hémopathies lymphoïdes malignes indolentes et pathologies apparentées

Hémopathies lymphoïdes malignes indolentesHémopathies lymphoïdes malignes indolentes

etet

Pathologies apparentéesPathologies apparentées

Jean-Noël BastieJean-Noël Bastie

Service d’Hématologie, CHU DijonService d’Hématologie, CHU Dijonetet

Unité Inserm 866, Faculté de Médecine de DijonUnité Inserm 866, Faculté de Médecine de Dijon

U866U866

Hémopathies lymphoïdes (classification OMS 2008)Hémopathies lymphoïdes (classification OMS 2008)

HEMOPATHIES LYMPHOIDES à PRECURSEURS

-Leucémies/lymphomes lymphoblastiques B -Leucémies/lymphomes lymphoblastiques T

NEOPLASIES B MATURES

-LLC/lymphome lymphocytique -Leucémie à prolymphocytes

-Lymphome splénique des zones marginales -Leucémie à tricholeucocytes

-Lymphome lymphoplasmacytique / Waldenström -Maladie des chaines lourdes

-Myélome/plasmocytome -Lymphome des zones marginales extranodal

-Lymphome des zones marginales nodal -Lymphome folliculaire

-Lymphome à cellules du manteau -Lymphome B diffus à grandes cellules

-Lymphome de Burkitt -Lymphome B inclassable intermédiaire

NEOPLASIES T et NK MATURES

-Leucémie à prolymphocytes T -Leucémie T à grains

-Leucémie/lymphome T de l’adulte (HTLV1) -Lymphome T extranodal type nasal

-Associé à une entéropathie -Hépatosplénique

-Panniculite -Mycosis fungoide

-Syndrome de Sézary -Proliférations CD30 cutanées -Lymphomes T périphériques

-Lymphome T angio-immunoblastique -Lymphome T anaplasique (ALK+/ALK-)

LYMPHOME DE HODGKIN-Nodulaire à prédominance de lymphocytes

-Lymphome de Hodgkin classique

PROLIFERATIONS LYMPHOIDES POST-GREFFE

Incidence des hémopathies lymphoïdes (classification OMS 2008)Incidence des hémopathies lymphoïdes (classification OMS 2008)

Hémopathies lymphoïdes indolentes ou agressives ?Hémopathies lymphoïdes indolentes ou agressives ?

Les différents profils évolutifsLes différents profils évolutifs

LLC

LNH Folliculaire

(LNHManteau) ZM : zone marginale ;

MW : WaldenströmLP : Lympho-plasmocytaire

LT : Leucémie à tricholeucocytes

Hémopathieslymphoïdes indolentes

Non LLCNon LF

Non LCM

et LNH Lymphocytique

Lymphomes non hodgkiniens (LNH)

indolents

- L’examen du sang (cytologie, immunophénotypage) si hyperlymphocytose (LLC...)

- L’examen d’une adénopathie (examen histologique)

Devant une adénopathie d’origine inconnue :

- Examen de l’ensemble des aires (polyadénopathie…),- Bien regarder l’hémogramme (lymphocytose, lymphocytes

atypiques ?) avant biopsie,- PAS DE CORTICOÏDES avant diagnostic, sauf urgence.

Méthodes diagnostiques : Méthodes diagnostiques :

– adulte, sujet âgé +++– cellules lymphomateuses de phénotype B, bien

différenciée,– présentation souvent d’emblée « disséminée »... – complications « sériques »

• auto-immunes (anémie hémolytique+++)• hypogammaglobulinémie polyclonale avec risque infectieux• pic monoclonal

– évolution lente non menaçante possible pendant des années,

– transformation possible vers une forme plus agressive,

Caractéristiques communes des hémopathies indolentesCaractéristiques communes des hémopathies indolentes

• Philosophie thérapeutique :

– traitements adaptés • aux manifestions cliniques • au terrain (âge, antécédents).

– large place pour l’abstention thérapeutique • Au moins initialement, et parfois longtemps• Dans des formes « limitées, peu évolutives »

• Objections et exceptions !

– Le LNH à cellules du manteau parfois indolent au début, devient rapidement agressif.

– Ces affections peuvent être très sensibles à de nouvelles thérapeutiques.

– Chez le sujet jeune, la survenue d’un LNH indolent, si elle n’est pas menaçante à court terme va engager à moyen ou long terme le pronostic vital.

– Corrélation entre • qualité de la réponse au traitement• durée de la réponse au traitement • qualité de vie

Justificatif des approches énergiquesSi traitement est indiqué &

Si terrain le permet

Message

VIVRE AVEC

Âge médian : 64 ans

Découverte fortuite dans 50% des cas

Stade A

Surveillance

Stade B ou C Traitement

(choisi selon « âge » et cytogénétique)

définition des aires lymphoïdes

1

2

3

54

Classification de Binet (1981)

stade A: < 3 aires atteintes

stade B: ≥ 3 aires atteintes

stade C: Hb < 10 ou plaq. < 100 Binet, Cancer, 1981

10 ans

7 ans

3 ans

La leucémie lymphoïde chroniqueLa leucémie lymphoïde chronique

FLIPI : 5 facteurs pronostiques : Âge > 60 ansHémoglobine ≤ 12 g/dlLDH > NStade Ann Arbor III ou IVNombre de sites ganglionnaires

atteints ≥ 5

CRITÈRES DE FORTE MASSE TUMORALE (GELF)

masse tumorale > 7 cm ouau moins 3 adénopathies, chacune > 3 cm ou

symptômes B ouLDH >1N ou

B2 micro >1N ousplénomégalie ou compression ou

épanchementCalcul FLIPI Critères de forte masse

tumoraleFaible masse ou FLIPI 0 1 Forte masse ou FLIPI 2, 3, 4 5

Surveillance 6 cures de RCHOP 21 +

Mabthera d’entretien

Age médian 57 ansDisséminé 80% des cas Peu de signes générauxFaible masse tumorale asymptomatique: 50%

Le lymphome folliculaireLe lymphome folliculaire

A – Objectifs

• Déceler la progression

• Organiser les soins de support nécessaires.

• Faciliter la réinsertion socioprofessionnelle pour les patients en activité.

B - Professionnels impliqués

• Le rôle du médecin traitant est essentiel,

• Coordination avec l’hématologue,

• Autres intervenants :– infirmier, kinésithérapeute, diététicien, – psychologue, – assistant social.

Mise en place d’une surveillanceMise en place d’une surveillance

Informations générales

1 - Le patient doit être informé des signes cliniques faisant suspecter une évolution de la maladie et devant l’amener à consulter.

2 - Attention :

· à l’évolution de la maladie,

. aux complications infectieuses et auto immunes.

3 - Un temps est réservé à un échange sur la

qualité de vie du patient.

Mise en place d’une surveillanceMise en place d’une surveillance

Rythme

Examen Fréquence

Stade A Examen cliniqueNFPImagerie si point d’appel

Tous les 6 mois

Stade B ou C Examen clinique NFPImagerie si point d’appel

Tous les 3 mois

Surveillance LLC

Examen Fréquence

Avant traitement Examen cliniqueBiologie

TDM

tous les 3 m 1ère année puis tous les 6 mois

à 3 mois, 6 mois et 1 an puis 1x/an

Réponse complète après traitement

Examen cliniqueBiologie

TDM

tous les 3 m 1ère année, tous les 6 m entre 1 et 5 ans, 1x/an

à 3 mois, 6 mois et 1 an puis 1x/an ou tous les 2 ans.

Surveillance lymphome indolent

Mise en place d’une surveillanceMise en place d’une surveillance

- Bien comprendre et faire admettre pourquoi une surveillance est instaurée même si hyperlymphocytose importante ou adénopathie.

- Être attentif à l’évolution de la maladie : - augmentation volume adp, - apparition de cytopénie,- signes généraux.

- Ne pas méconnaitre les complications infectieuses.

Mise en place d’une surveillance : en pratiqueMise en place d’une surveillance : en pratique

Les gammapathies monoclonales : petit QuizzLes gammapathies monoclonales : petit Quizz

Le terme « monoclonal » signe la malignité

La prévalence des gammapathies est de 1 % à 80 ans

L’enquête est différente selon l’isotype

Le bilan (myélograme, radiographies, ... ) est systématique

La surveillance est nécessaire

Les gammapathies monoclonalesLes gammapathies monoclonales

Immunoglobulines monoclonales : généralitésImmunoglobulines monoclonales : généralités

Electrophorèse des protides sériquesElectrophorèse des protides sériques

Diagnostic différentiel : gammapathies polyclonales Diagnostic différentiel : gammapathies polyclonales

Immunofixations Immunofixations

Etiologies des gammapathies monoclonales Etiologies des gammapathies monoclonales

• Ig monoclonale < 30g/L

• Plasmocytose < 10%

• Pas de CRAB (Ca++, Rein, Anémie, Bones lesions = atteintes osseuses)

• Patient asymptomatique

Définition de la MGUS : Définition de la MGUS : gammapathie monoclonale de cause indéterminéegammapathie monoclonale de cause indéterminée

Evolution des MGUSEvolution des MGUS

Surveillance des MGUSSurveillance des MGUS

Stratification sur le risque d’évolution à 20 ansStratification sur le risque d’évolution à 20 ans

• Ig monoclonale >= 35 g/L IgG, >= 20g/L IgA

• Plasmocytose 10 à 30%

• Pas de CRAB

• Patient asymptomatique

Myélome multiple indolent : « smoldering myéloma »Myélome multiple indolent : « smoldering myéloma »

• Suspicion clinique ou biologique de MM

• Ig monoclonale>= 15 g/L

• FLC ratio anormal

• Hca++ inexpliquée

• Lésions osseuses lytiques.

Indications du myélogrammeIndications du myélogramme

– MGUS– Waldenstrom– LLC– Lymphome

IgM monoclonale et pathologiesIgM monoclonale et pathologies

– Maladie de Gaucher– Polyneuropathie des MI– Syndrome de POEMS – Hyperparathyroidie– Connectivites: PR, LED, Sclérodermie, PPR– Immunosuppression post transplantation (rein, foie,

cœur, autogreffe de CSP)– Maladies dermatologiques: pyoderma gangrenosum, sd

de Schnitzler

Etiologies des Ig monoclonales autres que hémopathiesEtiologies des Ig monoclonales autres que hémopathies

Démarche diagnostiqueDémarche diagnostique