hémopathies lymphoïdes et néphropathies glomérulaires

Hémopathies Lymphoïdeset Néphropathies Glomérulaires

Bruno MOULIN et Pierre RONCO

Services de Néphrologie

CHU Strasbourg et Hôpital TENON Paris

BM - PR Hémopathies lymphoïdes et GN - CUEN Juin10

2

B

T

Hémopathies Lymphoïdes Chroniques et Néphropathies Glomérulaires

► Maladie de Hodgkin

► Lymphomes Non Hodgkiniens

► Leucémie Lymphoïde Chronique

► Gammapathie Monoclonale Myélome, Waldenström,


3

Glomérulopathies associées aux lymphomes non-hodgkiniens et à la maladie de Hodgkin

Atteinte Glomérulaire LNH Hodgkin

Amylose 2 39

SN à LGM 5 45

Hyalinose 3 4

GN extramembraneuse 5 5

GN membranoproliferative 12 2

GN extracapillaire 12 6

Autres GN prolifératives 3 5

GN à dépôts mésangiaux d'IgA 3 0

GN avec dépôts fibrillaires 4 (2) 0

Total 47


4

Hodgkin et Amylose

►39 cas►Survient tardivement au cours de l'évolution de la

maladie►Peu de cas décrits après 1970 (modifications

thérapeutiques?)►Amylose de type AA (Franklin FEBS 1972)


5

Hodgkin et LGM (40 cas)

► Apparaît tôt au cours de l'évolution ► Est révélateur dans 50% des cas ► Peut annoncer la récidive du Hodgkin ► Réponse au traitement du Hodgkin (Chimiothérapie, Radiothérapie,

Chirurgie) nature paranéoplasique ► Formes à "cellularité mixte" et "scléro-nodulaire"► Physiopathologie complexe : dysfonction cellulaire T , production de

Lymphokines ?


6

B

T

Hémopathies Lymphoïdes Chroniques et Néphropathies Glomérulaires► Maladie de Hodgkin

► Lymphomes Non Hodgkiniens

► Leucémie Lymphoïde Chronique

► Gammapathie Monoclonale Myélome, Waldenström,


7

Leucémie lymphoïde chronique et néphropathies glomérulaires

Atteinte Glomér ulaire N Références

Amylose 2 [ Scott, 1957 #10; Leonard, 1957 #11]

SN à LGM 4 ([ Kerkhoven, 1973 #14; Mignon, 1982 #20; Seney, 1986 #26]

Hyalinose 4 [ Moulin, 1992 #9; Scott, 1957 #10; Stalnikowicz, 1982 #21; Bakir, 1988 #28]

GN extramembraneuse 7 [ Moulin, 1992 #9; Cameron, 1974 #17; White, 1983 #23; Baglin, 1987 #27;

Touchard, 1989 #30; Eisterer, 1996 #91]

GN membranoproliferative 18 [ Moulin, 1992 #9; Dathan, 1974 #15; Mandalenakis, 1971 #13; Gilboa, 1979

#18; Feehally, 1981 #19; Strippoli, 1982 #22; Seney, 1986 #26; Touchard,

1989 #30; Mc'Ligeyo, 1993 #31; Halimi, 1996 #90; Korzets, 1993 #135]

GN extracapillaire 3 [ Moulin, 1992 #9; Corront, 1985 #24; Dussol, 1997 #146]

Autres GN prolifératives 3 [ Dathan, 1974 #15; Cameron, 1974 #17; Mignon, 1982 #20]

MDFIM* 3 [ Moulin, 1992 #9; Brodovsky, 1968 #12; Seney, 1986 #26]

GN fibrillaire 2 [ Korbet, 1985 #25; Schneider, 1996 #92]

Total 46

* MDFIM= Ma ladie des dépôts de fragments d'Ig monocl onale: suspectés pour certains cas sur des donn ées de microscopie optique et d'immunofluorescence (vo ir texte).


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Lésions glomérulaires associées à des dépôts tissulaires ou à la précipitation de fragments d'Ig monoclonales

Dépôts organisés Dépôts non organisés Fibrillaire Microtubulaire Granuleux Amylose (AL,AH) Cryoglobuline MIDD GN Fibrillaire GN Immunotactoïde


9

Classification des maladies avec dépôts ou précipitation tissulaires d'Ig monoclonales

Organisé Non organisé (granuleux)

CristauxCylindres Fibrillaire Microtubulaire MIDD Autres

(type Randall)

Tubulopathie Amylose GN Cryoglobuli- LCDD Immune-myélomateuse (AL, AH) némique complex

like GN

Syndrome Glomérulopathies Glomérulopathies LHCDDde Fanconi non amyloïdes Immunotactoïdes

fibrillaires

Autres HCDD


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Glomérulopathies à dépôts organisésDémarche diagnostique

Rouge congoFibrilles amyloides8-13 nm

IH des protéines fibrillaires

AL AA Autres

+

Immunoglobuline-dérivées

SLEGN Cryoglobulinémiqueµ tubules : 25-35 nm

GN Fibrillaireµ fibrilles # 20 nm

GN Immunotactoïdeµ tubules > 30 nm

+

Non-amyloide-

MEC-dérivée

Diabète,GS

GN HéréditaireFibronectine

-


11

Prevalence in renal biopsies

Fibrillary GNN = 61

Immunotactoid GNN = 14

Extra renal manifestations

Glomerularlesions

Composition

Organization in tissues

Nephrotic syndrome (52%)with hematuria (60%), HT (77%)

Nephrotic syndrome (84%)with hematuria (77%), HT (56%)RPGN

Uncommon (capillaritis, mononeuritis)

MPGN, Crescentic GNMes. GN, atypical MN

Atypical MN, MPGN

Fibrils : 12-22 nm

Renal presentation

0.6% (57 years) 0.06% (59 years)

Random

Unucommon (pulmonary hemorrhage)

Tubules > 30 nm*

Parallel arrays

From Bridoux et al. (Kidney Int) and Rosenstock et al. (Kidney Int, 2003))* Mean diameter of the structures did not differ between FGN and IT in Bridoux’s series

Clinical and pathological features of fibrillary and immunotactoid GN


12

Association withovert LPD

Fibrillary GNN = 61


Circulating M component

Complement

Hypocomplementemia

Cryoglobulin

Usually polyclonal : 96%(IgG1 and IgG4)

Usually monotypic (IgGk or IgGl) : 91%

Inconstant : 35%

C3 (83%) ; C1q (41%) C3 (100%) ; C1q (54%)

Uncommon : 2%

Ig depositionin kidney

Uncommon : 2% Common (50%) : mainly CLL

Uncommon : 4%

Uncommon : 13%

28%

Uncommon : 7%

Hepatitis C 17% Uncommon

HIV A few patients A few patients

Immunological features of fibrillary and immunotactoid GN


13

Fibrillary GNN = 61


Outcome

Incidence of ESRD

Corticosteroids Cyclophosphamide (crescentic GN)

Lymphoproliferative disease or plasma cell dyscrasia (MGUS)

Poor response to treatment

CR of NS : 10/12 (> 80%), parallel to hematologic remission

45 to 56% (median time : 24.4 months)

Treatment

14%

From Bridoux et al. (Kidney Int, 2002) and Rosenstock et al. (Kidney Int, 2003)

Treatment and outcome of fibrillary and immunotactoid GN


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B

T

Hémopathies Lymphoïdes Chroniques et Néphropathies Glomérulaires

►Maladie de Hodgkin

►Lymphomes Non Hodgkiniens

►Leucémie Lymphoïde Chronique

►Gammapathie Monoclonale


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Organized Non organized (granular)

Crystals/cast Fibrillar Microtubular MIDD Other(Randall type)

Myeloma Amyloidosis Cryoglobuli- LCDD Immune-cast (AL, AH) nemia kidney complex nephropathy like GN

Fanconi's Non amyloid Immunotactoid LHCDDsyndrome fibrillary glomerulopathy

glomerulopathy

Other HCDD

Pathologic classification of diseases with tissue deposition or precipitation of monoclonal Ig-related material


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MIDD: Manifestations cliniques

►Epidémiologie: 5% des myélomes (11% amylose) (Ivany Arch Pathol Lab Med 1990)

►Age: 31-79 ans►Sd glomérulaire avec IR (SN dans 23-67%

des cas de LCDD)►Tableau de néphropathie tubulo-interstitielle

(25% des cas)

(Ganeval Adv Nephro 1992; Confalonieri, NDT 1988, Buxbaum Ann Int Med 1992)


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Manifestations extra-rénales► Dépôts hépatiques

• fréquents, svt asymptomatiques• hépatomégalie, insuffisance hépatique (rare)

► Dépôts cardiaques• cardiomégalie• Insuffisance cardiaque

► Autres atteintes• SN• Ganglionnaires• médullaire• rate, pancréas, thyroide, peau …


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Conclusions (1)

►1 Caractère paranéoplasique des atteintes glomérulaires établi dans un grand nombre de cas.

►2 Intérêt diagnostique (GN révélatrice) et thérapeutique (efficacité du traitement de l'hémopathie sur l'évolution de la néphropathie).


19

Conclusions (2)

►3 Les diverses particularités notamment immunologiques des HLC expliquent le polymorphisme des lésions glomérulaires

►4 Modèle d'étude pour la compréhension de la physiopathologie des NG et plus particulièrement des néphropathies à dépôts de fragments d'immunoglobulines

hémopathies lymphoïdes et néphropathies glomérulaires

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