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Developing people for health and healthcare

Simulation Training Programme

London School of Paediatrics

Human Factors

Programme d’Entrainement Pédiatrique par Simulation

Succès et Erreurs

FACTEURS HUMAINS

Claudine De Munter

Developing people forhealth and healthcare

L’efficacité de la performance dépend de:

Facteurs humains

Les facteurs qui affectent la performance:

les qualités humaines qui influencent la sécurité des patients:

travail seul ou travail en équipe.


Simulation dans l’aviation


Error chain anatomy

Erreur Humaine Organisation mal conçue

CatalysateurSituation difficile

Perte de conscience de ce qui se passe

Erreur finale– point de non retour

Evenement grave

La chaine des erreurs


Error chain anatomy

Evènement grâve


Manque de lit, manque de staffÉquipement non fiablePas de protocolesPas de connaissancePas d’entrainementMauvaise relations entre membre de staffMauvaise éthique de travailMédicaments mal ranger / difficiles a trouverCulture/Relations entre personnel

Organisation mal conçue



Manque de communication

Ne vérifie pasNe cherche pas a mieux comprendrePeur de demanderPeur de dire, de parler

S’écarte des protocoles

l

Erreur Humaine

EVENEMENT GRAVE


Travail en équipe: Quelles sont les qualités nécessaires lors d’une

situation de crise?

Coopération de tous les membres de l’équipe

Leadership

Connaissance de son rôle actif

Conscience de la situation et l’environnement

Prise de décision


Qualités ‘non-matérielles’

Communication

Coopération Leadership Conscience de la situation Prise de décision

Faire une équipeRespect pour tous les membresS’entre aiderÉviter les conflits

Sur de soiConnaissanceCoordination

Pour tous les membresConnaissanceAnticipation

ConnaissanceComprendre les problèmesAvoir des Options


Etre conscient à tout moment de cequi se passe

Le leader: Fait le diagnostique et donne des ordres

Savoir ce que fait chaque membre de l’équipe à tout momentÊtre informe de tout ce qui est fait ou se passe

Chaque membre de l’équipe:Savoir ce qu’il fait, doit faire

Savoir ce à quoi s’attendre comme effet suite au geste effectuéObserver le patient

Communiquer avec le leader


Pour assurer d’un control optimal lors d’une situation de crise

Le leader doit:

• Avoir une liste de tout ce qui va devoir être fait• En discuter à l’avance si possible• Débuter en donner un plan d’action• Être claire et net dans sa diction• Impliquer tous les membres de l’équipe• Connaitre les risques et sources d’erreurs


Quels sont les risques et source d’erreursen désordre…

1 Déviation / Changement de la normale2 Sauter des étapes/ mauvaise information3 Patient: Réponses inattendue / Ambiguë4 Refuser de changer d’avis5 Confusion6 Peur7 Déni – refus d’admettre qu’on se trompe8 Fatigue9 Mauvaise communication10 Équipement ne fonctionnant pas11 Faute de prise de décision à temps


Quels sont les risques et source d’erreurs

1 Mauvaise communication2 Peur……….Faute de prise de décision a temps3 Fatigue4 Déni – refus d’admettre qu’on se trompe5 Refuser de changer d’avis6 Sauter des étapes/ mauvaise information7 Réponses inattendue / Ambiguë du patient8 Confusion9 Patient: Déviation / Changement de la normale10 Équipement ne fonctionnant pas


Questions?

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