ANALGESIE ANALGESIE MULTIMODALE EN MULTIMODALE EN

CHIRURGIE CHIRURGIE HEPATIQUEHEPATIQUE

Cécile DE OLIVEIRACécile DE OLIVEIRAIADEIADE

Salima NAILISalima NAILIPH Anesthésie RéanimationPH Anesthésie Réanimation

PAUL BROUSSEPAUL BROUSSEJournée Infimières – 12 juin 2015 - ParisJournée Infimières – 12 juin 2015 - Paris

LL ’’ANALGESIE ANALGESIE MULTIMODALEMULTIMODALE

Consiste à associer des Consiste à associer des médicaments médicaments analgésiques et analgésiques et des des techniquestechniques (en pré-per-post (en pré-per-post op) ayant des sites dop) ayant des sites d’’action action

différents et complémentaires à différents et complémentaires à ll ’’origine dorigine d’’interactions interactions additivesadditives voir voir synergiquessynergiques

LL ’’UNIONUNION FAITFAIT LA FORCELA FORCE

BUTS DE L’ANALGESIEBUTS DE L’ANALGESIEMULTIMODALEMULTIMODALE

Augmenter l’efficacité des antalgiques avec Augmenter l’efficacité des antalgiques avec diminution des scores de la douleur au repos et à diminution des scores de la douleur au repos et à la la mobilisationmobilisation..

De réduire la consommation médicamenteuse, en De réduire la consommation médicamenteuse, en particulier des morphiniquesparticulier des morphiniques

- Avec diminution des - Avec diminution des effets indésirableseffets indésirables

- - PréventionPrévention de l’hypersensibilité à la de l’hypersensibilité à la douleur en postopératoire douleur en postopératoire (hyperalgésie, (hyperalgésie, allodynieallodynie))

Liés le plus souvent aux fortes doses de morphineLiés le plus souvent aux fortes doses de morphine

•

DEFINITION DE LA DEFINITION DE LA DOULEUR POST OPDOULEUR POST OP

Douleur de type Douleur de type inflammatoireinflammatoire avec uneavec une

composante composante NOCICEPTIVENOCICEPTIVE et et uneune

composantecomposante HYPERALGESIQUEHYPERALGESIQUE

NOCICEPTIONNOCICEPTION Est la sensation de la douleur transmise, par le SN Est la sensation de la douleur transmise, par le SN périphérique et central, des récepteurs spécifiques périphérique et central, des récepteurs spécifiques aux cortex par laux cortex par l’’intermédiaire de nombreux noyaux intermédiaire de nombreux noyaux spécialisés.spécialisés.

HYPERALGESIE HYPERALGESIE Est une augmentation de la sensibilité à la Est une augmentation de la sensibilité à la douleur.douleur.

ALLODYNIE ALLODYNIE Est la survenue dEst la survenue d’’une douleur déclenchée par un une douleur déclenchée par un stimuli normalement indolore.stimuli normalement indolore.

(selon les définitions de Kyoto)(selon les définitions de Kyoto)

()()

ORIGINE DE ORIGINE DE LL ’’HYPERSENSIBILITE À LA HYPERSENSIBILITE À LA

DOULEUR EN DOULEUR EN POSTOPERATOIRE : POSTOPERATOIRE :

(HYPERALGESIE, ALLODYNIE)(HYPERALGESIE, ALLODYNIE)

Le traumatisme tissulaireLe traumatisme tissulaire (inflammation et/ou lésions nerveuses)(inflammation et/ou lésions nerveuses)

LL ’’utilisation de utilisation de fortes doses de fortes doses de morphiniques morphiniques en péri-opératoireen péri-opératoire. .

MECANISME DE MECANISME DE L’HYPERALGESIE AUX L’HYPERALGESIE AUX

MORPHINIQUES MORPHINIQUES OPIACES

NeuropathieInflammation

Chirurgie

Systèmes facilitateurs

Hyperalgésie/ allodynie

Effet longue durée

CONSEQUENCES DE CONSEQUENCES DE L’HYPERALGESIEL’HYPERALGESIE

Majoration de la DPO Majoration de la DPO Majoration de la consommation Majoration de la consommation

de morphiniques, augmentant de morphiniques, augmentant les effets secondairesles effets secondaires

Augmentation des douleurs Augmentation des douleurs chroniques résiduelleschroniques résiduelles

Augmentation du temps Augmentation du temps d’hospitalisation et de d’hospitalisation et de réhabilitationréhabilitation

CLASSIFICATION DES CLASSIFICATION DES ANTALGIQUESANTALGIQUES

(OMS)(OMS) Trois Paliers : :

Palier 1 : Palier 1 : les ATG non opioïdesles ATG non opioïdes paracétamol, AINS, aspirine, paracétamol, AINS, aspirine, néfopamnéfopam

Palier 2 : Palier 2 : les opioïdes faiblesles opioïdes faibles codéine, tramadolcodéine, tramadol

Palier 3 : Palier 3 : les opioïdes fortsles opioïdes forts morphine, fentanyl, oxycodonemorphine, fentanyl, oxycodone

NOUVELLE CLASSIFICATION NOUVELLE CLASSIFICATION ((Lussier D, Beaulieu P. In Pharmacology of Pain. IASP Press. Lussier D, Beaulieu P. In Pharmacology of Pain. IASP Press.

2010)2010)

ANTALGIQUES ANTINOCICEPTIFS :ANTALGIQUES ANTINOCICEPTIFS :

Non opioïdes: paracétamol, AINS OpioïdesANTIHYPERALGESIQUES :ANTIHYPERALGESIQUES :

Antagonistes NMDA, gabapentine , néfopam, NOMODULATEURS DE CONTROLES INHIB ET EXCITA DESCENDANTS :MODULATEURS DE CONTROLES INHIB ET EXCITA DESCENDANTS :

Tricycliques ,IRS et inhib recp noradrénalineMODULATEURS DE TRANSMISSION ET DE SENSIBI PERIPHERIQUE :MODULATEURS DE TRANSMISSION ET DE SENSIBI PERIPHERIQUE :

Lidocaïne, carbamazépineMIXTE : ANTI-NOCICEPTIF ET MODULATEUR DES CONTROLES MIXTE : ANTI-NOCICEPTIF ET MODULATEUR DES CONTROLES INHIBITEURS ET EXCITATEURS DESCENDANTS :INHIBITEURS ET EXCITATEURS DESCENDANTS :

Tramadol

AUTRES : AUTRES : Calcitonine, Biphosphonate

Sites d’action des principaux traitements antalgiquesSites d’action des principaux traitements antalgiques

Cerveau AINSParacétamolAntidépresseurs tricycliques Antidépresseur mixte

Voies descendantes Antidépresseurs tricycliques Antidépresseur mixteNéfopam

NocicepteursAINSParacétamol

Fibres afférentes C et Aδ Lidocaïne Carbamazépine

Voies ascendantesParacétamol Opioïdes

Neurones de la corne dorsale OpioïdesGabapentinoïdes Kétamine

LES ASSOCIATIONS DANS LES ASSOCIATIONS DANS LL ’’ANALGESIE MULTIMODALEANALGESIE MULTIMODALE

ELLES CONCERNENT :ELLES CONCERNENT :

1-DES SUBSTANCES ANTINOCICEPTIVES 1-DES SUBSTANCES ANTINOCICEPTIVES

(Associées aussi entre elles)(Associées aussi entre elles)

2-DES SUBSTANCES PUREMENT 2-DES SUBSTANCES PUREMENT ANTIHYPERALGIQUESANTIHYPERALGIQUES

(Associées aussi entre elles)(Associées aussi entre elles)

3-ANALGESIE LOCOREGIONALE3-ANALGESIE LOCOREGIONALE

1- SUBSTANCES ANTINOCICEPTIVES 1- SUBSTANCES ANTINOCICEPTIVES

Les analgésiques non morphiniques :Les analgésiques non morphiniques : AINS, Paracétamol, Néfopam (Acupan®), AINS, Paracétamol, Néfopam (Acupan®), TramadolTramadolLeur association permet un meilleur contrôle de la DPO

++

Les antalgiques morphiniques :Les antalgiques morphiniques : Morphine, Oxycodone (Oxynorm®)Morphine, Oxycodone (Oxynorm®)

++

LL ’’analgésie locorégionale analgésie locorégionale

2-SUBSTANCES 2-SUBSTANCES ANTIHYPERALGIQUESANTIHYPERALGIQUES

Kétamine Kétamine GabapentineGabapentineLidocaïne (Xylocaïne®)Lidocaïne (Xylocaïne®)ClonidineClonidine

LL ’’association de substances anti association de substances anti hyperalgésiques, agissant à des sites hyperalgésiques, agissant à des sites différents, permet un meilleur contrôle différents, permet un meilleur contrôle de la DPOde la DPO

PARTICULARITES DE LA PARTICULARITES DE LA CHIRURGIE HEPATIQUECHIRURGIE HEPATIQUE

Chirurgie qui intéresse : Chirurgie qui intéresse : Un organe qui assure des Un organe qui assure des fonctions essentielles à la vie :fonctions essentielles à la vie : - fonctions de stockage et d’épuration- fonctions de stockage et d’épuration - un rôle central dans - un rôle central dans le processus de le processus de la coagulationla coagulationDes patients cirrhotiquesDes patients cirrhotiquesChirurgie longue, hémorragiqueChirurgie longue, hémorragiqueChirurgie carcinologiqueChirurgie carcinologique

CONSEQUENCES SUR CONSEQUENCES SUR LA PRISE EN CHARGE DE LA LA PRISE EN CHARGE DE LA

DMDMEN CHIRURGIE HEPATIQUEEN CHIRURGIE HEPATIQUE

LL ’’utilisation de certains utilisation de certains antalgiques doit être antalgiques doit être

prudente prudente

voir contre indiquée voir contre indiquée

LES AINS : LES AINS :

contre indiqués :contre indiqués : Risque hémorragique Risque hémorragique ++++

LE PERFALGAN :LE PERFALGAN :

Risque dRisque d’’insuffisance hépatiqueinsuffisance hépatique

- la dose doit être réduite à 3g max/j- la dose doit être réduite à 3g max/j

-- contre indiquécontre indiqué en cas en cas dd ’’hépatectomiehépatectomie

majeure et/ou cirrhosemajeure et/ou cirrhose

LA PERIDURALE :LA PERIDURALE : indication prudente indication prudente

PARACETAMOLPARACETAMOL • Mécanisme d’action : central et périphériqueMécanisme d’action : central et périphérique

• Métabolisme hépatique, élimination rénaleMétabolisme hépatique, élimination rénale

• Prescrit seul : peu efficacePrescrit seul : peu efficace

• Réduction de la consommation de morphine, pas ses effets secondairesRéduction de la consommation de morphine, pas ses effets secondaires

• Contre indication : insuffisance hépatocellulaire sévèreContre indication : insuffisance hépatocellulaire sévère

• Hépatotoxicité même aux doses thérapeutiquesHépatotoxicité même aux doses thérapeutiques

• Posologie recommandée : 3g/24hPosologie recommandée : 3g/24h

NEFOPAM (Acupan ®)NEFOPAM (Acupan ®)

Analgésique non morphinique Analgésique non morphinique AntihyperalgésiantAntihyperalgésiant

Action centrale : Action centrale :

inhibition recapture monoamines inhibition recapture monoamines

sur les canaux sodiques sur les canaux sodiques présynaptiques présynaptiques

Néfopam 20mg = 7-10mg de morphineNéfopam 20mg = 7-10mg de morphine

Il augmente l’ efficacité du paracétamol Il augmente l’ efficacité du paracétamol sur l’épargne morphiniquesur l’épargne morphinique

Effets indésirables : - Nausées, sueursEffets indésirables : - Nausées, sueurs

- Anticholinergiques : - Anticholinergiques :

tachycardie, sécheresse buccale, vertiges, rétention tachycardie, sécheresse buccale, vertiges, rétention urinaireurinaire

Contre-indications : Contre-indications :

Trouble urétro-prostatiqueTrouble urétro-prostatique

Glaucome à angle ferméGlaucome à angle fermé

Convulsion ou épilepsieConvulsion ou épilepsie

La tachycardie : prudence en cas de La tachycardie : prudence en cas de coronaropathie, trouble du rythme (effets coronaropathie, trouble du rythme (effets atropiniques)atropiniques)

Posologie : 120 mg/24hPosologie : 120 mg/24h

LL ’’administration doit être débutée dès le per administration doit être débutée dès le per op. op.

Il est mieux supporté en IVSE sur 24HIl est mieux supporté en IVSE sur 24H

TRAMADOLTRAMADOL• Deux mécanismes dDeux mécanismes d’’action :action :

- Antalgique opioïde faible - Antalgique opioïde faible

- Activité monoaminergique- Activité monoaminergique• Métabolisme hépatique, élimination Métabolisme hépatique, élimination

rénalerénale• 100mg Tramadol =10mg morphine100mg Tramadol =10mg morphine• Contre indications: épilepsie, enft de Contre indications: épilepsie, enft de

moins de 15ansmoins de 15ans• Formes simples : Contramal® ,Topalgic Formes simples : Contramal® ,Topalgic

®®• Formes associées : Ixprim ® , Zaldiar®Formes associées : Ixprim ® , Zaldiar®

(Paracétamol 325mg, Tramadol 37,5 mg)(Paracétamol 325mg, Tramadol 37,5 mg)

MORPHINEMORPHINE• Opioïde fort action centraleOpioïde fort action centrale• Métabolisme hépatique, élimination rénaleMétabolisme hépatique, élimination rénale• Connaître et reconnaître :Connaître et reconnaître :

- hyperalgésie : activation indirecte des - hyperalgésie : activation indirecte des récepteurs NMDA si trop fortes doses et récepteurs NMDA si trop fortes doses et augmentation de la douleuraugmentation de la douleur

- tolérance : épuisement de l- tolérance : épuisement de l’’effet effet antalgique antalgique (douleur chronique, douleur (douleur chronique, douleur aigüe)aigüe)

La PCA doit être considérée comme une La PCA doit être considérée comme une technique assurant un soulagement technique assurant un soulagement

partiel plutôt qupartiel plutôt qu’’un contrôle complet de la un contrôle complet de la douleurdouleur

OXYCODONEOXYCODONE(Oxynorm ®)(Oxynorm ®)

•Opioïde fort, action centraleOpioïde fort, action centrale

•Élimination rénaleÉlimination rénale

•Indication : intolérance à la Indication : intolérance à la morphinemorphine

KETAMINEKETAMINE• Narcotique, hypnotique Narcotique, hypnotique • Mécanisme d’action : antagoniste des Mécanisme d’action : antagoniste des

récepteurs récepteurs NMDANMDA• Anti hyperalgique de référence Anti hyperalgique de référence • Effet potentialisé par le Mg+Effet potentialisé par le Mg+• Administration dès l’inductionAdministration dès l’induction• Son indication en post op : échec de Son indication en post op : échec de

morphine, chez le toxicomanemorphine, chez le toxicomane• Effets secondaires : hallucinationEffets secondaires : hallucination• Kétamine + morphine = action synergique Kétamine + morphine = action synergique

Améliore le score de douleur notamment Améliore le score de douleur notamment dynamique dynamique

LIDOCAINE IV LIDOCAINE IV (xylocaine®)(xylocaine®)• Action : Action :

- bloque les canaux sodiques - bloque les canaux sodiques

- agit sur les fibres nerveuses A- agit sur les fibres nerveuses Aδδ et C et C• Antihyperalgésique débuté dès Antihyperalgésique débuté dès

l’inductionl’induction• Effets : réduction deEffets : réduction de

- la consommation de morphine, - la consommation de morphine,

- la réponse nociceptive suite à la - la réponse nociceptive suite à la stimulation viscérale,stimulation viscérale,

- la douleur post op surtout à la - la douleur post op surtout à la mobilisation,mobilisation,

- le temps d’iléus post op- le temps d’iléus post op

INFILTRATIONINFILTRATION

Injection de l’AL directement au niveau de la cicatrice

Blocage de la transmission nociceptive en plus de son action anti-inflammatoire

Réduction de la dose de morphine durant les 24 premières heures post op

CATHETER CATHETER INTRACICATRICIELINTRACICATRICIEL

•Perfusion continue intra cicatricielle d’ALPerfusion continue intra cicatricielle d’AL•Effet anti-inflammatoire des AL au niveau Effet anti-inflammatoire des AL au niveau même de la lésionmême de la lésion•Bloque la transmission des influx Bloque la transmission des influx nociceptifsnociceptifs•Ne nécessite aucun repérage anatomique Ne nécessite aucun repérage anatomique

Collaboration anesthésiste – chirurgien Collaboration anesthésiste – chirurgien requiserequise

TAP BLOCKTAP BLOCK(Transverse Abdominal Plane

block )Anesthésie écho guidée des nerfs de la paroi Anesthésie écho guidée des nerfs de la paroi antérieure de l antérieure de l’’abdomen par diffusion de abdomen par diffusion de ll ’’AL entre lAL entre l’’aponévrose des muscles aponévrose des muscles transverse et oblique internetransverse et oblique interne

PERIDURALEPERIDURALEConsiste à introduire un cathéter Consiste à introduire un cathéter dans ldans l’’espace péridurale permettant espace péridurale permettant ll ’’injection et la diffusion dinjection et la diffusion d’’un un produit actif.produit actif.

CONCLUSIONCONCLUSION

La SFAR recommande l’analgésie La SFAR recommande l’analgésie multimodale multimodale

La morphine estLa morphine est toujours toujours l’antalgique de l’antalgique de référence.référence.

La morphine doit La morphine doit toujours être associée toujours être associée à une à une analgésie multimodaleanalgésie multimodale

Des Des anti hyperalgésiquesanti hyperalgésiques doivent faire partie de doivent faire partie de l’analgésie multimodalel’analgésie multimodale

L’analgésie L’analgésie locorégionalelocorégionale doit être associée dès doit être associée dès que possibleque possible

LL ’’ANTALGIQUE EST ANTALGIQUE EST AUTOMATIQUEAUTOMATIQUE

DÉJÀ EN PEROP

EN POST OPSSPIDexaméthasoneMg+KétamineLidocaïne IVALRParacétamolNéfopamTramadol

Titration morphine PCANéfopam IVSE

PCA MorphineParacétamolNéfopam IVSEPéridurale +/-

SOULAGERSOULAGER LE PATIENT LE PATIENT

EST UN DEVOIR EST UN DEVOIR POUR LE POUR LE SOIGNANTSOIGNANT