MANIFESTATIONS O.R.L. DES HÉMOPATHIES DE

L’ADULTE

PLAN DU COURS Introduction Hémopathies malignes:1. Lymphomes non Hodgkiniens

2. Leucémie lymphoïde chronique

3. Leucémies aigües

4. Plasmocytome extra médullaire

Pathologies non malignes des globules blancs1. Neutropénie et agranulocytose

2. Déficits immunitaires

3. Mononucléose infectieuse

Maladies des globules rouges1. Thalassémies

2. Drépanocytose

Pathologies de l’hémostase

INTRODUCTION Obstruction nasale, épistaxis, otalgies , acouphènes, vertiges et

masses latéro-cérvicales sont autant de signes cliniques qui motivent une consultation en ORL;

Ils témoignent le plus souvent d’une atteinte locale ou locorégionale;

Mais tout médecin doit avoir à l’esprit qu’une telle symptomatologie peut être non spécifique d’une atteinte ORL mais le signe d’une hématopathie bénigne ou maligne,

Que ce signe clinique soit inaugural ou découvert lors de l’exploration d’une hémopathie déjà connue, le bilan anatomopathologique et hématologique reste décisif pour le choix thérapeutique qui, le plus souvent, reste affaire de spécialistes hématologues.

HÉMOPATHIES MALIGNES1. Lymphome non Hodgkiniens: Se situe en seconde position parmi les cancers de la tête et du cou

après les cancers épidermoïdes ; Atteint plus souvent l’homme avec un sex-ratio de 1,8 ; L’âge moyen de survenu est de 55ans; Favorisé par le déficit immunitaire acquis ou congénital; Le LNH de l’anneau de Waldeyer représente 10% de tout les LNH.

Localisations Amygdalepalatine

nasopharynx Amygdale linguale

Atteintes multiples

Atteinte bilatérale

Fréquences 30 à 65% 25 à 35 % 3 à 10 % 5% 10%

1. Clinique: elle dépend de la localisation

Localisations Manifestations cliniques

LNH ganglionnaire cervical Adénopathies fermes, mobiles, indolores, multiples

LNH du cavum Obstruction nasale, épistaxis, dysfonctionnement de la trompe

d’Eustache(oreille pleine, bourdonnement d’oreille )

LNH nasosinusien Obstruction nasale, rhinorrhée, épistaxis, exophtalmie, diplopie,ophtalmoplégie

LNH parotidien Tumeur ferme parotidienne

2. Diagnostic: Il est orienté par la cytoponction ,dont la négativité n’exclut pas le

diagnostic,

seule la biopsie permet d’affirmer le diagnostic, avec étude immuno-histo-chimique et étude cytogénétique et /ou moléculaire.

à l’anneau de Waldeyer il s’agit, dans 84% des cas, de lymphomes diffus à grandes cellules B .

3. Bilan d’extension: Recherche de signes généraux :

amaigrissement supérieur à 10% du poids du corps au cours des 6 mois;

sueurs nocturnes abondantes obligeant le changement du linge;

fièvre supérieure à 38°C pendant au moins 15 jours sans foyer infectieux;

index d’activité (performans status PS) et des facteurs de risque(immunodéficience congénitale ou acquise, maladies auto-immunes, infections par le virus HTLV1 et l’EBV, manipulation de pesticides et insecticides…..)

Recherche des extensions:

Toutes les aires ganglionnaires doivent être examinées, une hépato splénomégalie recherchée;

la biopsie médullaire est systématique associée au mieux à un scanner thoraco-abdomino-pelvien(recherche de localisations profondes);

en cas d’atteinte amygdalienne, une fibroscopie digestive est systématique ( 20% d’atteinte concomitante);

l’examen du liquide céphalorachidien est systématique chez les patients atteints de lymphomes agressifs.

Bilan biologique:

L’hémogramme recherche une insuffisance médullaire, une cytopénie auto-immune;

le dosage de la lactocodéshydrogénase et de la b2 microglobuline a une valeur pronostique.

4. Eléments pronostique : Au terme de ce bilan on peut identifier des éléments pronostiques

péjoratifs:

• Lymphomes de la lignée T , diffus à grandes cellules , à grandes cellules anaplasiques , lymphoblastiques et les lymphomes de Burkitt;

• Les anomalies des chromosomes 6,7 et 17;

• Un âge supérieur à 60 ans;

• Une infection par le VIH;

• Un volume de la plus grosse masse supérieur à 5 cm;

• Un envahissement médullaire , des localisations neurologiques;

• Un taux élevé de LDH ou un taux de b2microglobuline supérieur à 3mg/l.

5. Traitement: Il repose sur la chimiothérapie.

En cas de LNH primitif extra-ganglionnaire la radiothérapie sur les territoires ganglionnaires atteints y est généralement associée;

On y adjoint éventuellement la greffe de cellules souches périphériques ou l’interféron alpha , des anticorps monoclonaux…

2. Maladie de Hodgkin L’atteinte ORL est relativement rare , et l’atteinte primitive de

l’anneau de Waldeyer ne représente que 1% des cas ;

il s’agit plus souvent de localisations ORL secondaires.

1. Clinique:

Les adénopathies cervicales constituent la circonstance de découverte la plus fréquente.

2. Diagnostic:

Positif il repose sur l’étude anatomopathologique d’une biopsie chirurgicale, d’une adénopathie ou d’un tissu infiltré,

Il est fait sur l’association de cellules de Sternberg exprimant les anticorps CD30 ou CD15 à une destruction totale ou partielle de l’architecture ganglionnaire.

3. Bilan d’extension: Signes généraux:

D’abord un examen clinique approfondi;

amaigrissement supérieur à 10% du poids du corps;

sueurs nocturnes obligeants le changement de linge;

fièvre supérieure à 38°C;

douleurs à l’ingestion d’alcool. Explorations para cliniques:

On réalise systématiquement:

une radiographie thoracique associée idéalement à un scanner thoraco-abdomino-pelvien;

des biopsies médullaires ;

bilan inflammatoire.

4. Eléments pronostiques:

Au terme du bilan on classe la maladie en trois stades anatomocliniques:

La lettre E est ajouté en cas d’atteinte viscérale par contigüité avec une atteinte ganglionnaire;

La lettre A est utilisée en l’absence de signes généraux , et la lettre B en présence d’au moins un signe général;

Sont de mauvais pronostic:

stades Localisation des lésions

Stade I Atteinte d’un seul territoire ganglionnaire ou de deux contigus

Stade II Atteinte de deux ou plusieurs territoires ganglionnaires non contigus , du même côté du diaphragme

Stade III Atteinte ganglionnaire sus et sous diaphragmatique

Hématocrite inférieur à 34% chez la femme et 38% chez l’homme

Masse ganglionnaire médiastinale supérieure à 45% du diam thoracique

Taux de LDH supérieur à 400 UI/l Atteinte ganglionnaire inguinale

Une atteinte de la moelle osseuse Age supérieur à 45 ans

5. Traitement:

Fait appel à l’association chimiothérapie radiothérapie , qui limite la durée de la chimiothérapie et les champs d’irradiation.

La chimiothérapie repose sur l’alternance de l’association:

MOPP : caryolysine , oncovin , natulan

ABVD: adriablastine , bléomycine, déticéne

alternance qui prévient la survenue de cancers secondaires en diminuant les drogues fortement leucémogènes, ainsi que l’apparition des résistances tumorales à la chimiothérapie.

Les champs d’irradiation dépendent de l’atteinte , mais l’extension par contigüité oblige à irradier des champs élargis.

3 . Leucémie lymphoïde chronique: Caractérisée par la prolifération clonale dans le sang , les ganglions et la

rate de cellules lymphocytaires B exprimant le déterminant antigénique CD5,bloquées en phase G0 du cycle cellulaire.

clinique:

• Deux fois plus fréquente chez l’homme que chez la femme;

• Touche essentiellement les sujets de plus de 60 ans;

• Les adénopathies sont le plus souvent bilatérales, symétriques , indolores;

• Mais l’existence d’une volumineuse adénopathie doit faire suspecter l’acutisation et le syndrome de Richter;

• Dans 15% des cas il s’agit d’infections ORL(angine, infection buccopharyngée, otite) secondaires au déficit immunitaire , qui sont à l’origine du diagnostic.

Diagnostic:

Il existe une lymphocytose sanguine supérieure à 50000/mm3, représentant 70 à 90% de la formule leucocytaire;

dans la moelle normo ou hyper cellulaire la lymphocytose représente plus de 30% des éléments;

la biopsie ganglionnaire retrouve un envahissement diffus par les cellules lymphoïdes.

Traitement:

Repose sur la mono chimiothérapie par le chlorambucil ou le cyclophosphamide;

mais dans les formes avancées ou graves il peut faire appel à la polychimiothérapie.

4. Leucémies aiguës: C’est la prolifération monoclonale de cellules immatures

myéloïdes(LAM) ou lymphoïdes(LAL) à point de départ médullaire; Le pic de LAL se situe au-delà de 60 ans; La fréquence de la LAM augmente à partir de 40 ans; L’étiologie reste inconnue, mais de nombreux facteurs de risque sont

invoqués: -chimiques( benzène, chimiothérapie)

-physiques(irradiations)

-environnementaux(solvants, tabac…)

-viraux(HTLV1 et la LAL T japonaise)

- constitutionnels(agammaglobulinémies, maladie de Fanconi…)

Clinique:

Les manifestations ORL en rapport avec une prolifération tumorale sont les adénopathies cervicales souvent associées à des adénopathies médiastinales , une infiltration du tissu amygdalien le plus souvent asymétrique , une hypertrophie gingivale , plus exceptionnellement un trismus ; par infiltration du muscle masséter, ou une infiltration sous cutanée de la racine du nez.

Les manifestations en rapport avec l’inhibition de l’hématopoïèse normale sont liées à la pancytopenie et concernent des infections et des troubles de l’hémostase ; sont évocateurs le purpura thrombopénique siégeant aux muqueuses bucco pharyngées, associés a des aphtes et des ulcérations secondaires à la neutropénie.

diagnostic:

Positif il repose sur l’hémogramme et le myélogramme;

Évoqué devant l’association d’une anémie normocytaire normochrome avec une neutropénie , un taux de réticulocytes diminué , un taux de lymphocytes normal, et la présence de cellules anormales blastiques .

Le myélogramme en objectivant plus de 30% de blastes confirme le diagnostic.

Traitement:

Comporte trois phases:

Traitement d’induction pour obtenir une rémission complète;

Traitement de consolidation, afin de réduire la taille des masses résiduelles non détectables par les examens courants;

Un traitement complémentaire agressif destiné à éliminer la tumeur résiduelle minimale avec une chimiothérapie agressive ablative et /ou irradiation corporelle totale, suivie d’une greffe de cellules souches d’allogreffe ou d’autogreffe.

5. Plasmocytome extra médullaire: Représente moins de 1% des cancers de la tête et du cou; Représente moins de 0,4% des cancers des VADS; Représente 4% des cancers non épidérmoïdes des cavités

nasosinusiennes et du rhinopharynx; Intéresse par ordre de fréquence décroissant : larynx, oropharynx,

le plancher buccal et les aires ganglionnaires. Clinique:

Touche les sujets de plus de 65 ans, plus souvent l’homme que la femme.

Les singes fonctionnels nasosinusiens sont les plus fréquents avec obstruction nasale, rhinorrhée et épistaxis;

Il se présente sous forme d’une tumeur

sous-muqueuse ou d’une lésion

muqueuse polypoïde.

L’ atteinte ganglionnaire

s’observe dans 10 à 20% des cas.

Diagnostic:

De certitude repose sur:

La présence d’un ou au maximum deux foyers tumoraux;

L’absence d’anémie;

Une protéinémie ou électrophorèse des protéines normales;

L’absence de protéines de Bence –Jones dans les urines;

Une biopsie médullaire normale;

Une absence de signe de dissémination de la maladie pendant trois ans. Evolution:

Le plasmocytome peut récidiver localement ou disséminer dans les os et les tissus mous par voie lymphatique sans pour autant parler de myélome multiple ; dont l’apparition reste tout de même possibles dans 10 à 30% des cas après 35 ans d’évolution et persistance d’un composant monoclonal après traitement.

Traitement:

Fait appel à la chirurgie et/ou radiothérapie(35à45GY)permettant une survie à 5 ans de 70% des cas.

PATHOLOGIE NON MALIGNE DES GLOBULES BLANCS

1. Neutropénie et agranulocytoses: Définie par la réduction du nombre absolu de polynucléaires

neutrophiles circulants au dessous de 1500/mm3; La symptomatologie ORL comporte des sinusites, otites, angines,

phlegmon péri amygdalien, cellulite; mais aussi des signes buccopharyngés avec gingivite et ulcérations buccopharyngées.

Le diagnostic est fournis par l’hémogramme. Le traitement est nécessaire en présence d’une fièvre et/ou de foyer

symptomatique, il repose sur une antibiothérapie à large spectre d’abord probabiliste avec association d’aminoside et céphalosporine de troisième génération, puis orientée en fonction des données de l’antibiogramme fait à partir des prélèvements;

l’échec d’un traitement antibiotique doit faire discuter la possibilité d’une affection mycosique nécessitant de l’amphotéricine B.

Aspects d’ulcérations buccales au cours de neutropenies.

2. Manifestations ORL du SIDA: 84% des sujets séropositifs au VIH ont une symptomatologie ORL; Infections respiratoires:• Dans plus de 60% des cas il s’agit de sinusites aiguës ou chroniques;

duent à des germes banaux , mais dans un tiers des cas il s’agit de mycobactéries ;de CMV ou de l’herpès virus et plus rarement des mycoses;

• Un traitement antibiotique préventif à base de trimétoprime-sulfaméthoxasole réduirait la fréquence des sinusites et otites moyennes.

Maladie de Kaposi:• Sa fréquence a chuté depuis l’avennement de nouveaux antiviraux.• Les signes d’appel sont des douleurs buccales ou pharyngées, une

dysphagie, une obstruction nasale, une dyspnée, une adénopathie cervicale unique ou une atteinte multiple et asymétrique.

• Les lésions muqueuses, sous forme de lésions maculeuses, papuleuses, nodulaires ou ulcérées, de couleur rouge violacé, siègent principalement au palais et dans l’oropharynx, mais peuvent siégés dans le conduit auditif externe, au niveau de la muqueuse nasale, du larynx; le diagnostic est confirmé par une biopsie au centre des lésions.

macule papule pétéchies • Macule: modification parcellaire de la teinte des téguments sans modification d’épaisseur;

• Papule: élevure cutanée circonscrite de moins de 1cm, solide, due à un infiltrat superficiel;

• Pétéchies: lésions rouges dues à l’extravasation de globules rouges, ne s’effacent pas à la pression;

Lymphomes:• Il s’agit généralement de LNH, qui touche les sujets immunodéprimés plus

souvent que la population générale(60 à 100 fois plus fréquent).• Cette disparité tend a diminuée du fait des nouveaux traitements antiviraux• Un syndrome de polyadénopathies doit faire suspecter le diagnostic,

surtout devant une augmentation rapide du volume de l’adénopathie dans un ou plusieurs territoires , et leur caractère induré ou fixé

• Il s’agit souvent de lymphome de haut grade et de pronostic péjoratif , réagissant mal au traitement; la médiane de survie est de 4 mois.

Autres pathologies:• Les autres carcinomes des VADS ne seraient pas plus fréquents chez ces

patients par rapport au reste de la population, mais le diagnostic est souvent posé plus tard; les lésions étant considérées initialement comme infectieuses.

3. Mononucléose infectieuse: Manifestation clinique de la primo-infection à l’EBV. Le plus souvent inapparente(1/1000 manifestation clinique contre plus de

95% de la population avec des anticorps spécifiques) Réservoir du virus dans les lymphocytes T et B des zones inter

folliculaires des amygdales et l’épithélium des cryptes. Clinique:

• Touche l’adolescent et l’adulte jeune;

• Incubation 4 à 6 semaines;

• Début rapide par des signes généraux nets : fièvre, malaise général, myalgies, arthralgies;

• La triade: angine avec œdème de la luette et pétéchies du voile, polyadénopathies cervicales bilatérales et splénomégalie est fortement évocatrice;

• La présence d’une éruption morbiliforme post ampicilline est aussi très évocatrice;

• L’atteinte amygdalienne peut entrainer un phlegmon, qui par sont association a une atteinte du nasopharynx se distingue de celui de de l’angine simple.

Biologie:• Syndrome mononucléosique à l’hémogramme;• Hyperleucocytose avec hyperlymphocytose et fréquemment une

neutropénie;• Possibilité de thrombopénie et d’anémie à auto-anticorps,• Le MNI test met en évidence les anticorps hétérophiles; pas de faux négatif

mais négativation rapide;• La réaction de Paul-Bunnell-Davidsohn révèle la présence d’auto-anticorps

hétérophiles , mais possibilité de faux négatifs(sujets du groupe A)et de faux positifs(diabète, tuberculose..)

• La mise en évidence d’IgM anti-VCA est le seul test réellement spécifique. Traitement:• Maladie bénigne, guérison spontanée en 2 à 3 semaines sauf l’asthénie qui

persiste;• Corticothérapie générale pour les formes graves, fébriles, asthéniques,

thrombopéniques;• Antibiotique si surinfection bactérienne;• Traitement antiviral si déficit immunitaire;• Certains préconisent l’amygdalectomies à chaud si obstruction ou phlegmon,

d’autre de façon systématique pour une évolution favorable de la maladie.

MALADIES DES GLOBULES ROUGES

1) Thalassémie:• Alphathalassémie: défaut de synthèse des chaînes alpha par délétion

d’un ou plusieurs gènes alpha, ou plus rarement mutation d’un gène alpha;

• Bêtathalassémie: défaut de synthèse des chaînes bêta par mutation ponctuelle sur un(hétérozygote) ou sur les deux (homozygote) gènes bêta;

• Les manifestations ORL concernent les sujets ayant une bêtathalassémie majeure ou intermédiaire avec dans 65% des cas une surdité de transmission ou une surdité mixte, secondaires aux modifications osseuses hyperplasiques de l’oreille moyennes réactionnelles à l’anémie et non à l’ototoxicité des transfusions ou du traitement chélateur.

• Le traitement comporte des transfusions pour maintenir l’Hb>10g/dl, un traitement chélateur du fer; et la greffe de moelle allo génique reste le seul traitement radical.

2) Drépanocytose :• La plus fréquente et la plus grave des anémies hémolytiques par

pathologie de l’hémoglobine;

• Autosomique récessive, avec anomalie de la chaîne bêta et production d’une hémoglobine S;

• Hb S anormale, qui à l’état désoxygénée déforme le globule rouge, avec hémolyse prématurée, augmentation de la viscosité sanguine et par là complications vaso-occlusives;

• Dans 10 à 40% des cas de drépanocytose homozygote les patients présentent une surdité de perception, secondaire à l’anémie, des accidents vaso-occlusifs ou des hémorragies.

• Le traitement prévient les crises vaso-occlusives en évitant l’hypoxie, l’infection; les transfusions restent indiquées en cas d’anémie; la greffe de moelle allo génique reste le seul traitement efficace.

PATHOLOGIES DE L’HÉMOSTASE Elles se manifestent le plus souvent par des hémorragies des VADS, à

type d’épistaxis; Ou de formes graves par leur localisation; tel que l’hématome

pharyngien postérieur ou l’hématome de la base de la langue, qui peuvent entraîner une asphyxie aiguë;

Que cette hémorragie soit spontanée ou secondaire à un traumatisme même mineur, éventuellement majoré par la prise de certains médicaments;

La maladie de Rendu-Osler, de transmission autosomique dominante de pénétrance variable, se caractérise par une angiomatose télangiectasique cutanée, muqueuse et viscérale.

Au plan histologique coexistent deux types d’anomalies:

- absence de tissu élastique dans certains capillaires,

-dilatations d’artérioles et des capillaires responsables de fistules artériolaires.

Le diagnostic positif repose sur l’association de deux des quatre critères suivants:

-épistaxis récidivantes( 80 à 90% des patients);

-télangiectasies en dehors de la muqueuse nasale( peau faciale , muqueuse buccale…);

-antécédents familiaux;

-manifestations viscérales(digestives , pulmonaires…).

Le traitement en urgence repose sur le méchage , préférentiellement avec des produits résorbables ;

les cautérisations chimiques ou électriques doivent être évités car favorisent les perforations septales;

peuvent être utilisés: les injections sous muqueuses ou sous périchondrales de colle de fibrine; la cautérisation au laser Yag; l’embolisation endovasculaire; ou la fermeture bilatérale des fosses nasales.

Thrombopathie secondaire à la prise d’aspirine ,due à l’inhibition de la cyclo-oxygénase plaquettaire dont l’effet irréversible dure toute la vie des plaquettes(8à10 jours), se manifeste par un syndrome hémorragique essentiellement provoqué,

le traitement de l’épisode hémorragique est essentiellement local,

il est important d ’éviter ces complications par l’éviction de l’aspirine durant les 10 jours qui précèdents une intervention chirurgicale.