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La prise en compte des
Facteurs Humains et le
retour d’expérience en
chirurgie
Clermont Ferrand le 16 décembre 2014
23/11/2014
Facteurs Humains et gestion des
risques
1 (C) Société AFM42 - Tous droits réservés
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Les Facteurs Humains clef de la sécurité
Paradoxalement :
Le danger ne se réduit pas.
Mais gérer les risques, notre exposition aux dangers,
permet d’en réduire les conséquences.
L’homme acteur de fiabilité est faillible
Les erreurs, conséquence de nos performances, quelle que soit
notre compétence, ne peuvent se réduire en nombre.
Gérer les erreurs permet de réduire les conséquences de
ces erreurs.
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Accidents aériens : causes
70 à 80% des causes premières d'accidents sont liées à des erreurs
humaines.
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Faillibilité humaine…
Quelle que soit l’activité humaine, 70 à 80% des causes premières d'accidents sont liées à des erreurs humaines.
L’architecture cognitive du cerveau humain permet un haut niveau de performance et une grande rapidité de réaction au prix de « dégâts collatéraux », nos erreurs.
Cette architecture qui a permis la survie de l’espèce est, a priori, difficilement modifiable.
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L’homme acteur de fiabilité…
Et pourtant trois leviers sur lesquels l’homme peut agir :
1. Créer des méthodes de travail et d’environnement rendant l’activité tolérante à l’erreur humaine grâce aux progrès techniques et à l’organisation.
2. Mettre en place des méthodes de détection et de traitement des erreurs pour rendre l’activité humaine plus « robuste » et tolérante à l’erreur grâce au retour d’expérience (traitement a posteriori) ou en détectant les fragilités potentielles du système (traitement a priori).
3. En favorisant l’émergence d’une véritable culture de la sécurité à partir des Facteurs Humains
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La prise en compte du Facteur Humain
Se fait au travers de formations le plus souvent intitulées CRM (Crew Resource Management)
Devient obligatoire pour les navigants des compagnies aériennes à partir du milieu des années 90 avant de s’étendre à d’autres métiers de l’aérien
S’étend progressivement à partir des années 2000 à de nouveaux domaines : médical, nucléaire, ferroviaire, etc.
Sensibilise aux défaillances d’origine humaine
Permet un regard lucide sur les fragilités du système
Déclenche, grâce au retour d’expérience, la mise en œuvre d’actions correctives adaptées (notamment par l’utilisation des Bonnes Pratiques Sécurité : BPS)
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1. L’Erreur
2. La conscience de la situation
3. La synergie d’équipe
4. La vigilance
5. La communication
6. Le stress
7. La physiologie
8. La prise de décision
9. Le système complexe
10. L’interface homme – machine
Les dix domaines des Facteurs Humains
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Perception
Analysis
Comprehension
Dynamic process
Elaboration
Selection
of strategy
Decision Action
equal
Intention
Control
Competence : Knowledge
Skill
Behaviour
Limit
Available time
La prise de décision, processus clef des facteurs humains
Conscience de la situation
Anticipation
Situation awareness
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Conscience de la situation
Répartition des causes d’erreurs liées à la conscience
de la situation :
75 pour cent : erreurs de perception,
20 pour cent : erreurs d’analyse et de compréhension,
5 pour cent : erreurs d’anticipation.
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Conscience collective de la situation
CS (1)
CS (2)
CS (3)
CS (4)
Compétences individuelles (1) + (2) + (3) + (4)
Conscience
collective
(1 + 1 + 1 + 1 > 4)
Modèles mentaux communs
Tâches, objectifs, stratégies
Compréhension de la situation
Compétences partagées
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La galère romaine
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L’orchestre de chambre
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Mettre en
œuvre
des
pratiques
de
sécurité
Réduire les conséquences de nos erreurs
Pour favoriser La conscience collective
L’élaboration de schémas communs
L’accès à la mémoire
Le travail en équipe
La vigilance collective
Pour réduire La dispersion de l’attention
Le laisser faire
Le stress
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Les Bonnes Pratiques de Sécurité
Le briefing
La check-list
La do-list
La communication
sécurisée
La passation des
consignes
Le débriefing
La répartition des tâches
La gestion de l'interruption de
tâches
L'autocontrôle
Le contrôle croisé
La délégation /contrôle de
délégation
Le "NO GO" (stop)
EN COMMUNICATION DANS L’ACTION
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Facteurs Humains et Retour d’Expérience
Dans le processus de Retour d’Expérience, CREX – RMM et
analyse systémique, les Facteurs Humains associés aux
Bonnes Pratiques de Sécurité permettent de :
■ Analyser les pratiques de façon factuelle et lucide
■ Rendre l’activité plus robuste et tolérante à l’erreur
humaine en introduisant des changements de culture
et de comportements associés à la mise en place de
barrières de sécurité.
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Les Facteurs Humains en Chirurgie
■ A ce jour, AFM42 a mis en place 2000 CREX – RMM et analyses
systémiques ORION dans les établissements de santé.
■ La plupart on été accompagnés d’une sensibilisation aux
facteurs Humains :
2004 : introduction du RRM en RadiothérapieRRM
2006 : introduction du MRM en Circuit du médicament
2012-2014 : introduction du SRM en Chirurgie (24 blocs
opératoires)
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MERCI
de votre attention
Henri-Bertrand Petit – henri.petit@afm42.fr – 06 09 76 56 95
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