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Post on 03-Apr-2015
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INTRODUCTION
• Sujet d’actualité car fréquence croissante de l’insuffisance cardiaque (vieillissement de la population et meilleur traitement des insuffisance coronaires aiguës), avec des conséquences socio-économiques+++.
• Le traitement est marqué par une meilleure compréhension physiopathologique et de nouveaux médicaments ou stratégies.
INSSUFISANCE CARDIAQUE
OAP
IVG
IVD
Insuffisance cardiaque - définitions
• Insuffisance cardiaque congestive (ICC) :– terme clinique– lié aux signes de surcharge en amont du cœur
insuffisant
• Insuffisance ventriculaire gauche (IVG) :– l ’incapacité du ventricule gauche à assurer un
débit nécessaire aux bésoins en O2 de l ’organisme
Insuffisance cardiaque - définitions
• Insuffisance cardiaque gauche :– terme plus général qui comprend :
• toutes les IVG
• les pathologies du cœur gauche dont les conséquences sont voisines, mais avec une fonction ventriculaire gauche normale : pathologies mitrales, obstructions à l ’éjection du sang
• Insuffisance ventriculaire droite (IVD) : – incapacité du VD à fournir un débit P adapté
Insuffisance ventriculaire gauche:Etiologies
• Insuffisance coronaire (45%)
• Cardiomyopathies dilatées primitives (30%)
• Valvulopathies (10%)
• Cardiomyopathies toxiques (alcool, chimiothérapie), cardiomyopathies hypertrophiques, HTA, cardiopathies congénitales (15%)
Insuffisance ventriculaire gauche:physiopathologie
• Dysfonctionnement du cœur caractérisé par 2 grandes anomalies hémodynamiques : – diminution du débit cardiaque asthénie – augmentation des pressions atriales et
pulmonaires dyspnée
• l’ensemble aboutissant à la diminution de la capacité d’effort
IVG SYSTOLIQUEIVG SYSTOLIQUE
– Eventualité la plus fréquente. – Diminution de la contractilité de la pompe
ventriculaire d’où inaptitude du cœur à maintenir une fraction d’éjection correcte.
– La cause peut être une atteinte primaire du myocarde (myocardiopathie) ou une surcharge mécanique du ventricule (obstacle à l’éjection ou régurgitation).
IVG DIASTOLIQUEIVG DIASTOLIQUE
• La contractilité du cœur est normale. Il s’agit d’une anomalie du remplissage.
• Elle peut être due à :– cardiopathie ischémique – cardiopathie hypertrophique – cardiopathie hypertensive – cardiopathie infiltrative
IVG SYSTOLIQUE//IVG DIASTOLIQUEIVG SYSTOLIQUE//IVG DIASTOLIQUE
• La distinction entre ces deux types d’IC est importante car le traitement n’est pas le même.
• Le traitement de l’IC diastolique est plus difficile. Très souvent les 2 mécanismes sont intriqués, comme dans l’IC après un infarctus.
MECANISMES ADAPTATIFS
• Tendent à augmenter le débit cardiaque en augmentant l’effort mécanique du cœur hypertrophie ventriculaire gauche (HVG).
MECANISMES ADAPTATIFS
• Mécanismes neuroendocriniens– Stimulation sympathique – inotropisme positif – chronotropisme positif – vasoconstriction artériolaire – activation du système rénine angiotensine
aldostérone
MECANISMES ADAPTATIFS
– Ces mécanismes adaptatifs, souhaitables initialement, peuvent avoir des effets néfastes à un stade plus tardif : rétention hydrosodée (hyperaldostéronisme secondaire) augmentation excessive de la post-charge cardiaque.
ETIOLOGIESETIOLOGIES
1 Surcharges mécaniques du VG– De pression : RA, HTA, MCO– De volume : IM, CIV, IA
2 Dysfonction contractile– Cardiopathie ischémique– Myocardiopathies dilatées primitives– Myocardites– Myocardiopathies restrictives
ETIOLOGIESETIOLOGIES
3 Causes extra-cardiaques– Anémie – Hyperthyroïdie – Fistules AV – Béri-béri – Paget
CLINIQUE
• Dyspnée d’effort
• Dyspnée aiguë
• Pseudo asthme cardiaque
• Les autres symptômes– Toux – Asthénie – Hémoptysie
DYSPNEE D ’EFFORT
CLASSIFICATION DE LA NYHA
(New York Heart Association)
STADE DYSPNEE POUR I• I non gênée Efforts importants et prolongés
• II " peu " gênée Efforts ordinaires
• III très gênée Efforts > ordinaires (marche
normale, montée de quelques marches)
• IV gêne majeure Efforts minimes, ou au repos
OAP
• Dyspnée, orthopnée et tachypnée
• Angoisse, cyanose, sueurs
• Expectoration mousseuse
Le tableau est précédé par une toux quinteuse avec grésillement laryngé
OAP
• A l ’examen clinique:
– râles crépitants diffus– bruits du cœur assourdis– pouls rapide– TA pincée
FACTEURS DECLENCHANTS DE L ’INSUFFISANCE CARDIAQUE
• TENANT A LA MALADIE : – Trouble du rythme : FA ,
– HTA,
– Grossesse,
– Hyperthyroïdie , Anémie , Fièvre
• TENANT AU MALADE– mauvaise observance
– erreurs diététiques (Na, OH)
– activité physique excessive
FACTEURS DECLENCHANTS DE L ’INSUFFISANCE CARDIAQUE
• TENANT AU MEDECIN– médicaments cardiodépresseurs : BB, AA Ia,
Isoptine– apports liquidiens/sodés : suites de chirurgie – rétention hydrosodée : œstrogènes, corticoïdes,
AINS
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• ECHOGRAPHIE CARDIAQUE
• RADIOGRAPHIE THORACIQUE
• ECG
• VENTRICULOGRAPHIE ISOTOPIQUE
• CATETERISME CARDIAQUE
ECHOGRAPHIE CARDIAQUE
EXAMEN CAPITAL• Dilatation du VG• Diminution de la fraction d ’éjection (FE) ou
de la fraction de raccourcissement (FR)• Arguments pour une etiologie
– valvulopathie– myocardiopathie– coronaropathie
RADIOGRAPHIE THORACIQUE
• Volume cardiaque – RCT 50 %– Arc VG– OG
• Signes pleuropulmonaires– Oedeme alvéolaire
ECG
• Rien de spécifique
• Tachycardie
• Signes en rapport avec la cardiopathie causale– Troubles du rythme– HVG– Séquelles d ’IDM
VENTRICULOGRAPHIE ISOTOPIQUE - FEIFEI
• Examen radioisotopique au Tc99m
• FE normale > 50 %
• N ’est pas systématique
Exploration hémodynamique et angiographique
• Mesures des pressions intracardiaques
• Mesures des volumes VG
• Visualisation d ’une IM
• Etude des coronaires (coronarographie)
TRAITEMENT DE L ’INSUFFISANCE CARDIAQUE
• Traitement non médicamenteux– rechercher et corriger une cause– rechercher et corriger un facteur aggravant– mettre en œuvre les moyens non
pharmacologique• Contrôle de l’activité physique
• Régime hyposodé
• Restriction hydrique
TRAITEMENT DE L ’INSUFFISANCE CARDIAQUE
• Traitement par medicaments– Diurétiques– IEC (inhibiteurs de l ’enzyme de conversion)– Dérivés nitrés– Digitaliques– Bêta-bloquants
TRAITEMENT DE L ’INSUFFISANCE CARDIAQUE
• Traitement chirurgical– traitement étiologique (Résection d’anévrisme du VG ou
réparation ou remplacement valvulaire, par exemple)
– Assistance ventriculaire implantable– Greffe cardiaque– Cardiomyoplastie– Réduction de la taille du ventricule
TRAITEMENT DE L ’INSUFFISANCE CARDIAQUE
• Autres traitements
– Stimulation cardiaque multisite : Stimulation cardiaque à visée hémodynamique (et non rythmique)
Insuffisance cardiaque aiguëOAP
• Hospitalisation
• repos strict
• O2
• nitrés IV (Lenitral ou Risordan)
• diurétiques IV (Lasilix IV)
• inotropes+ (dobutamine, dopamine) IVSE
Education des malades
• observance du traitement
• mesures diététiques (sel)
• surveillance du poids
• activité physique (sans transformer en invalide qqn qui ne l’est pas !)
Prevention de l’IC
• Lutte contre les facteurs de risque de l’athérosclérose :– tabac – dyslipidémies – HTA (qui est aussi un facteur direct d’IC par
surcharge barométrique chronique)
• Vaccination antigrippale
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