Physiopathologie de l’Insuffisance Rénale et de ses Complications

Gabriel Choukroun

Insuffisance rénale aigue

Diminution rapide ou brutale et persistante du DFG

• Élévation de la créatinine plasmatique au dessus de la N

• Baisse du eDFG

Conséquences

• Rétention de métabolites azotés

• Hyperkaliémie

• Acidose métabolique

• Rétention hydrosodée

• Retentissement général sur les autres appareils

Définition

Elévation de la créatinine plasmatique > 180 µmol/L

Modification de la créatinine plasmatique 44,2 µmol/L

50 à 100 %

Nécessité de l’EER

Épidémiologie et incidence

• Incidence : 200 à 600 cas par millions d’habitants• Incidence augmente avec l’âge• Sexe ratio (H/F) : 2:1• Environ 10 % des patients requièrent l’EER• Mortalité : 15 à 60 %

Classification de l’insuffisance rénale aigüe

• Prerenal form of acute renal failure

• Renal form of acute renal failure

• Postrenal form of acute renal failure

• Prerenal form of acute renal failure : IRA fonctionnelle

- Réversible

- Diminution du flux sanguin rénal

- Réduction du DFG

Classification de l’insuffisance rénale aigüe

• Renal form of acute renal failure : IRA parenchymateuse

- Lésions rénales, glomérules, tubules, vaisseaux, interstitium

- Nécrose tubulaire aiguë +++

- IRA d’origine toxique ou ischémique

Classification de l’insuffisance rénale aigüe

• Postrenal form of acute renal failure : IRA obstructive

- Obstruction intrinsèque ou extrinsèque de la voie excrétrice

- Augmentation de la pression dans l’espace de Bowman

Classification de l’insuffisance rénale aigüe

Principales causes d’insuffisance rénale aigue

Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle

Tissu rénal normal

Réponse appropriée à une réduction de la perfusion rénale

L’hypovolémie et/ou la baisse de la PA systémique entraînent l’activation de plusieurs systèmes neurohormonaux vasoconstricteurs :

- Maintien de la PA- Maintien du débit cardiaque- Maintien de la perfusion cérébrale

Évolution vers la NTA ischémique

• Variation du débit plasmatique glomérulaire (QA)

• Variation du gradient de pression hydrostatique capillaire glomérulaire (ΔP)

• Variation du gradient de pression colloïdo-osmotique capillaire (Δπ)

• Variation du coefficient d’ultrafiltration (Kf)

Variations du débit de filtration glomérulaire

DFGSN = QA x (ΔP - Δπ) x Kf

Physiopathologie de l’IRA fonctionnelle

DFG = QA x PUF x Kf Kf = Sf x kPUF = ΔP - Δπ = (PGC - PBS) - (πGC -

πB)

QA

Augmentation de la pression intraglomérulaire (ΔP) pour maintenir le DFG

BradykinineNOPGE2 AII

Physiopathologie de l’IRA fonctionnelle

QA

BradykinineNOPGE2 AIIAINS

IEC/AII

Variables utiles au diagnostic d’IRA renal vs prerenal

IRA Fonctionnelle IRA organique

Densité urinaire 1.02 1.01Osmolalité urinaire (mosm/l) > 500 < 300Na urinaire (mmol/l) < 20 > 40Fe Na (%) < 1 > 2Fe Urée (%) < 35 > 35Uosm/Posm > 1,2 < 1,2Ucr/Pcr > 40 < 20Uurée/Purée > 10 < 5Purée/Pcr > 100 < 50Sédiment urinaire N ALow-molecular-weight proteins Low HighBrush-border enzymes Low High

Fraction excrétée d’urée et de sodium dans l’IRA

UNa x PcrFeNa (%) = ––––––––––––– x 100

PNa x Ucr

Uurée x PcrFeUrée (%) = –––––––––––– x 100

Purée x Ucr

Interprétation : Absence d’IRCAbsence de traitement diurétique

Nécrose tubulaire aiguë

• Cause la plus fréquente d’IRA organique en réanimation

• 35 % d’origine septique

• 25 % post-chirurgicale

• Hypotension et état de choc

• Toxiques et médicamenteuses

Principales causes de nécrose tubulaire aiguë

• Hypovolémie profonde et prolongée

• État de choc

• Hémolyse intravasculaire aiguë

• Rhabdomyolyse

• Sepsis

• Toxiques et médicamenteuses

Nécrose tubulaire aiguë

Nécrose et dégénérescence cellulaires épithélialesInfiltrat interstitiel modéréRégénération épithéliale

Physiopathologie de l’IRA par NTAIschémie et toxique

Ischémie - Toxicité

Perturbations hémodynamiques Lésions tubulaires

Contractionmésangiale

Kf FSG et PG PaO2 médullaireexterne

DFG Oligo-anurie

Rétrodiffusion

Vasoconstriction

Congestionmédullaire

Obstructiontubulaire

Glomérulonéphrite rapidement progressiveSyndrome de Goodpasture

Prolifération extracapillaire segmentaire (croissant épithéliale)IF Dépôts linéaires d’IgG sur le versant

externe de la MBG

Homme jeune, fumeurIRA rapidement progressiveHémorragie intra-alvéolaireAnti-MBG circulant

Glomérulonéphrite rapidement progressiveMicro-polyangéite et Granulomatose de Wegener

IRA rapidement progressiveSyndrome glomérulaireSignes extra-rénauxANCA

Classification pragmatique de l’IRA

IRA isolée< 65 ansSans autre défaillanceSans comorbiditéCause médicale

IRASimple

IRASévère

IRAPolyviscérale

IRA compliquéeou > 75 ansou septique ou chocou ventilation assistéeou MODS

IRA associéeou > 65 ansou défaillance associéeou comorbiditéou post-opératoire

Néphrologie Soins intensifs

Instabilité hémodynamiquePatient à « haut risque »

Classification des maladies rénales

Classification des maladies rénales chroniques

Stade Atteinte rénale DFG(ml/min/1.73 m2)

1 Néphropathie avec DFG N ou élevée > 902 Insuffisance rénale débutante 60 - 893 Insuffisance rénale avancée 30 - 594 Insuffisance rénale sévère 15 - 295 Insuffisance rénale terminale < 15 ou EER

K/DOQI Am J Kidney Dis, 2002

Porteurs d’un greffon fonctionnel au 31.12.02 (EFG)

(France : 339.2)

27.3Traités par dialyse la semaine de l’enquête

(France : 513.1)

545.2

286.0

285.8386.5

362.7309.9

327.3

393.9328.0

311.1412.6

360.9402.8

314.2

323.6

348.4 406.5376.6

349.8

306.6

287.6

284.8

266.0

580.4

675.7602.3

450.6

575.9

599.2

485.4

488.3

496.7456.4

501.2

464.7

476.2 482.8

571.3

444.8

355.0377.0

419.0

431.4

412.6

395.6

1181.0

917.9

1063.4

593.2

Nombre moyen de patients traités pour IRCT par million d’habitants

Les causes d’IRT en France en 2003

P Jungers et al., Enquête Ile-de-France 1998, Néphrologie 2001Enquête nationale IRCT - CNAM-DHOS 2003

GNC (22 %)

N Diab (20 %)N Vasc (20 %)

ADPKD (8 %)

Autre ou inconnu (16 %)

NIC (14 %)

La progression des maladies rénales est différentes selon la nature de la néphropathie

Progression vers la glomérulosclérose

G Remuzzi et al., N Engl J Med, 1998

PhysiopathologiePhysiopathologie de la Progression de de la Progression de ll’’IRCIRC

Renal injury

Réduction du nombre de néphrons

Hypertension capillaire glomérulaire

Augmentation de la pérméabilité glomérulaire au

macromolécules

Augmentation de la filtration des Protéines plasmatique

Protéinurie

Réabsorption tubulaire excessive

Activation du signaling par NF-kB et expression de gènes codant pour des

substances vasoactives et proinflammatoires

FibrinogénèseRenal soarring

Hypertension artériellesystèmique

Transdifférentiationdes cellules tubulaires

Proliférationfibroblastique

Influence de PA et de Pu sur la progression de l’IRC

JC Peterson et al. for the MDRD Study, Ann Int Med 1995

GFR : 25 ‐ 55 ml/min GFR : 13 ‐ 24 ml/min

Usual MBP< 60 yrs ≤ 107 mm Hg ≥ 61 yrs ≤ 113 mm Hg

Low MBP< 60 yrs ≤ 92 mm Hg≥ 61 yrs ≤ 98 mm Hg

GISEM Group (1) Lancet 1999 (2) Lancet 1997

p = 0,003

p = 0,002

Strate 2Strate 1

-70-60-50-40-30-20-10

010

2030

PlaceboRamipril

Etude REINRéduction de la protéinurie (%)

-1

-0,9

-0,8

-0,7

-0,6

-0,5

-0,4

-0,3

-0,2

-0,1

0

Var

iatio

n du

DFG

Placebo Ramipril

Strate 2Strate 1

p = 0,59

p = 0,03

n = 83 n = 92 n = 56n = 61

Etude REINÉvolution du DFG (ml/mn/1,73 m2/mois)

GISEM Group (1) Lancet 1999 (2) Lancet 1997

RecommandationsMédicaments anti-HTA et « néphroprotection »

Ajouter ICa à dose maximum

Augmenter jusqu’à la dose anti-protéinurique maximum

Augmenter jusqu’à la dose maximum

ICa(si Kaliémie > 5 mEq/L)

Objectifs non atteints

NaCl < 6 g /jIEC ou ARAII

Dose maximale tolérée et si :

PA < 130/80 mm HgHbA1c < 6.5 %

eDFG > 30 ml/min + ThiazidiqueeDFG < 30 ml/min + D de l’anse

Néphropathie DiabétiqueMicroalbuminurie > 30 mg/j

Traitement du diabète

Physiopathologie de l'IRCPhysiopathologie de l'IRC

Adaptation fonctionnelle à la réduction néphronique

• IR asymptomatique jusqu'à DFG < 25 % valeur N• Adaptation possible apports hydrosodés limités• Théorie du "néphron intact"

• Augmentation de la filtration des glomérules restants• Augmentation du débit sanguin rénal• Modifications histologiques glomérulaires et tubuliares• Hypertrophie compensatrice