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Soins palliatifs et maladies chroniques : le cas de l’insuffisance rénale

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E. Goffin

Insuffisance Rénale Terminale

Clearance de la créatinine < 10 ml/min :- Rétention d’eau et de sodium

- HTA- ep. pleuraux- OAP

- Hyperkaliémie – acidose métabolique - Hypocalcémie- Anémie- Troubles digestifs : intolérance digestive

Le cas de l’insuffisance rénale

• Données épidémiologiques

• Qu’est-ce que l’hémodialyse ?

• Doit-on initier le traitement ?

• Quand faut-il arrêter le traitement ?

General considerations

Population older than 65 yrs in Europe

Europe Allemagne

AutricheBelgiqueBulgarie

DanemarkEspagneEstonie

France Grèce

HongrieIrlande

ItalieLettonie

NorvègePays-Bas

PolognePortugal

TchèquieRoumanie

Royaume-UniRussie

SlovaquieSlovénie

Suisse

Finlande

Lituanie

Suède

0 10 20 30 40 50available at www.insee.fr0 % 10 % 30 %20 %


Prevalence of CKD 3-4 by age groups in the US

35

15

51

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

> 70 yrs 60-69 yrs 40-59 yrs 20-39 yrs

J Coresh, JAMA 2007; 298: 2038-2047


Patients older than 80 starting dialysis in the US

15206

19349

22599

26842

1996-1997 1998-1999 2000-2001 2002-2003

M Kurella Ann Intern Med 2007; 146: 177-183


Comorbidities in patients older than 80 yrs at dialysis initiation in the US

34 36

11 1018

12

34

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Diabetes IHD COPD Cancer PVD CVD > 4

M Kurella Ann Intern Med 2007; 146: 177-183


Evolution of age categories in HD patients

Diabète22%

Secondaires4%

Kystoses 6%

HérédMalf1%

Divers4%

Vasculaires14%

GNC14%

Inconnues11%

NTIC 6%

PNC9%

HTA simple9%

Néphropathies primitives des patients pris en traitement (2000)

RNCFB 2001

Conservative therapy ?

0

20

40

60

80

100

>=15-<25 25 35 45 55 65 75 85

1 an2 ans

5 ans

%

Age

Conservative therapy ?

Peri et al. Nephrol Dial Transplant 2001

(n : 95 patients)

Kurella Tamura M et al. N Engl J Med 2009 ; 361:1539-1547(mean age : 73.4 yrs)

Conservative therapy ?Survival of the non dialyzed patients

D Joly, J Am Soc Nephrol 2003; 14:1012-1021

Hémodialyse

Avantages: technique connue, efficace, sûre

Durée: 3 x 4 h

Accès vasculaire :

-Fistule A-V

-Cathéter central

Hémodialyse : accès vasculaireLa fistule artério-veineuse

Hémodialyse : accès vasculaireLe cathéter central

Hémodialyse

Inconvénients :

• hypotensions sévères• hypokaliémie• accident technique• réaction d’hypersensibilité• transmission d’infection nosocomiale• infection du site d’accès vasculaire

Doit-on initier le traitement ?Recommendations (ASN)

• 1. Partager la décision – Le patient– Son entourage– Le néphrologue– L’équipe de dialyse– Le médecin traitant– L’assistante sociale– Le psychologue– La diététicienne– (Les associations de patients)


• 2. Consentement éclairé:

(diagnostic, traitement et pronostic)• Expliquer la dialyse (et complications)

• Traitement conservateur et implications (y compris les soins palliatifs)

• Possibilité d’un traitement d’essai

• Possibilité d’arrêter la dialyse et implications (y compris les soins palliatifs)


• 2. Consentement éclairé:(diagnostic, traitement et pronostic)

• Expliquer la dialyse (et complications): charge des conditions comorbides:

• Diabète (rétinopathie et neuropathie)• Décmpensation cardiaque - HTA• Anémie• Maladie vasculaire périphérique• Maladie cérébro-vasculaire – Démence• Dépression • Douleur


• 3. Estimer le pronostic vital

0

20

40

60

80

100

>=15-<25 25 35 45 55 65 75 85

1 an2 ans

5 ans

%

Age


• 3. Estimer le pronostic vital

Peri et al. Nephrol Dial Transplant 2001(n : 95 patients)


• 3. Estimer le pronostic vital« Expected remaining years of life of the dialysis population (USRDS

Annual Data Report 2002) »

Age (y) White male White Female

20-24 14.2 13.1

30-34 9.8 9.2

40-44 7.2 6.9

50-54 5.3 5.1

60-64 3.8 3.8

70-74 2.7 2.7


• 4. Résoudre source de conflit(s) potentiel(s) - rôle de l’assistante sociale

• 5. Notes médicalescomplètes - Ecrit du patient


• 6. Patients à situation médicale particulière(maladie terminale autre que IRT, démence, états végétatifs …) :– Raisonnable de ne pas débuter le R/

– Difficultés :• Espoir de récupération ?

• Estimer pronostic vital ?


• 7. Traitement « à l’essai »– Dans quel cas :

• Pronostic incertain (> 60 jours)

• Absence de consensus

– Possibilité de soins palliatifs si arrêt du R/


• 8. Soins Palliatifs si absence de R/– Expertise équipe

– R/ symptomatique

– R/ rétention hydro-sodée

– Aspect psycho-social et spirituel

Quand faut-il arrêter la dialyse ?

• 1. Fréquence

• 2. « Rationale »

• 3. Symptômes

• 4. Qui prend la décision ?


• 1. Fréquence

Registre Canadien :– Années 81 - 85 : 10 %

– 86 - 89 : 12 %

– 90 - 95 : 15 %

– 96 - 00 : 17 %

Fenton et al 2001


• 1. Fréquence

Autres pays (registres) :– USRDS : 17.8 %

– Australie : 21 %

– EDTA : 3.6 %

– Italy : 1 %


• 2. Rationale(Baystate study, Cohen 2000

131 pts) : primary reason for discontinuing dialysis

Reason No %

Chronic disease (deterioration) 81 66

Acute intercurrent disorder 27 22

Technical problem with dialysis 2 1.5

Inanition (failure to thrive) 11 9

Failed trial 2 1.5


• 2. Rationale (Baystate study, Cohen 2000

131 pts)– A good death is preferable to continue suffering– Autonomy loss– Depression has not a major influence– This is not a physician-assisted suicide– Family intervention


• 3. Symptômes :

« patients are slowly weaned off – hours and frequency of dialysis progressively reduced – only UF is maintained to avoid fluid overload »

Kjellstrand Acta Med Scand 1988

Quand faut-il arrêter la dialyse ?• 3. Symptômesdes dernières 24 heures

(Baystate study, Cohen 2000 – 79 pts)

Symptômes Presents (%) Severes (%)

Douleur 42 5

Agitation 30 1

Myoclonus 28 4

Dyspnée 25 3

Fièvre 20 -

Diarrhées 14 1

Dysphagie 14 -

Nausées 13 1


• 4. Qui prend la décision ?

Équipe de dialyse – soins palliatifs –assistante sociale - patient - famille


4. Qui prend la décision ? Règles à observer

Respect de la dignité

Respect de l’autonomie

Principe de bienfaisance:

le médecin ne sait pas ce qui est bon pour son patient

le patient doit être informé

« s ’efforcer d’offrir toute sa sollicitude »


• 4. Qui prend la décision ? Règles à observer

– Proportionnalité des soins (refus de l’obstination déraisonnable)

– Devoir d’information

– Devoir d’anticipation

– Règle du double effet

• ex: arrêt de la dialyse: régression de la souffrance vs mort

Conclusions

• Amélioration des soins de fin de vie des patients en dialyse

• Démarche répond à des recommendations universelles – respect caractéristiques individuelles

– Abstention thérapeutique

– Arrêt dialyse

Conclusions

• Aide à la préservation de la dignité du patient

• Aide de la famille à accepter le caractère inévitable et logique de la fin de vie

• Intégrer au mieux médecine palliative moderne dans les unités de dialyse

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