eto & fonction cardiaque droite p. trouiller réanimation chirurgicale hôpital beaujon, clichy

ETO & FONCTION ETO & FONCTION CARDIAQUE DROITECARDIAQUE DROITE

P. P. TrouillerTrouiller

Réanimation Chirurgicale Réanimation Chirurgicale

Hôpital Beaujon, ClichyHôpital Beaujon, Clichy

POURQUOI ?POURQUOI ? Recherche d’un Cœur Pulmonaire AiguRecherche d’un Cœur Pulmonaire Aigu

= = brutale de la post-charge VD brutale de la post-charge VD

CSQ du CPA:CSQ du CPA:• adaptation de la précharge pour conserver le VESadaptation de la précharge pour conserver le VES• impossibilité d’ impossibilité d’ inotropisme VD inotropisme VD

SDRA EP

A part: insuffisance cardiaque droite par infarctus VD

ICA ET ARDS: incidence: 55-60%

Choc septique

Ventilation mécanique

postcharge VD

• remodelage vasculaire / hypertrophie

• vasoconstriction pulmonaire

• microthrombose

• destruction de la microcirculation

• Pression transpulmonaire

à l’insufflation

• post charge

• PEP élevée

CSQ: HTAP, surcharge en pression, résidu post systolique, inversion gradient systolique de pression transseptal

CPA : 25% des ARDS = surmortalité

5% si pas de catécholamines5% si pas de catécholamines 31% si adrénaline ou 31% si adrénaline ou noradrénalinenoradrénaline

74% si acidose métabolique74% si acidose métabolique

Impact du CPA difficile à Impact du CPA difficile à préciser préciser

ICA ET ARDS: surmortalité

Page Crit Care Med 2003;31:765-9

ICA ET ARDS: traitement spécifique

hypovolémie

remplissage

vasoplégie

vasoconstricteurs

DSVG CPA

inotropes

PP coronaire droiteV/C artérioveineuxtraitement ventilatoireICA

hypoPA

PP CD

ischémie VD

CPA

ANATOMIE VD ANATOMIE VD

Essentiel de la Essentiel de la partie antérieure partie antérieure du cœur du cœur

Chambre de Chambre de remplissageremplissage

Infundibulum ou Infundibulum ou chambre de chassechambre de chasse

Géométrie complexeGéométrie complexe paroi fine 3mmparoi fine 3mm souffletsoufflet

RAPPEL PHYSIOLOGIE VDRAPPEL PHYSIOLOGIE VD

« grande surface « grande surface » »

Circuit basse Circuit basse pressionpression

Compliance +++Compliance +++• Paroi fine Paroi fine • Inversion de la Inversion de la courbure septalecourbure septale

Apte à assurer Apte à assurer une surcharge en une surcharge en volumevolume

4 mécanismes de 4 mécanismes de contraction:contraction:• Abaissement plancher Abaissement plancher tricuspidientricuspidien

• Épaississement paroi Épaississement paroi librelibre

• Épaississement Épaississement septalseptal

• Contraction VGContraction VG

Épaisseur diastolique normale < 5mm

EXAMEN DU VD EXAMEN DU VD Petit axe: Petit axe:

• coupe parasternale ou sous costalecoupe parasternale ou sous costale• cinétique septale en mode TMcinétique septale en mode TM• coupe transgastiquecoupe transgastique

Diamètre 1.5 cm

EXAMEN DU VD EXAMEN DU VD

EXAMEN DU VD EXAMEN DU VD

Coupe sous costale, rapport des diamètres

Grand axeGrand axe• coupe 4 cavitéscoupe 4 cavités• STDVD STDVD (20+/-4 cm²)(20+/-4 cm²) & STSVD & STSVD (11+/-3 cm²)(11+/-3 cm²): : FRS FRS (N > 40%)(N > 40%)

• STDVD / STDVG: STDVD / STDVG: N=0.5N=0.5 > 0.6 dilatation> 0.6 dilatation > 1 dilatation majeure> 1 dilatation majeure

EXAMEN DU VD EXAMEN DU VD

EXAMEN DU VD EXAMEN DU VD

Rapport de diamètres ou de surfaces

En diastole: (1): 7.1+/-0.8 cm(2): 3.0+/-0.5 cm

S: 20.1+/-4 cm²

1

2

DEFINITION DU CPADEFINITION DU CPA

EHOGRAPHIQUEEHOGRAPHIQUE

3 SIGNES CARDINAUX3 SIGNES CARDINAUX

• Dilatation du VD (Dilatation du VD (surcharge diastoliquesurcharge diastolique))

• Septum paradoxal (Septum paradoxal (surcharge systoliquesurcharge systolique))

• Trouble de relaxation VG (flux mitral)Trouble de relaxation VG (flux mitral)

HTAP : non HTAP : non

RECHERCHE DU CPARECHERCHE DU CPA

Dilatation VD Dilatation VD • coupe longitudinale des 2 coupe longitudinale des 2 ventriculesventricules

• STDVD / STDVG > 0.6 STDVD / STDVG > 0.6

RECHERCHE DU CPARECHERCHE DU CPA

Septum paradoxal: Septum paradoxal: • coupe petit axe du VGcoupe petit axe du VG• inversion de la courbure inversion de la courbure habituellehabituelle

• aplatissement du SIVaplatissement du SIV distance septo-latérale du VGdistance septo-latérale du VG• avec mouvement vers la cavité VG avec mouvement vers la cavité VG en fin de systole et début de en fin de systole et début de diastole diastole

RECHERCHE DU CPARECHERCHE DU CPA

Parasternale petit axe

RECHERCHE DU CPARECHERCHE DU CPA

Sous-costale petit axe

RECHERCHE DU CPARECHERCHE DU CPA

Trouble de relaxation VG Trouble de relaxation VG • lié à l ’interdépendance lié à l ’interdépendance ventriculaire ventriculaire

• doppler pulsé mitral en coupe 4 doppler pulsé mitral en coupe 4 cavités cavités

Impression visuelleImpression visuelle FRS FRS Index de TeiIndex de Tei Débit pulmonaire ITV < 10 cmDébit pulmonaire ITV < 10 cm TAPSE: TAPSE: Tricuspid Annular Plane Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion Systolic Excursion (N > 15 mm)(N > 15 mm)

DTi tricuspidienDTi tricuspidien

AUTRES SIGNESAUTRES SIGNES (1) (1)DSVDDSVD

FLUX ARTERIEL PULMONAIRE

N = 18 cm DSVD: ITV < 10 cm

TAPSETAPSE

.

Diastole systole

FEVD = 3,2 FEVD = 3,2 TAPSE (r = 0,92) TAPSE (r = 0,92)

AUTRES SIGNESAUTRES SIGNES (2)(2)

Retentissement d’amontRetentissement d’amont

dilatation VCI :diamètre téléexpiratoiredilatation VCI :diamètre téléexpiratoire• « normale » < 1.6 cm « normale » < 1.6 cm

• perte des modulations respiratoiresperte des modulations respiratoires (en VS)(en VS)

• PVC (mmHg)=(0.7xDiamVCI + 4.4)/1.36PVC (mmHg)=(0.7xDiamVCI + 4.4)/1.36

dilatation VCS dilatation VCS perte des modulations respiratoiresperte des modulations respiratoires

dilatation OD dilatation OD

bombement du SIA vers l ’OGbombement du SIA vers l ’OG

flux VSHflux VSH

Calibre VCICalibre VCI

(mm)(mm)Calibre VCI à Calibre VCI à l’inspirationl’inspiration

POD estiméePOD estimée

(mmHg) (mmHg)

Réduit < 15Réduit < 15 CollapsusCollapsus 0 - 50 - 5

Normal 15 - 25Normal 15 - 25 par par ≥ 50 %≥ 50 % 5 - 105 - 10

Normal 15 –25Normal 15 –25 par par < 50 %< 50 % 10 - 1510 - 15

Augmenté > 25Augmenté > 25 par < 50 %par < 50 % 15 - 2015 - 20

Augmenté et Augmenté et VSH dilatéeVSH dilatée

Pas de Pas de changementchangement

> 20> 20

AUTRES SIGNESAUTRES SIGNES (2) (2)Retentissement d’amontRetentissement d’amont

Insuffisance tricuspidienne doppler Insuffisance tricuspidienne doppler

couleurcouleur

Insuffisance tricuspidienne doppler Insuffisance tricuspidienne doppler

continucontinu• gradient systolique transtricuspidien gradient systolique transtricuspidien P =(PVDs - POD) = 4VP =(PVDs - POD) = 4Vmaxmax

22

• PAPs = 4VPAPs = 4Vmaxmax22 + POD + POD

Insuffisance pulmonaire doppler continuInsuffisance pulmonaire doppler continu• PAPd = 4VPAPd = 4Vminmin

22 + POD + POD

AUTRES SIGNESAUTRES SIGNES (3)(3)

Evaluation HTAPEvaluation HTAP

AUTRES SIGNESAUTRES SIGNES (5)(5)

Retentissement d’avalRetentissement d’aval Artère Artère pulmonaire: pulmonaire: coupe coupe de la base du cœur de la base du cœur

• flux AP en doppler flux AP en doppler pulsépulsé

• temps d ’accélération temps d ’accélération (n = 150 ms)(n = 150 ms)

• VVmax max (n=0.6-1m/s)(n=0.6-1m/s)

• temps de décélération temps de décélération (n = 150 ms)(n = 150 ms)

• Accélération moyenne Accélération moyenne (Vmax/TA n= 4-6 ms(Vmax/TA n= 4-6 ms-2-2))

• ITV 18.2+/-2.5cmITV 18.2+/-2.5cmTAC diminué et onde bi phasique: obstruction de la circulation pulm

CPA ET EPCPA ET EP Présence de CPA:Présence de CPA:

• facteur de récidive à court et long termefacteur de récidive à court et long terme• facteur de surmortalité (50% à 60% si hoc)facteur de surmortalité (50% à 60% si hoc)• insuffisant pour indication de thrombolyseinsuffisant pour indication de thrombolyse

Intérêt ETO Intérêt ETO (Viellard-Baron Int Care Med 1998)(Viellard-Baron Int Care Med 1998)

• diagnostic précoce TAP proximale si patient diagnostic précoce TAP proximale si patient intransportableintransportable

• VPP 91%, VPN 54%, Se 58% VPP 91%, VPN 54%, Se 58% • thrombus intracardiaque associé thrombus intracardiaque associé

CPA ET EPCPA ET EP

CONCLUSIONCONCLUSION

ETO ICA et ARDS

Adaptation du traitement hémodynamiqueremplissage choix d’une catécholamine

Adaptation du traitement ventilatoirelimitation du niveau de PEEPutilisation du DVlimitation des pressions de plateau

Traitement d’une EP associée

Drainage pleural

NO si HTAP, shunt (?) CI à l ’almitrine

Cas 1:Cas 1:

Patient de 18 ans, contusion pulmonaire, paraplègie Patient de 18 ans, contusion pulmonaire, paraplègie D10. ARDS sur PNP et EP lingulaire. ETO pour bilan D10. ARDS sur PNP et EP lingulaire. ETO pour bilan d’hypoxémie. d’hypoxémie.

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Cas 2: ARDS post oesophagectomie, PNP Pyo Cas 2: ARDS post oesophagectomie, PNP Pyo multiplesmultiples

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CAS 3: suspicion d’EP massiveCAS 3: suspicion d’EP massive

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