facteurs humains octobre 2007 1 facteurs humains

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FACTEURS HUMAINS octobre 2007

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FACTEURS HUMAINSFACTEURS HUMAINSFACTEURS HUMAINSFACTEURS HUMAINS

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FACTEURS HUMAINS octobre 2007

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Le facteur humain

Le facteur humain est impliqué dans 50 à 80% des cas selon les études

Des causes de nature psychologique sont citées : Inattention Erreur de jugement Méconnaissance Fatigue Réaction inadaptées Manque de rigueur Fascination Incompréhension Excés de confiance

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Il faut retenir

Les expert sont faillibles La compétence technique, l’expérience et la

motivation ne suffisent pas pour faire un opérateur sûr

On ne change que certains aspects du comportement : Les attitudes

Et à 2 conditions : Accord de l’intéressé conviction qu’il y a quelques chose à améliorer ou changer

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L’erreur humaine

Il y a erreur : Lorsque notre action est différente de notre intention Où lorsque notre intention n’est pas appropriée

une erreur

n’est pas intentionnelle

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L’erreur humaine

L’erreur est humaine L’erreur est utile…

Indispensable à l’apprentissage

L’erreur est indispensable… Permet une prise de conscience de ses limites, plus un

opérateur fait d’erreurs : Plus il peut ajuster son activité Plus il élève son niveau d’attention

Nier l’existence de l’erreur amène un faux sentiment de sécurité

Impossible de ne pas se tromper

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Type d’erreur

Fautes ou Violation Déviation intentionnelle d’un règlement ou d’une procédure Peut devenir une routine

Indiscipline Intention délibérée de sortir du cadre

Réglementaire Le plus souvent ce que font les autres

Pour assouvir une satisfaction personnelle

Routines Opérateurs expérimentés Activation de routines hautement automatisées associées

à une défaillance d’attention Niveau habitudes

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Type d’erreur

Erreur de représentations Défaut de réactualisation de la situation (conscience de la

situation) Favorisées :

Par les interruptions La gestion en temps réel La fatigue et/ou le stress

Abscence d’action Souvent lié à une mauvaise planification

Erreur de délais L’action n’est pas réalisée au moment prescrit

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Des causes multiples

Individuelles Limites physiologiques Fatigue Niveau d’expérience Faiblesses individuelles Personnalité Surconfiance

Collectives Communication

insuffisante Mise en commun des

connaissances et compétence inefficace

Mauvaise coordination et/ou synchronisation des tâches

Interférence des membres extérieurs

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Etat physique

Modèle de Reason

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Etat physique

Préparation du vol

Modèle de Reason

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FACTEURS HUMAINS octobre 2007

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Etat physique

Préparation du vol L’avion

Modèle de Reason

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Etat physique

Préparation du vol L’avion

Entraînement Activité aérienne

Modèle de Reason

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Etat physique

Préparation du vol L’avion

Entraînement Activité aérienne

Contraintes extérieures

Modèle de Reason

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FACTEURS HUMAINS octobre 2007

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Etat physique

Préparation du vol

L’avion

Entraînement Activité aérienne

Contraintes extérieures

Modèle de Reason

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FACTEURS HUMAINS octobre 2007

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Etat physique

Préparation du vol

L’avion

Entraînement Activité aérienne

Contraintes extérieures

Modèle de Reason

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FACTEURS HUMAINS octobre 2007

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Etat physique

Préparation du vol

L’avion

Entraînement Activité aérienne

Contraintes extérieures

Modèle de Reason

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FACTEURS HUMAINS octobre 2007

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Etat physique

Préparation du vol

L’avion

Entraînement Activité aérienne

Contraintes extérieures

Modèle de Reason

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FACTEURS HUMAINS octobre 2007

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Etat physique

Préparation du vol

L’avion

Entraînement Activité aérienne

Contraintes extérieures

Accident

Modèle de Reason

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FACTEURS HUMAINS octobre 2007

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Montre qu’il n’est pas possible de garantir à chaque niveau un degré

de sécurité absolue.

C’est pour cette raison que la sécurité finale est la résultante

combinée de l’ensemble des actions entreprises à chaque

niveau (plaques)

Modèle de sécurité emboîtée

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FACTEURS HUMAINS octobre 2007

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Indispensable à la compréhension de la situation

Est un guide, mais aussi un filtre très directif par rapport au réel

Est très résistant aux événements contradictoires

Est coûteux à remettre en cause

Le projet d’action

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FACTEURS HUMAINS octobre 2007

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La réaction de stress Niveau de mobilisation

Résistance

Cortisol

Temps Niveau de résistance normal

Adrénaline

Alarme

Epuisement

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FACTEURS HUMAINS octobre 2007

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Niveau de stress et performancePerformance

Breakpoint

Absence de stress Stress moyen Stress intense Motivation

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FACTEURS HUMAINS octobre 2007

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Les facteurs de stress personnels

Mort d’un conjointDivorceSéparationMort d’un proche parentBlessure ou maladieMariageLicenciementNaissanceModification d’une situation financièreExploit personnel marquantChangement des habitudes alimentairesVacancesNoëlAmendes ou contraventions

100

73

65

63

53

50

47

39

38

26

25

13

12

11

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FACTEURS HUMAINS octobre 2007

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L’anxiété

Provoquée par l’impression qu’un événement dangereux ou très déplaisant va se réaliser sans qu’on puisse contrôler ses effets

Il s’agit d’une impression subjective d’appréhension, de nervosité, de tension qui provoque un stress, sans qu’il y ait un réel danger

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FACTEURS HUMAINS octobre 2007

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5 conseils basiques en situation de stress

Faire simple et revenir à l’essentiel « Fly the plane »

Accepter la réalité, ne pas se masquer les faits ou le danger

Utiliser les ressources de l’équipage(soutien de groupe)

Ne jamais baisser les bras Se persuader qu’il existe une réponse

adaptée

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FACTEURS HUMAINS octobre 2007

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Communications verbales

Les communications à bord et avec le sol sont des facteurs essentiels pour la qualité et pour la sécurité des vols

Elles sont nécessaires mais restent toujours fragiles (ambiguïtés), perturbatrices et coûteuses en ressource

Elles nécessitent donc un réel savoir-faire

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FACTEURS HUMAINS octobre 2007

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Il faut donc

Adopter un langage professionnel Respecter l’autre dans son activité Utiliser la communication comme un outil de

négociation et d’enrichissement mutuel Respecter les procédures réglementaires de

communication

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FACTEURS HUMAINS octobre 2007

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Le jugement

Le concept de jugement:

Une décision prise en fonction de l’information disponible,

compatible avec ses savoir-faire et exécutable dans le temps disponible

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FACTEURS HUMAINS octobre 2007

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La pression temporelle

Décisions pauvres en série La solution efficace:

une bonne préparation du vol, complétée par des briefings avant chaque phase de vol à risques

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La personnalité du décideur

Anti-autoritaire Impulsif Invulnérable Macho Résigné

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FACTEURS HUMAINS octobre 2007

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Préparer la décision

C’est le Cdt qui prend la décision, mais l’ensemble de l’équipage prépare la décision À l’avance par la construction d’un projet d’action avec des

alternatives (briefings) Au cours de l’action en aidant le cdt à analyser la situation

et à énumérer des solutions alternatives

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FACTEURS HUMAINS octobre 2007

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Questions et commentairesQuestions et commentaires