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Physiologie de l’équilibre et moyens d’exploration
Alexis Bozorg GrayeliAlexis Bozorg GrayeliService d’ORLService d’ORL
Hôpital BeaujonHôpital Beaujon
EquilibreEquilibre Système postural
– capteurs sensoriels périphériques
– centres intégrateurs– effecteur musculaire
périphérique Système redondant +++ Finalité: stabiliser le corps et
le regard Prépondérance du système
visuel chez l’humain ++
Le système otolithiqueLe système otolithiquepesanteur et accélération linéairepesanteur et accélération linéaire
Définition du vertigeDéfinition du vertige Distorsion désagréable de la perception de la gravitation, ou
sensation erronée de mouvement de l’individu ou de son environnement.
Sensation le plus souvent rotatoire, mais peut être linéaire. Syndrome multi-sensoriel avec manifestations perceptives,
posturales, oculo-motrices et végétatives sans perte de connaissance
Peut être induit :– soit par une lésion du vestibule ou des voies vestibulaires– soit par une stimulation inhabituelle multisensorielle (mal des
transports, vertige des hauteurs)
Vertiges en consultationVertiges en consultation
5 à 10% des consultations de généralistes 10 à 20% des consultations de neurologues
ou d ’ORL
Vertiges en consultationVertiges en consultation
Les faux vertiges: – impression de tête vide pré-syncopale– lipothymie, hypotension orthostatique– malaise hypoglycémique– vertige visuel– phobies, mal des hauteurs et attaques de panique– mal des transports– mal des hauteurs
MécanismeMécanisme
Une discordance entre les informations vestibulaires, visuelles et somato-sensorielle
Une expérience multisensorielle ne correspondant pas aux références acquises (passager d’un véhicule versus locomotion active)
Il se manifeste par – perturbation de l ’orientation spatiale– nystagmus par perturbation du réflexe vestibulo-oculaire (VOR)– ataxie par activation des voies vestibulo-spinales– nausée, vomissements et anxiété
N’entraîne pas de perte de connaissance +++
Système visio-Système visio-vestibulairevestibulaire
Les mouvements oculaires compensateurs reposent sur les canaux semi-circulaires et les otolithes (VOR), la rétine (OKR) et les récepteurs cervicaux proprioceptifs (COR)
Le VOR compense les mouvements de la tête de haute fréquence (> 3 Hz) et jusqu’à 150°/sec (lire en marchant, reconnaître les visages,…)
COMPENSATION COMPENSATION VESTIBULAIREVESTIBULAIRE
Processus complexe Adaptation à une lésion vestibulaire irréversible en quelques semaines Discordance entre la récupération fonctionnelle et les signes objectifs qui
disparaissent ou non en plusieurs semaines Hypothèses :
– adaptation neurologique avec noyau vestibulaire controlatéral– inhibition commissurale– modification des mouvements oculaires– modification des afférences spinales
Rôle du cervelet +++
InterrogatoireInterrogatoire Caractéristiques sémiologiques du vertige :
– Vertiges rotatoires– Instabilité avec chute (côté)– Instabilité sans chute– Sensations d’accélération linéaire (comme dans un ascenseur,
comme être poussé dans le dos, …) Chronologie Facteur déclenchant Signes associés :
– Cochléaires– Neurologiques– Végétatifs
InterrogatoireInterrogatoire
ATCD ORL Rechercher (signes de gravité):
– Diplopie– Céphalée– Cervicalgie– Fièvre et syndrome méningé
Pathologies associées Prises médicamenteuses
Examen cliniqueExamen clinique
Otoscopie NYSTAGMUS
– Spontané– Provoqué– Signe de fistule
Recherche de déviation segmentaire (Romberg, Fukuda, marche en étoile)
Paires crâniennes, voies longues, syndrome cérebelleux
Examen général
NystagmusNystagmus Secousses rythmiques des globes oculaires
linéaire et/ ou rotatoire. 2 composantes :
– Dérive lent de l’axe de la vision vers le labyrinthe déficitaire
– suivi d’un rattrapage rapide (saccade) par le centre intégrateur définissant le sens du nystagmus
Préciser :– Le sens : horizontal, vertical, rotatoire,
horizonto-rotatoire– L’intensité : degrés 1 à 3– Spontané ou provoqué– Inhibé par la fixation visuelle
Degré : 1 2 3
Nystagmus spontanéNystagmus spontané
Nystagmus spontanéNystagmus spontané Exploration : Lunettes de Frenzel :
– lunette loupes éclairés– sensibilise l’examen, – empêche la fixation oculaire
Vidéo-nystagmographie infra-rouge
Etudier l’effet de la fixation visuelle
Nystagmus spontané
Nystagmus périphérique
Unidirectionnel
Horizonto-rotatoire
Supprimé à la fixation oculaire
Proportionnel au vertige
Nystagmus central
Multidirectionnel
Direction pure
Augmenté à la fixation oculaire
Indépendant du vertige
Les nystagmus provoquésLes nystagmus provoqués• Signe de fistule (variation de pression dans le CAE avec lunette de Frenzel)
• Nystagmus de poursuite oculaire
• Nystagmus de rattrapage (Halmagyi)
• Nystagmus provoqué par :- vibrateur mastoïdien- Secousses de la tête (head shaking test)
Les nystagmus provoquésLes nystagmus provoqués• Manœuvres de Dix-Hallpike (vertige positionnel paroxystique bénin)
Vertiges intenses avec vomissements, sueurs
Absence de symptômes neurologiques associé
Un syndrome vestibulaire harmonieux :– nystagmus inhibé par la fixation (intérêt des lunettes de Frenzel)– horizontal ou horizonto-rotatoire battant du côté opposé du
labyrinthe détruit– Déviation de l’index vers le côté du labyrinthe détruit
Syndrome vestibulaire périphérique
Présence de symptômes neurologiques associée– Déficit moteur– Syndrome cérébelleux
Syndrome discordant :– Déviation des index du côté du nystagmus
Instabilité sans déviation Nystagmus vertical ou rotatoire pur Anomalies de l’oculo-motricité
(poursuite oculaire saccadée)
Syndrome vestibulaire central
Explorations audio-vestibulairesExplorations audio-vestibulaires
Audiométrie tonale Audiométrie vocale Impédancemétrie
Recherche d’une atteinte asymétrique, rétro-cochléaire ...
Potentiels Evoqués Auditifs (PEA)Potentiels Evoqués Auditifs (PEA)
Exploration « objective » des voies auditives
Recherche d’argument suspect de N8
Epreuves caloriquesEpreuves caloriques• Exploration de la réflectivité vestibulaire• Irrigation à l’eau des 2 conduits auditifs externes• Stimulations calibrées avec de l’eau à 30° et 44°•Mesure des fréquences des nystagmus provoqués par la vidéonystagmographie automatisée ou par les lunettes de Frenzel
• Explore la réponse labyrinthique aux changements de température des canaux semi-circulaires latéraux
•
Epreuves rotatoiresEpreuves rotatoiresRotation avec une vitesse et un temps calibrésMesure du nombre de nystagmusExplore essentiellement les canaux semi-circulaires latéraux
Exploration de la fonction otolithiqueExploration de la fonction otolithiqueexamens de routineexamens de routine
•Vertical et horizontal subjectifs
• Potentiels myogéniques saculo-colliques :
• stimulation du macule sacculaire par un son fort• Enregistrement des contractions cervicales (sterno-cléido-mastoïdien)
• OVAR (Off Vertical Axis Rotation)
Exploration de la fonction otolithiqueExploration de la fonction otolithique
• Rotation en position verticale à rayon variable • Difficulté de séparer la fonction otolithique de la fonction canalaire lors des tests
Posturographie :Posturographie :Evaluation globale du système d’équilibreEvaluation globale du système d’équilibre
Plate-formes statiques Plate-formes dynamiques Plate-forme motorisée et asservie
(Equitest) :- test d’organisation sensorielle,- étude de différentes conditions sensorielles,- diagnostic d’omission vestibulaire- suivi évolutif au cours du traitement
Imagerie Imagerie TDM rochers :
– Coupes fines axiales et coronales en fenêtre osseuse
– Etude des structures osseuses de l’oreille moyenne et interne
– Indiqué dans les suspicions de fistule et de fracture
IRM :– Etude de l’oreille interne, de la fosse
postérieure et du cerveau– Indiquée dans les syndromes vestibulaires
centraux
Atteinte du nerf olfactif :– anosmie– Altération du goût associée
Exploration :– Batterie de molécules odorantes– Examen des fosses nasales (état de la
muqueuse, obstruction nasale ?)– Antécédents (traumatisme, tumeur)– Imagerie (IRM et scanner)
Le nerf olfactif (I)Le nerf olfactif (I)
Atteinte du nerf optique :– Baisse de l’acuité visuelle– Altération du champs visuel
Hémianopsie ou quadranopsie
Latérale ou médiale Uni- ou bilatérale Homonyme ou hétéronyme
Le nerf optique (II)Le nerf optique (II)
Examen clinique :– Eliminer d’autres causes de baisse
d’acuité (kératite, conjonctivite) – Acuité visuelle– Champs visuel– Fond d’oeil
Le nerf optique (II)Le nerf optique (II)
Exploration :– Fond d’œil– Imagerie (IRM)– Examen de l’acuité visuel et du
champ visuel (Goldman)– Potentiels évoqués visuels
Le nerf optique (II)Le nerf optique (II)
III : oculomoteur commun
IV : trochléaire
VI : Abducens
Les nerfs oculomoteursLes nerfs oculomoteurs
Toute atteinte oculo-motrice entraîne :
Strabisme : perte de parallélisme des axes oculaires
Diplopie : vision double– Horizontal ou vertical en fonction du
muscle atteint– Toujours binoculaire en cas de paralysie
oculomotrice : disparaît à la fermeture d’un oeil
Les nerfs oculomoteursLes nerfs oculomoteurs
Les nerfs oculomoteursLes nerfs oculomoteurs
Atteinte du III :
• Ptosis : déficit du releveur de la paupière supérieure• Mydriase : dilatation pupillaire• Paralysie oculomotrice dans les regards vers le bas et dedans
• A ne pas confondre avec le syndrome de Claude-Bernard-Horner :• ptosis + myosis + enophtalmie•Atteinte du sympathique cervical• Cancer de l’apex pulmonaire
Les nerfs oculomoteursLes nerfs oculomoteurs
Atteinte du IV :Paralysie oculomotrice dans le regard vers le haut et dehors
Atteinte du VI : Paralysie de l’abduction
Unilatérale Bilatérale
Composante sensitive : sensibilité cutanée de la face, des cavités sinusiennes, des dents, de la bouche, la langue et les yeux
Composante motrice : Les muscles masticateurs (masseter et temporal)
Le nerf trijumeaux (V)Le nerf trijumeaux (V)
Atteinte du V :• Algies faciales• Hypoesthésie de la face, des muqueuses et de l’œil (disparition du réflexe de clignement)
Complications : • Kératite et ulcère de la cornée• Morsure de la langue et des lèvres
Examen clinique :– Inspection : amyotrophie du masseter et du
temporal – Le réflexe cornéen– Examen de la sensibilité du visage
Examens objectifs :– Blink reflex
Le nerf trijumeaux (V)Le nerf trijumeaux (V)
Composante motrice : motricité de la face, du muscle digastrique, du muscle de l’étrier
Composante sensitive : sensibilité de la conque (zone de Ramsay Hunt)
Composante végétative : sécrétion des larmes, sécrétions nasales, salive
Composante sensorielle : le goût (2/3 antérieurs de la langue)
Le nerf facial (VII)Le nerf facial (VII)
Examen clinique :– Motricité du visage
Classification de House et Brackmann (tonus au repos, syncinésies et motricité volontaire) : de grade 1(normal) à grade 6 (paralysie complète)
– Troubles du goût à l’interrogatoire– Sécrétion lacrymal : test de schirmer– Muscle de l’étrier : réflexe stapédien
Examiner le trajet du nerf :– Le méat auditif interne : signes audio-vestibulaires
associés– L’oreille moyenne : otoscopie– La parotide : palpation
L’examen clinique + schirmer + reflexe stapédien >>> localisation de la lésion
Complication : Kératite
Le nerf facial (VII)Le nerf facial (VII)
Examiner le trajet du nerf :– Le méat auditif interne : signes audio-vestibulaires
associés– L’oreille moyenne : otoscopie– La parotide : palpation
L’examen clinique + schirmer + reflexe stapédien >>> localisation de la lésion
Complication : – absence de fermeture palpébrale +
sécheresse oculaire = Kératite d’exposition, ulcère et taie cornéenne
Le nerf facial (VII)Le nerf facial (VII)
Explorations complémentaires : – Electromyographie de la face– Disparition du Blink reflex– Imagerie centrée sur les rochers, en coupes fines et
par un radiologue entraîné : Scanner pour le canal osseux du facial IRM avec et sans gadolinium : étude des tissus mous
Diagnostic difficile :– Parésie légère : signe de « cils de Souques »– Paralysie bilatérale
Le nerf facial (VII)Le nerf facial (VII)
Nerfs purement sensoriels : audition et équilibre Atteinte du nerf cochléaire :
– Acouphènes– Hypoacousie de perception
Exploration :– Otoscopie (éliminer une surdité de transmission par
atteinte des oreilles moyenne et externe)– Acoumétrie au diapason– Audiométrie (test subjectif)– Potentiels évoqués auditifs (test objectif)– Oto-émissions (test objectif)
Le nerf vestibulo-cochléaire (VIII)Le nerf vestibulo-cochléaire (VIII)
Le nerf glosso-phayngé (IX)Le nerf glosso-phayngé (IX) Composante sensitive : sensibilité du pharynx Composante végétative : glandes salivaires et
parasympathique (barorécepteurs du sinus carotidien)
Composante motrice : constricteurs pharyngés
Atteinte : – Troubles de la déglutition avec fausses routes et
stase pharyngée
Complication :– Pneumopathie d’inhalation
Examen clinique :– Signe du rideau– Disparition du réflexe nauséeux
Explorations complémentaires :– Imagerie : IRM et scanner– Avec visualisation du tronc cérébral, foramen
lacerum et le cou
Le nerf glosso-phayngé (IX)Le nerf glosso-phayngé (IX)
Le nerf vague (X)Le nerf vague (X) Composante motrice : constricteurs
pharyngés inférieurs, muscles laryngés Composante végétative : barorécepteurs de
l’arche aortique et distension thoracique Composante sensitive : tactile et
proprioception, hypopharynx et larynx (toux)
Composante sensorielle : goût du 1/3 postérieur de la langue
Atteinte : – Paralysie du carrefour aérodigestive– En cas d’atteinte bilatérale :
dysfonctionnement neuro-végétatif
Complication :– Pneumopathie d’inhalation
Examen clinique :– Dysphonie– Fausses routes (toux à la déglutition)– Paralysie de la corde vocale– Anesthésie de l’hémilarynx et réflexe de toux aboli à la
nasofibroscopie– Atteinte bilatérale :Troubles du rythme cardiaque,
hypotension orthostatique
Explorations complémentaires :– Electromyographie laryngée– Imagerie : IRM et scanner– Avec visualisation du tronc cérébral, foramen lacerum et le
cou
Le nerf vague (X)Le nerf vague (X)
Paralysie G
Normale respiration
Normale vocalisation
Le nerf accessoire (XI)Le nerf accessoire (XI) Composante motrice : sterno-cléido-
mastoïdien et trapèze (rotation du cou et élévation de l’épaule)
Composante sensitive : proprioception laryngée
Atteinte : – Amyotrophie et déficit d’élévation de
l’épaule Examen clinique :
– Testing musculaire Explorations complémentaires :
– Electromyographie– Imagerie (IRM, scanner)
Le nerf hypoglosse (XII)Le nerf hypoglosse (XII)
Composante motrice : la langue Composante sensitive : proprioception linguale
Atteinte : – Amyotrophie et paralysie de l’hémilangue– Déviation de la pointe linguale vers le côté
paralysé
Explorations complémentaires :– Electromyographie– Imagerie (IRM, scanner) : fosse postérieure,
base du crâne, cou
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