fiabilité / facteurs humains crm usage de la simulation

1Fiabilité / Facteurs Humains CRM Usage de la simulation

C Valot Fiabilité humaine / CRM 22/11/2019

2

Connaissez-vous le nombre

d'EIG du service dans lequel

vous êtes ?

Si "Oui" c'est un bon début, encore faut-il que

vous connaissiez les analyses qui en découlent ?

Connaissez-vous les analyses qui en découlent ?

Que vous soyez médicaux ou paramédicaux ?

22/11/2019C Valot Fiabilité humaine / CRM

3

Si "Non" comment voulez-vous savoir

sur quels points vous améliorez

si vous ne connaissez pas

vos vulnérabilités

Un des rôles essentiels de la simulation, à

propos de FOH, est d'exposer aux situations

vulnérabilisantes pour améliorer les barrières

et renforcer la sécurité des patients

4

L'acceptabilitéde l'évitable ?

Pourquoi cette question ?4

EIAS : 1 patient sur 10

5 Un p'tit EIG, en passant…


Frédéric Martin

François Jaulin

Qu'ont-ils oublié d'autre :

• Une p'tite check list avant / après ?

• Une protection contre l'interruption

• Un évitement d'interruption ?

• Une patiente ?

Des automatismes qui ne s'embarrassent

pas de ces détails qui font perdre du temps…

5

6 En 45 ans, Les FOH ont beaucoup exploré…

Médecine

"To Err is Human" 1999

2004/09/xx ENEIS

Les erreurs en médecine peuvent tuer

Elles sont commises par ceux qui ne doivent pas nuire

Les erreurs ne sont pas le fait de comportements imprudents ou d'un groupe professionnel spécifique

Ces erreurs résultent de l'ensemble de l'organisation qui exposeses membres à des conditionsde travail inadéquates pour anticiper, contrôler ou récupérerles erreurs commises

Sciences cognitives

Les biais cognitifsTversky Kahneman1974

Human errorReason 1990

Comment débiaiser les décisions 2004

S1&S2 Dual Process ControlEvans 2009, Kahneman 2014

Vision systémique de la sécurité :

la sécurité ne repose pas que sur les acteurs

mais est produite par toute l'organisation

Approche systémique

de la sécurité?

7

La médecine hospitalière n'est pas bien

organisée pour réduire la part d'inacceptable

Elle ne l'a pas, collectivement, décidé. Peu de données sur ce thème

L'expertise est souvent considérée comme un gage de sécurité

Les performances en accroissement masquent le retard en sécurité

Les bonnes pratiques tiennent lieu de parades

Le système "qualité" l'emporte sur la sécurité

Les formations FOH sont l'exception (IADE & IBODE)

7

C Valot Fiabilité humaine / CRM

Et de nombreux facteurs accroissent cette situation :o Population vieillissante avec polymorbidité

o Plus de patients

o Pas plus de personnel

o Plus de parcours entre ambulatoire, hospitalisation et domicile

o Plus d'interfaces, de technicités

• Occasionnant plus d'écarts et donc plus d'EIG

8 Le problème n'est pas que les erreurs

soient nombreuses…

Mais, bien plutôt, que la médecine hospitalière est plus axée

sur la technique que sur les compétences transversales pour

la sécurité du patient

Qu'elle se montre naïve sur la performance des humains

Qu’elle n'analyse pas efficacement les événements qui

surviennent

Qu’elle ne sait pas identifier et conserver ce qui est efficace

dans ses pratiques collectives

Les EIG témoignent de défenses inadéquates

8


9 A quoi sert, alors, la simulation ?

L'essentiel pour renforcer la sécurité des patientsest de déterminer les conditions de la réussite

La simulation est idéale pour acquérir, éprouver, renforcer, entraîner,

individuellement et collectivement,ces compétences transversales

9

En disposant des bons gestes, individuels et collectifs

En agissant en coopération permanente

En se soutenant et se surveillant

En communiquant…

10 Place de la fiabilité humaine : 2 exemples


•Cadrage serré : chaque acteur spécialisé est

interchangeable dans sa spécialité

• Le seul et ultime garant est le l'acteur de 1ère ligne

11De toute façon ce ne sera jamais

100% de fiabilité

La SNCF constatait le nombre important de signaux non respectés

Les analyses montrent que, pour "un conducteur formé et motivé", le

taux de défaillance par signal est de 1,1x10-5 (1 franchissement pour 110 000

signaux rencontrés). Attendre mieux de la composante humaine n'est pas

raisonnable

Une sécurité supérieure ne peut être atteinte qu'avec un système de

rattrapage des erreurs par le contrôle de la vitesse du train

En France, le "KVB" (contrôle de vitesse par balise) réduit le franchissement

d'un signal à un risque de 5,4 10-7 soit 1 erreur par 54 000 000 de signaux (Rappel : 16500 conducteurs en 2012, 100 000 balises installées)

11


10-5 haute perf

10-4 bonne valeur

10-3 faible

12 Un système qui se sent sûr et expert

depuis longtemps peut devenir très fragile12


Défaut organisationnel : les agents agissent

dans le contexte et pour les missions assignées

13 Reprenons à la base

L'être humain a, spontanément, des performances

acceptables pour les activités dont les erreurs

n'ont pas de conséquences graves

Pour les activités à risque (lorsque des conséquences graves sont

redoutées) ces mécanismes spontanés ne suffisent

pas à assurer un haut niveau de sécurité

Pourquoi ?

Que faire ?

13


Renforcer la fiabilité individuelle et

collective par la simulation…

Quelques connaissances en FOH…

14Fonctionnement spontané

du chasseur cueilleur

Attention

Routines

Intuitions, émotions

Imitation, Suivi du groupe

Obéissance au chef, suivi

du leader

Croyances, stéréotypes

Schémas mentaux

Anticipation

Chasseur

cueilleur

14

15Deux processus de contrôle

de nos actions...

CortexIntelligenceCréativité

LimbiqueMémoire,

émotions,apprentissages

basiquesReptilienSurvie,

fonctions basiques

Processus de contrôle dual

Dual process control

S1 (Automatique)

Ensemble de systèmes

Rapide

Parallèle

Inconscient

Robuste, Rigide

Universel parmiles humains

Imperméable aux instructions

verbales

Amoral

Plaisir et image

S2 (Analytique)

Un système unique

Lent

Sériel

Conscient

Malléable, Créatif

Variable selon les cultures

et les personnes

Réactifaux instructions

verbales

Moral

Performance

D. Kahneman, Système 1/Système 2 :Les deux vitesses de la pensée, 2012,

Flammarion

15

16S1 & S2

et prise de décision en médecine

Le processus démarre toujours

sur le mode automatique

Génère inconsciemment

des solutions à partir des

informations disponibles et des

données similaires mémorisées…

Que le mode analytique, ensuite,

confirme ou invalide

25% des hypothèses avant de voir le patient. 75% dans les 5 premières min

L’action peut ainsi être

enclenchée avant la

compréhension complète de

l’analytique


S1 : Automatique S2 : Analytique

Lorsque les délais le permettent

Lorsque les enjeux sont élevés

Lorsque la situation est complexe

Lorsque les données sont

ambiguës

Processus hypothético-déductif

Klein G., Orasanu, J., Calderwood, R., and Zsambok, C.E.

(1993) Decision Making in Action: Models and Methods.

Ablex Publishing Co., Norwood, NJ.

Pelaccia, Tardif, Triby Charlin (2011) An analysis of clinical

reasoning through a recent and comprehensive approach: the

dual process theory. Clinical education online

l Il joue un rôle d’alarme, pour autant que le niveau de vigilance soit suffisant (conflit de tâches, fatigue, distraction…)

16

17 S1 & S2

Quelques constats embarrassants :

S1 est à l'origine de nombre de nos comportements

Très réactif, mais pas adaptatif

S1 a toujours une réponse simplifiée aux questions difficiles.

Il est tentant…

S'il y a plusieurs façons de parvenir à un même but, nous

prendrons la moins fatigante

Comportements "juste suffisant"

Notre manière de faire :

Laisser faire S1 qui produit des réponses à la plupart des situations, d'autant plus que nous sommes entraînés et professionnels

S2 garde S1 sous un contrôle lâche

"S2 est un second rôle qui croit être le héros de l'histoire"

17


18 Quelques combinaisons S1 et S2

Trains et

cycliste aux

Pays-Bas "Plaquer tout

ce qui court"

Des S1 hors contrôle

Ruse S2

Organiser S1 & S2

Check-listContrôle croiséBriefing ponctuelsCoopérationPlanificationTravail d'équipage…

Pour des

acteurs

seuls

S1et S2

Chacun est

le S1 et le S2

de l'autre

S1 est un redoutable effaceur de doute

19 En pratique19


Les réponses

immédiates,

réflexes, issues de

l'apprentissage

Les routines

Les anticipations,

Les préparations,

Les vérifications

Les échanges

verbaux

S1 n'a pas besoin de

connaître la réalité pour

appliquer ses routines.

Des techniques

routinisées sont

appliquées pour les

activités.

C'est la conséquence

directe du

professionnalisme

S2 est considéré

comme un

ralentissement

Une précaution

superflue

Un doute quant à

ses compétences

(Check-list…)

Alternance S1 / S2pour s'assurer

que les routines

sont employées

à bon escient

"5B"...

S1

Ensemble de systèmes

Rapide

Parallèle

Inconscient

Robuste, Rigide

Universel parmiles humains

Partagé avec les animaux

Imperméable aux instructions verbales

Amoral

Intuitif

S2

Un système unique

Lent

Sériel

Conscient

Malléable, Créatif

Variable selon les cultureset les personnes

Uniquement humain

Réactifaux instructions verbales

Moral

Application de règles

20Le contexte d’action est déterminant

pour S1 / S2


Des facteurs de contexte pénalisants :

Grande familiarité

Changements brusques

Pression temporelle

Surcharge de travail

Objectifs contradictoires

Interruptions

Certains modes de leadership

…

Écart du matin…

Les "automatismes" n'y sont plus assez contrôlés

21 QUE FAIRE ?

Aucune activité à risque ne peut se passer des routines pour leur rapidité et leur robustesse

MAIS CET USAGE DOIT INTÉGRER QU'AUCUNE ROUTINE N'EST FIABLE

Les routines doivent être organisées, triées, affinées

C'EST EXACTEMENT LE RÔLE DES CRM ET DES FORMATIONS EN SIMULATEUR

La gestion de risque doit tirer profit des capacités S1 et S2

L'ORGANISATION DES ACTIVITÉS DOIT ALLIER S1 POUR LA RAPIDITÉ ET S2 POUR LA SUPERVISION

Les acteurs doivent développer une culture de sécurité

CETTE CULTURE EST UN PARTAGE DES RÔLES, UNE VISION COOPÉRATIVE DE LA CONSTRUCTION DE LA FIABILITÉ

21


À tester en simulation

22Les outils individuels et collectifs de fiabilité

pour réintroduire et renforcer S2 sur S1

▪ Contrôle croisé

▪ Check-list

▪ Analyse de risque

▪ Partage des tâches

▪ Briefings ponctuels

▪ Débriefings

▪ Mise en commun d'expérience

▪ Ecoute et favorisation des échanges

22


À tester en simulation :

condition de réussite

23 Postures managériales à privilégier


Lequel est le chef ? De prescrire-contrôler à…

“Qu’est-ce que je peux faire pour vous ?”

L’organisation en appui de ses

opérateurs (formations, procédures, outils)

Je connais les situations de travail

avec leurs difficultés, leur variété

Je peux aider mon organisation à être

lucide sur le "pourquoi ça marche"

À évaluer en simulation

24 Climats interindividuels Leadership Autocratique : toutes décisions prises par le leader

qui communique les étape, Etapes futures inconnues, critères d'appréciations inconnus, pas de participation du leaderaux activités du groupe. Dépendance au leader pour les activités.

Autocratie agressive : réactions agressives des membres du groupe

Autocratie apathique : réactions apathiques

Leadership Démocratique : les décisions d'ordre général sont prises par le groupe qui en discute avec la participation active du leader. Celui-ci veille à ce que les objectifs et les étapes soient identifiés et partagés. Lorsque des choix doivent être faits. Le leader expliciteles critères d'appréciation. Il accompagne sans étouffer le groupe

Leadership Laissez-faire : le leader est plutôt passif et laisse au groupe une totale liberté pour décider de l'organisation et des objectifs.Le leader rappelle les moyens et répond aux questions sans qu'il prenne d'initiative. Il n'évalue pas les comportements et les productions. Il demeure amical plutôt que distant

24


"Dynamique des groupes restreints"

A Lévy, Dunod 1970

25Activités des membres de groupe

selon le leadership25


Laissez-faire Autocratie Démocratie

35

30

25

20

15

10

5

0

Moyenne

Écart type

Nombre d'actions des

membres du groupe

26Les meilleures règles et les meilleures

compétences ne protègent pas si…

Le leader est persuadé que :

La sécurité résulte de ses seules compétences

Les règles sont des carcans bridant la performance

Les subordonnés doivent être cadrés et obéissants

26


• Les membres de l'équipe acceptent que :

o La sécurité n'est pas leur affaire

o Le chef s'occupe de tout, sait tout

o Le chef gérera les problèmes

27NOTSS NOn-Technical Skills for Surgeons

En complément des compétences techniques,

des compétences non-techniques sont essentielles

au bon fonctionnement des équipes

Elles ne sont pas l'objet d'un enseignement explicite

27


The Non-Technical Skills for Surgeons (NOTSS) System Handbook v1.2 Structuring observation, rating and feedback of surgeons' behaviours in the operating theatre

Communication et travail d'équipe

•Diffusion d'information•Construction d'une compréhension commune•Coordinationdes actionsdans l'équipe

Leadership

•Définir et appliquer les standards•Soutenir les autres•Gérer les pressions

Consciencede la situation

•Collecte d'informations•Compréhensiondes informations•Projection et anticipationdes états futurs

Prise de décision

•Prise en comptedes options•Sélection et communicationsur les options•Mise en œuvreet examendes décisions

ANTS: Anaesthetists’ non-technical skillsR. Flin, R. Patey, R. Glavin and N. MaranBritish Journal of Anaesthesia 105 (1): 38–44 (2010)

Outil d'évaluation

en simulation

28Exemples de bonnes et

de mauvaises pratiques selon NOTSS28


Conscience de la situation

Collecte d'information

Projection et anticipation des états futurs

Bonnes pratiques Mauvaises pratiques

Vérifie les éléments du dossier du

patient

Optimise les conditions de

l'intervention avant son début

Demande des mises à jour à

l'anesthésiste

Arrive en retard

Ne demande rien avant la dernière

minute

N'écoute pas l'anesthésiste

Ne prends pas connaissance des

données rassemblées par l'équipe

Anticipe les retards possibles dus aux

contraintes de l'intervention

Énonce les possibilités de "plan B" et

les conséquences de leur usage

Énonce les équipements à employer

ultérieurement dans l'intervention

Entreprends des actions excessives sans

égard pour ce qui pourrait mal tourner

N'aborde pas les problèmes potentiels

Ne prévient l'anesthésiste que lorsque la

perte sanguine prévisible est atteinte

Attend que les problèmes anticipés se

manifestent pour les traiter

Agit au-delà de son degré d'expérience

Évaluation / simulation

29CRM : de l’aéronautique

au monde médical

CRM : Initialement, une pratique aéronautique pour la

prise de conscience du fonctionnement FH

Progressivement, un ajustement aux différences :

équipes, effectifs, activités…

29

30 CRM ET SIMULATION

Le CRM un outil essentiel pour :

Connaître le fonctionnement humain, ses points forts et ses limites

Identifier les contraintes des différents acteurs

Comprendre ce qui peut être produit en situation

Comprendre ce qui doit être évité

Prendre conscience des risques

Simulation à des fins non-techniques est un outil essentiel :

Organiser le travail collectif

Développer des stratégies adaptatives

Renforcer les routines qui marchent

Coordonner les routines des uns et des autres

Identifier les pièges dans l'organisation et les moyens techniques

Renforcer la communauté des outils de fiabilité (Check-list, point

d'avancement, planification…)

Se voir en action (importance de la vidéo)

30


31Un cadre de simulation

non-technique (orientée FOH)Le but : mettre une équipe en situation d'adaptation à des faits du

quotidien

Une journée ordinaire : aujourd'hui, à 9h00, une intervention…

Une équipe possible (comme le hasard sait les construire)

Une tache réaliste (dossier préalable, documents nécessaires et cohérents

que l'équipe aura le temps de consulter)

Un simulateur assez réaliste pour que chacun puisse "jouer sa partition" et

utiliser ses routines

Une caméra comme "juge de paix" et mémoire

Un animateur qui incrémente le scénario et injecte les événements

Un scénario qui introduit de petits événements auxquels l'équipe doit

réagir : rien de bien grave, mais si on n'y prête pas garde et si on réagit

mal cela peut mal finir… Dossier, matériel, personnes, contexte, pression…

Une situation dont on ne peut sortir par une simple procédure

Un déroulement avec un point d'arrêt lorsque les décisions sont prises

Ensuite : un débriefing FH, pas technique

31


32

• à l'aide d'événements de natures :

technique : panne(s), procédures(s)…

non technique : tout événement modifiant l'intervention

• susceptibles d'intervenir à tout moment du cycle :

début , en cours, sur la fin…

Dans quel contexte mettre l'équipe ?

• Le scénario doit obliger l'équipe à gérer : Le partage de compétences Le choix de solution La communicationLes échéances temporelles

• et l'obligeant à modifier le déroulement prévu :

poursuivre, dégrader, annuler…


33 Le débriefing FOH…

Comment les informations ont-elle été :

Communiquées,

Diffusées

Traitées

Comment les décisions ont-elles été prises et partagées

Après quel processus

Organisé comment

Avec quels objectifs annoncés

Comment leurs conséquences ont-elles été testées

validées, partagées, planifiées ?

33


34Contre les illusions de performance :

la culture de sécurité

HAS : "La culture de sécurité est l'ensemble

des comportements individuels et

organisationnels fondés sur des croyances et

des valeurs partagées qui cherche

continuellement à réduire les dommages aux

patients, lesquels peuvent être liés aux soins"

Fiabilisation face aux fragilités individuelles,

collectives et organisationnelles

34


35 Pour finirLa gestion de la sécurité repose à la fois

sur le professionnalisme et sur l'entretien des conditions de la réussite

Aussi sur les connaissances aussi précise que possible des vulnérabilités auxquelles chacun doit faire face

(les EIG, les difficultés, les ratés… à partager)

La sécurité du patient en est le pivot constant(primum non nocere)

CRM et simulateur sont d'excellents terrains d'évaluationet de confrontation des pratiques aux contraintesde la réalité pour renforcer la conscience des risques

35


36 Quelques lectures à propos de FOH

Système 1/Système 2 : Les deux vitesses de la pensée, D. Kahneman, Flammarion, 2012

Les dix millénaires oubliés qui ont fait l'histoireQuand on inventa l'agriculture, la guerre et les chefsJean-Paul Demoule. Fayard 2017

Sapiens : une brève histoire de l'humanitéYuval Noah Harari, Albin Michel 2015

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Merci de votre attention


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