migraine et céphalées apparentées dr lauxerois epu roanne 17 septembre 2009

MIGRAINE et céphalées apparentéesMIGRAINE et céphalées apparentées

Dr Lauxerois EPU ROANNE

17 septembre 2009

DéfinitionDéfinition

Manifestation d’une tendance héréditaire ou d’une prédisposition du système neurovasculaire à réagir de façon exagérée à certains stimuli ou à des changements cycliques dans le système nerveux central

Quelques chiffresQuelques chiffres 10 à 20 % de la

population (6 millions en France)

3 femmes pour 1 homme Patients jeunes (28-38

ans)

50% des migraineux consultent

50% des migraineux ne sont pas satisfaits de leur traitement

ATTENTION AL’AUTOMEDICATION

Formes cliniques (1)Migraine sans auraFormes cliniques (1)Migraine sans aura

Au moins deux-Modérée ou grave-Unilatérale-Pulsatile-Aggravée par activité

Au moins un-Photo, phono ou

osmiophobie-Nausées et/ou vomissements

5 crises 4 -72 heures Pas de pathologie autre

Formes cliniques (2) migraine avec auraFormes cliniques (2) migraine avec aura Au moins 2 crises Au moins 3 critères - Symptômes neurologiques (visuels, sensitifs,

dysphasiques,moteurs)

- > 4 minutes - Moins de 60 minutes - Délai aura-céphalée < 60 minutes (parfois avant) Examen neuro normal hors crise

Formes cliniques (3) migraine vestibulaire Formes cliniques (3) migraine vestibulaire Échappe aux critères de

l’IHS 30-50 ans Vertiges rotatoires ou parfois

positionnels Quelques minutes à

quelques heures (voire quelques jours)

Signes auditifs possibles mais rares

Chronologie: tout existe

RECHERCHER

Association céphalée Aura visuelle associée Photophobie Influence du cycle menstruel Caractère familial Facteurs déclenchants

Diagnostic différentiel (1)Céphalées de tension épisodiques

Diagnostic différentiel (1)Céphalées de tension épisodiques

Au moins DEUX- Pression ou serrement- Légère ou modérée- Bilatérale

Les DEUX critères- Ni nausées ni vomissements- Photophobie et phonophobie

absente ou isolée

Au moins 10 épisodes, moins de 180 jours/an (15 jours/mois)

30 minutes à 7 jours Pas de pathologie autre

Diagnostic différentiel (2)Céphalées chroniques quotidiennes

Diagnostic différentiel (2)Céphalées chroniques quotidiennes

Plus de 15 jours /mois Depuis plus de 3 mois >4 heures/jour sans ttt Pas de cause lésionnelle

Migraineuses Tensionnelles Mixtes

RECHERCHER UN ABUS MEDICAMENTEUX

Diagnostic différentiel (3) Abus médicamenteuxDiagnostic différentiel (3) Abus médicamenteux

Prise médicamenteuse régulière > 3 mois Plus de 15 jours par mois Antalgiques non opioïdes, antiinflammatoires

Plus de 10 jours par mois Opioïdes, ergotés, triptans, antalgiques à double

composante

Les examens complémentairesLes examens complémentaires Scanner sans injection, IRM- PAS si critères +- Céphalée inaugurale- Chez le migraineux connu :

*Apparition brutale*Céphalée

inhabituelle*Anomalie d’examen

Ne font pas partie du bilan du migraineux

-EEG-Radio sinus-Radio cervicale-Bilan OPH ou orthoptique-Échographie abdominale

Évaluer le handicap Optimiser le traitementÉvaluer le handicap Optimiser le traitement Terrain- Femme enceinte- Ménopause - Enfant

Facteurs déclenchants: Fatigue, stress-émotion, chaud-froid, aliments, lumière, modifications du cycle nycthéméral, tabac, pilule, odeurs

AGENDA DES CRISES- Date durée intensité- Facteurs déclenchants- Traitements et effets (y compris automédication)

Traitement de la crise (1) : les médicaments non spécifiques

Traitement de la crise (1) : les médicaments non spécifiques Antiinflammatoires non

stéroïdiens (A) Aspirine (A) Paracétamol (C) Métoclopramide (troubles

digestifs, ne potentialise pas)

Cortisone?

EVITER-Caféine (Pas de preuve, risque d’abus

médicamenteux)

-Opioïdes (codéïne, tramadol, dextropropoxyphène, morphine et autres opioïdes forts)

Traitement de la crise (2) : médicaments ergotésTraitement de la crise (2) : médicaments ergotés DERIVES ERGOTES

DHE injectable, Diergospray (>16 ans), 1 pulvérisation par narine 1 à 2 fois /

24hGynergène caféiné(>10 ans)

Effets de classe (ergotisme) Précaution avec les bêta-bloquants CI liés à l’effet vasoconstricteur Pas de mélange avec les triptans (délai ergot-triptan

24h, triptan-ergot 6 h)

Traitement de la crise (3) : TriptansTraitement de la crise (3) : Triptans

De 18 à 65 ans Tester sur 3 crises Changer de triptan en cas d’inefficacité Effets indésirables généraux, sensations douloureuses et

paresthésies diverses, effet vasoconstricteur

Contre-indications (pathologie vasculaire cardiaque , périphérique et cérébrale, insuffisance hépatique sévère, HTA non équilibrée, Raynaud, IMAO,DHE)

Prudence variable : Bêtabloquants, IRS

8 Triptans8 Triptans

ALMOTRIPTAN Almogran

ELITRIPTAN Relpax

FROVATRIPTAN Isimig Tigreat ½ vie très longue

NARATRIPTAN Naramig 1/2 vie longue

RIZATRIPTAN Maxalt

SUMATRIPTAN Imigrane Injectable, spray(>12 ans)

ZOLMITRIPTAN Zomig Zomigoro Forme orodispersible

Traitement de la crise (4) : stratégieTraitement de la crise (4) : stratégie

- Le plus tôt possible- Après le début de la céphalée (triptans, ergotés)

- Comptabiliser les prises- Associer des modes d’action différents en cas

d’échec- 4 questions

Traitement de la crise (4) : stratégieTraitement de la crise (4) : stratégie Soulagement significatif 2 heures après la prise? Bonne tolérance du médicament? Une seule prise médicamenteuse? Reprise normale et rapide des activités sociales, familiales et

professionnelles?

4 « OUI » : poursuivre 1 « NON» : prescrire un AINS, à prendre en premier et un triptan,

à prendre en l’absence de soulagement après 2 heures. Ne pas hésiter à changer de triptan.

Traitement de fond (1) : les médicamentsTraitement de fond (1) : les médicaments Avec AMM- Dérivés ergot de seigle *DHE Ikaran Tamik, Seglor (efficacité à confirmer)

*Méthysergide/Désernil (réserver aux migraineux sévères)

- Bêtabloquants (propranolol/avlocardyl; metoprolol/lopressor-seloken) ( Δ auras )

- Anti 5HT ( indoramine/vidora; oxétorone/nocertone; pizotifène/sanmigran)

- Flunarizine (sibelium<6mois)

- Topiramate (épitomax)

- Amitriptylline (laroxyl) : céphalées rebelles

Hors AMM : Atenolol (Ténormine), Nadolol (Corgard), Timolol (timoptol), Vérapamil (isoptine), Divalproate et Valproate de Sodium (dépakote,dépakine), Gabapentine (Neurontin), Naproxène sodique(alève, naprosyne, apranax), AINS

Traitement de fond (2) : stratégie d’institutionTraitement de fond (2) : stratégie d’institution Démarrer en monothérapie, à doses progressives Quand?- Selon fréquence, intensité, retentissement socioprofessionnel et familial (>3/mois?)- Si + de 7 traitement de crise/mois depuis 3 mois, même si efficace En choisissant- En 1ère intention : bétabloquant, nocertone ou laroxyl- En 2ème intention : sanmigran, vidora, sibelium, antiépileptiques Sans oublier : éducation, agenda, méthodes non

pharmacologiques (relaxation, TCC)

Pas d’efficacité démontrée de : acupuncture, homéopathie, manipulations cervicales

Traitement de fond (3)suiviTraitement de fond (3)suivi

Au moins deux mois En cas d’échec- Augmenter, selon la tolérance- Changer en restant dans un premier temps en monothérapie

Poursuivre au moins 6 mois voire un an avant une tentative d’arrêt

Reprendre et/ou chroniciser selon l’évolution

Traitement des céphalées par abus médicamenteuxTraitement des céphalées par abus médicamenteux Sevrage brutal ou progressif (-10%/semaine) Hospitalisation? Accompagnement médicamenteux (amitriptylline 75 à 150

mg), Valproate de sodium 1000mg/j, Topiramate 100 mg/j Accompagnement psychologique, relaxation, kiné Prévenir du syndrome de sevrage: recrudescence des

céphalées, insomnie, anxiété et troubles digestifs (si +++ : AINS + antiémétiques IM)

Suivre, traitement de fond de la céphalée chronique, noter les prises (rechute=40%).

CONCLUSIONCONCLUSION

Au niveau symptomatiqueMigraine versus céphalée de tensionAbus médicamenteuxMigraine vestibulaire Traitement de fond Traitement de crise

Traitement des céphalées de tensionTraitement des céphalées de tension

Séances de massages visant à décontracter les muscles cervicaux, éventuellement associées à des myorelaxants ;

L’amitriptylline en gouttes le soir à doses progressivement croissantes (jusqu’à 50 mg/j).

Anxiolytiques, myorelaxants Toxine botulinique: pas d’argument probant

Chez l’enfantChez l’enfant Crises plus courtes (à

partir de 2 heures) Fréquence des formes

bilatérales, de la pâleur inaugurale, des symptômes digestifs forts (voie rectale)

Équivalents vertigineux et digestifs

Traitement de crise Ibuprofene (>6 mois) Voltarène,

Naproxène(>6 ans) aspirine ou paracétamol avec ou sans métoclopramide, tartrate d’ergotamine (>10 ans), sumatriptan nasal (>12 ans)

Traitement de fond- Traitements non médicamenteux- Puis : aux doses les plus faibles : *>10 ans : flunarizine, DHE *>12 ans: pizotifene,propranolol,

métoprolol, oxérotone, amitriptylline

Du côté des femmes Du côté des femmes Femme enceinteCRISE: efferalgan, aspirine et

AINS(<24SA), codéine, dextropropoxyphène, CI: caféine, DHE, triptans (sumatriptan 1er trimestre ? )

FOND: propranolol, seloken, tricycliques

ARRET 2 semaines avant accouchement

Migraine cataménialeBaisse de l’oestradiol

Oestrogel 1/2 dose / j 2j avant et pendant les règles

Pilule en continu Triptans 2j avant et pendant les règles

(hors AMM)

Que faire de la pilule?

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

pourcent

Pharmaco-épidémiologie de la migraine (Schück et al)Facteurs de risque (66 % des crises)

Migraine et problèmes cardiovasculairesMigraine et problèmes cardiovasculaires Augmentation du risque d’AVC ischémique, IDM, angor (X2) - Surtout chez la femme, avant 45 ans, surtout si migraine ancienne, crises fréquentes,

uniquement avec auras - Le nombre d’ictus chez les migraineuses reste très faible

Hypersignaux de la substance blanche sous-corticale

(risqueX4), infarctus silencieuxTraitement des facteurs de risque cardio-vasculaire

Pas d’argument pour l’aspirine en prévention primaireRôle du traitement de fond ???

Foramen oval perméable