pathologie des ménisques. rappels anatomiques ménisques

Pathologie des Pathologie des ménisquesménisques

RAPPELS RAPPELS ANATOMIQUESANATOMIQUES

ménisques

Plateaux tibiaux et ménisques : vue supérieure

Ménisque interne en forme de C

Ménisque externe en forme de O

1/ Ménisque interne

2/ LLI

3/ corne antérieure

4/ ligament entre les ménisques

5/ LCA

6/ Ménisque externe corne antérieure

7/ LLE

8/ Poplité

9/ménisque externe corne post

10/ Ligament de Wrisberg

11/ LCP

Asymétrie des condyles et des plateauxAsymétrie des condyles et des plateaux

côté côté interne interne côtécôté externeexterne

Les ménisques contribuent à rendre concaves les glènes tibiales (surface à peine concave pour le côté interne et convexe pour le côté externe)

LCA

Ménisques

Structure interne des ménisques

Fibres de collagène concentriques. Forme triangulaire à la coupe

Vascularisation uniquement périphérique par la capsule ligamentaire :

ZONE ROUGEZONE ROUGE/BLANCHE

ZONE BLANCHE

PhysiopathologiePhysiopathologie

Rôle des ménisques

Rôle amortisseurRôle stabilisateur

Répartisseur des fluides Rôle proprioceptif

Rôle amortisseur

Transmission de 40 à 90 % de la chargeAprès méniscectomie :- augmentation de 235 % des zones de

contrainte - diminution de 75 % de l’aire de contact

Rôle mécanique de stabilisateur des condyles sur le tibia

Forme triangulaire à la coupe Rôle de cale stabilisatrice qu’A. Trillat illustrait

avec ce schéma (à la différence près que les

ménisques sont mobiles) Augmentation de 30 % de la laxité antérieure en cas de méniscectomie, quand le LCA est rompu (vs LCA seul)

Mobilité des ménisques

Le ménisque externe avance en extension et recule en flexion

Le ménisque interne est moins mobile

C’est l’enveloppe ligamentaire qui limite l’avancée et le recul des ménisques

Le compartiment interne est le compartiment de la stabilité l’externe celui de la mobilité

Différents types de lésions méniscales

INTERNE > EXTERNE

• Fissures verticales• Languettes/anse de seau• Fissures horizontales• Lésions radiaires• Lésions dégénératives• Kystes (rares au ménisque interne)

Mécanismes des déchirures verticales

Fissure périphérique oblique Verticale

Le mécanisme le plus classique est l’écrasement de la corne méniscale

postérieure lors de l’accroupissement

Autres mécanismes des fissures verticales

Torsion brutales ou micro-traumatismes répétés

MI : RE (corne postérieure)

ME : RE ( corne antérieure)

RI (corne postérieure)

Classification des lésions méniscales verticales de TRILLAT

Stade I : déchirure postérieure limitée

Stade II déchirure élargie vers

l’avant : anse de seau

Stade des languettes :

par déchirure transversale d’une

anse de seau

Stade III : anse de seau complète luxée en permanence dans l’échancrure inter

condylienne

Les languetteselles provoquent une instabilité, une hydarthrose, une impression de dérangement interne

Languette à pédicule antérieur pouvant se mobiliser de chaque côté du condyleMénisque interne

présentant plusieurs languettes postérieures

Les lésions horizontales

Vision arthroscopique de fentes horizontales

Clivage horizontal

Documents B Moyen

Lésions radiaires (transversales)

Documents B Moyen

Les lésions méniscales dégénératives

• Usure surtout du ménisque interne

• Favorisée par le genu varum

Usure du cartilage et du ménisque

Documents B Moyen

Les lésions méniscales dégénératives

Documents B Moyen

Rq : Lésions du ménisque externe

On peut voir les mêmes lésions que du coté interne

• Fissures transversales plus fréquentes• Lésion malformative : ménisque discoide• kystes

Ménisque externeanomalies congénitales

Mégacornes Ménisques discoïdes

Kyste du ménisque externe

Kyste développé dans le mur méniscal et rempli de liquide muccoïde (souvent associé à une fissuration du ménisque)

Examen cliniqueExamen clinique

Interrogatoire

– Jeune: lésions traumatiques du MI en rotation externe ou relevement brutal

– + agé: lésions dégénératives du MI sur genou varum ou rupture ancienne du LCA

Les signes fonctionnels

• Des douleurs• Une impression de dérangement• Un épanchement récidivant• Une boiterie surtout pour les fissures obliques et horizontales

• Des blocages si anse de seau luxée

• Amyotrophie Q

- morphotype

- Choc rotulien

-Point douloureux méniscal interne

-Grinding test (Appley)(compression du tibia sur les condyles et rotation douleur du côté lésé)

Les signes physiques

- Test de Mc Murray

Douleur réveillée sur le ménisque par une manœuvre combinant flexion-extension, rotation

-Signe de CABOT

Point douloureux sur l’interligne externe en position du chiffre 4 (dite de CABOT )

- Rechercher un défaut d’extension ou blocage

Un simple défaut d’extension de

quelques degrés peut être lié à une anse de seau : « blocage

fin »

-Blocage du ménisque impossibilité d’extension du genou

Anse de seau

L’anse de seau vient s’interposer en avant du condyle

- Kyste du ménisque externe

Kyste méniscal interne et arthrose

Prothèse du genou et ablation du kyste

Examen paracliniqueExamen paraclinique

Radiologie-RX standard

-goniométrie

Arthrographie et arthroTDM

Ménisque discoïde complet

Fissuration horizontale

L’injection d’air (arthrographie gazeuse) ou de produit de contraste (arthrographie opaque) permet de voir le contour des ménisques

Ménisque discoïde laminé

Fissuration horizontale

Arthrographie gazeuse

• Fissure verticale

• Languette antérieure

Arthrographie des ménisques discoïdes

Ménisque discoïde complet

Ménisque enlevé en totalité à l’époque où l’on faisait des

méniscectomies totales

Arthrographie des ménisques discoïdes

Ménisques discoïdes dilacérés ou fendus

Classification de Crues

Stade 1 : Hypersignal globulaire intra-méniscal n’atteignant pas les surfaces méniscales

Stade 2 : Hypersignal linéaire intra-méniscal n’atteignant pas les surfaces méniscales

Stade 3 : Hypersignal linéaire intra-méniscal atteignant les surfaces méniscales : fissure

Stade 4 : Hypersignal de forme complexe intra-méniscal avec remaniements de la morphologie méniscale = fissure complexe

IRM +++

IRM

Fissure horizontale Fissure verticale

Anse de seau du MI

Aspect de double LCP

Anse de seau luxée

Les fissures horizontales

Fissure complexe = anse de seau

Fissure traumatique verticale

Fissure du MI + kyste

Echo de spinEcho de spin

Ménisque discoïde externe chez une femme de 55 ans avec arthrose

TraitementTraitement

• Conservateur et fonctionnel • Perte de poids• Antalgique (AINS), infiltration• Ponction de kyste +/- injection• Chirurgical: sous @/ ciel ouvert

– Resection: ménisectomie totale / partielle (économique)

– Réinsertion/suture– en urgence pour les anses de seau avec blocage de l’extension

– OTV si lésion sur genou varum

Traitement chirurgical des lésions méniscales

Méniscectomie classique enlevant tout le ménisque en préservant toutefois le mur (A Trillat)

Faite par arthrotomie

Utilisant les instruments de Smillie

LanguettesActuellement on fait des résections économiques des lésions méniscales

Régularisation d’une languette Régularisation d’une lésion radiaire

Traitement par arthroscopie

Actuellement l’arthroscopie est vidéo-assistée

Vision directe de l’articulation en introduisant un système optique

L’arthroscopie permet de voir tout le ménisque et en particulier des languettes «cachées»

Documents B Moyen

Exemple de l’ablation d’une anse de seau du Ménisque externe

Section des attaches antérieure et postérieure en laissant le mur méniscal intact

Sutures du ménisque

Chirurgie des ménisques discoïdes

Ménisque discoïdeRégulariséation de la

partie centrale, laissant un mur presque

normal

Méniscectomie totale

Que l’on évite de faire aujourd’hui