Autres problèmes CV

Hypotension en dialyse :multifactorielle Dysfonction systolique ↓compliance VG Dysfonction diastolique Ischémie coronaire

Arythmies : HVG et ischémie associées avec arythmies ESV , salves de TV ( rôle du potassium )

Bilan cardiaque

Examen clinique ECG : → HVG, rythme cardiaque, ischémie Biologie : troponine, proBNP Echocardiographie : fonction VG, VCI pour

la surcharge volémique Scintigraphie myocardique : ischémie Coronarographie : angor instable, infarctus

en vue d’une revascularisation

Traitement de l’ insuffisance cardiaque

Diurétiques : LASILIX IEC : améliorent les patients dont la

fraction d’éjection VG < 35 % Bétabloquants :améliorent dysfonction

systolique Digitaliques :risque d’ accumulation en

cas d’ IRC dialysée ou non; AC/FA

Taitement insuffisance coronaire

Anti-angineux : bétabloquants, IEC Revascularisation coronaire :

Angioplastie : succés identiques population générale, resténoses >

Pontage : si plusieurs vaisseaux atteints Patients avec IRC risques >

complications

Arythmies et valvulopathies

Principes généraux : aide du cardiologue adapter les doses à la fonction rénale

Valvulopathies : contrôle des facteurs potentiels, approche chirurgicale possible en tenant compte des comorbidités

Réduction des facteurs de risque

Non médicamenteuses Arrêt tabac TA cible < 140/90 Bon état nutritionnel mais LDL< 1g/l

Médicaments : TTT anti HTA , antiagrégants plaquettaires EPO Statines Contrôle hyperpara II IEC, βbloquants si I.coronaire

Conclusions

L’ atteinte cardiaque est fréquente 1 ère cause de mortalité Traitement préventif :médicaments,

réductions des facteurs de risque Traitement curatif : dialyse de

qualité,contrôle HTA, anémie (EPO),hyperparathyroïdisme II

Transplantation rénale si possible