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Aspects cardio-vasculaires de l’insuffisance rénale chronique
Dr H.COLOMB
C.H.ROMANS
ADAIR 17/05/2009
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Introduction
Les maladies cardio-vasculaires sont la première cause de décès des patients insuffisants rénaux chroniques
40 à 45 % de toutes les causes de décès Les problèmes cardio-vasculaires sont
représentés par la cardiomyopathie, l’insuffisance coronarienne et les valvulopathies
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Maladies CV et IRC
I.R.C. :HVG est présente chez 40 % des patients ayant une IRC modérée. Les facteurs de risques accélérant les problèmes cardiaques sont le diabète, HTA, tabagisme et l’anémie.
IRC évoluée : seulement 15 % des patients commençant la dialyse ont une écho cœur normale.
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Maladies CV et transplantation
Le taux de mortalité CV est < à celui des dialysés.
La transplantation améliore la fonction du VG, le contrôle de la volémie, la TA, l’anémie et les anomalies phospho-calciques et le syndrome urémique
Les problèmes CV restent la première cause de mortalité.
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Pathologie et physiopathologie maladie cardiaque
Hypertrophie VG : Processus adaptatif en réponse à une
du travail du cœur lié à la surcharge en volume et en pression
Aboutissant à la dilatation du VG et dysfonction systolique
Causes : HTA, artériosclérose, surcharge volumique, FAV, anémie
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Insuffisance cardiaque
Dysfonction diastolique Rigidité VG Petites variations du volume EC→ forte
pression dans le VG avec d’ OAP L’inverse est vrai une déplétion
volémique→baisse pression du VG et hypotension et instabilité observée en dialyse
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Insuffisance cardiaque
Dysfonction systolique Observée chez les patients ayant une
myocardiopathie avant le début de la dialyse et les patients en surcharge
Souvent associée à l’insuffisance coronaire
Améliorée par la dialyse et la transplantation
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Insuffisance cardiaque
Insuffisance cardiaque symptomatique Si maltraitée →myocardiopathie dilatée Présentation clinique : dyspnée,
congestion veineuse et OAP Cette manifestation résulte de la
dysfonction systolique dûe à la myocardiopathie ou l’ ischémie ou dysfonction diastolique associée à l’ HVG
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Insuffisance coronarienne
IRC et les comorbidités conduisent à l’ischémie coronaire ( HTA, diabète )
Prévalence 15 à 73 % chez nouveaux dialysés ( fonction des comorbidités )
50 % sont asymptomatiques notamment les diabétiques.
Causes : stress hypertensif, agression endothéliales, perturbations liées à l’urémie: dyslipidémies, glycorégulation, fonction plaquettaire, stress oxydatif, homocystéine
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Insuffisance coronaire
2 facteurs récemment mis en avant : Inflammation Calcifications vasculaires : dépots de
calcium dans les artères coronaires Rôle de l’ancienneté en dialyse,
hyperparathyroïdisme, âge…
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Autres problèmes CV
Hypotension en dialyse :multifactorielle Dysfonction systolique ↓compliance VG Dysfonction diastolique Ischémie coronaire
Arythmies : HVG et ischémie associées avec arythmies ESV , salves de TV ( rôle du potassium )
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Bilan cardiaque
Examen clinique ECG : → HVG, rythme cardiaque, ischémie Biologie : troponine, proBNP Echocardiographie : fonction VG, VCI pour
la surcharge volémique Scintigraphie myocardique : ischémie Coronarographie : angor instable, infarctus
en vue d’une revascularisation
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Traitement de l’ insuffisance cardiaque
Diurétiques : LASILIX IEC : améliorent les patients dont la
fraction d’éjection VG < 35 % Bétabloquants :améliorent dysfonction
systolique Digitaliques :risque d’ accumulation en
cas d’ IRC dialysée ou non; AC/FA
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Taitement insuffisance coronaire
Anti-angineux : bétabloquants, IEC Revascularisation coronaire :
Angioplastie : succés identiques population générale, resténoses >
Pontage : si plusieurs vaisseaux atteints Patients avec IRC risques >
complications
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Arythmies et valvulopathies
Principes généraux : aide du cardiologue adapter les doses à la fonction rénale
Valvulopathies : contrôle des facteurs potentiels, approche chirurgicale possible en tenant compte des comorbidités
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Réduction des facteurs de risque
Non médicamenteuses Arrêt tabac TA cible < 140/90 Bon état nutritionnel mais LDL< 1g/l
Médicaments : TTT anti HTA , antiagrégants plaquettaires EPO Statines Contrôle hyperpara II IEC, βbloquants si I.coronaire
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Conclusions
L’ atteinte cardiaque est fréquente 1 ère cause de mortalité Traitement préventif :médicaments,
réductions des facteurs de risque Traitement curatif : dialyse de
qualité,contrôle HTA, anémie (EPO),hyperparathyroïdisme II
Transplantation rénale si possible