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Echographie dynamique Dobutamine, Exercice, Adenosine
ischémie, valvulopathie, diastole, CRT
Dr Damien Coisne Dr Diakov, Dr Sirinelli, Dr Raud
Raynier CHU Poitiers, CHU Tours
http://coeurplus.fr/
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Plan
• Cardiopathie ischémique – Recherche d’ischémie – Viabilité, Hibernation
• Valvulopathies • Insuffisance cardiaque
– Diastole, CRT – HTAP
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ISCHEMIE MYOCARDIQUE
• Trouble de la relaxation • Trouble de la contraction (10 à 15 s) • Elévation de la Ptd VG • Modification ECG • Douleur (25 s)
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A
AL
L I
IS
AS
5
VD
VG
AS AS
IL IL
IS
I
A
AL
AS: Antéro septal IS: Inféro septal AL Antéro latéral IL: inféro latéral
17 segment : 16 segments de l’ancienne nomenclature plus l’apex
Basal Médio VG
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AL
IS AL IS
7
Ant
Inf
Ant
Inf
Inf
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Echographie dynamique
Méthodes
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Cas Clinique Mme Bon 78 ans
• Bilan de douleurs thoraciques atypiques.
• Retrosternales hautes, punctiformes sans irradiations. Plus ou moins liée à l’effort.
• Test à la TNT + « après 15 minutes »!
• Traitement: Discotrine, Monicor, Vastarel,Tahor,Aldactazine, Kardegic.
• Notion d’HVG, coronarographie normale il y a 20 ans
154 cm/ 66 Kg
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Echo antérieure: 2004
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T 0 ECG BP-HR
T 3’
T 6’
T 9’
T 12’
DOBU
10 γ/kg/mn
DOBU
20 γ/kg/mn
DOBU
30 γ /kg/mn
DOBU
40 γ /kg/mn
BP-HR BP-HR BP-HR
STOP DOBU
ATENOLOL 1mg
ATENOLOL 2.5 mg
Myocardial ischemia protocol
179/65
153/67
140/60
Atropine 0.25mg
Atropine 0.25mg FMT.144, 80% FMT 114
130 c/mn (90% de FMT)
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Echographie basale
PA: 168/65
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Cas Clinique Mme Bon
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Cas Clinique Mme Bon
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Cas Clinique Mme Bon
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Cas Clinique Mme Bon
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Commentaires
• Test positif cliniquement et échographiquement en inf et inf septal
• Difficultés d’interprétation liées à la semi « vacuité » du VG. Pose le pb de l’interprétation des données de déformation
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AVANT L’EXAMEN
Discuter l’indication Rechercher une contre-indication :
- IDM récent - angor instable - IVG décompensée - HTA non contrôlée
Arrêt des béta-bloquants Réaliser les 4 coupes « état basal »
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PENDANT L’EXAMEN
• Dobutamine de 5 à 40 γ/kg/min avec atropine (1 mg) si FC cible non atteinte (absence de CI)
• Surveillance clinique, ECG, PA, écho • Enregistrement des coupes écho « basales »,
« faible dose », « forte dose », « récupération »
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REALISATION
• Surveillance ECG / scope / PA • Chariot d’urgence • Voie veineuse • 2 personnes entraînées (médecin,
infirmière) • Echographe adapté pour le stress
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ECHO-DOBUTAMINE Effets secondaires
• Troubles du rythme auriculaire et
ventriculaire • Hypotension (syst 80) • Hypertension (syst 220, diast 120) • Céphalées, nausées, malaises divers.
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CRITERES D’ARRET
• FC cible (85 à 100% FMT) • Dose maximale • Douleur • Modifications ECG significatives • Anomalies de la cinétique segmentaire • Effets secondaires : trouble du rythme,
HTA, hypotension…
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APRES L’EXAMEN
• Poursuivre la surveillance 10 à 20 min • Interprétation subjective : - mode qualitatif +/- - mode semi-quantitatif : VG en 16 segments
avec un score pour chaque segment indice de score de cinétique pariétale globale
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STOCKAGE DES IMAGES
NUMERISATION : ++++ -mise en mémoire dans ordinateur -présentation d'une séquence en boucle -présentation simultanée d’une
incidence aux différents paliers. Enregistrement vidéo :
magnétoscope
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CAS CLINIQUE 2 Intérêt des nouvelles modalités
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Échocardiographie à l’exercice:
Cardiopathies ischémiques
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Echocardiographie à l’exercice (EE) Méthode
• Table basculante spécifique (plan sagittal/latéral gauche)
• Protocole: Paliers de 2 à 3 min 10 à 40W par palier
• Critères d’arrêt et CI: identiques à l’épreuve d’effort
• Complications: 1DC/6000 examens (Echo dobutamine: 1DC/5000)
• Courbe d’apprentissage: 50 examens
→ Stress physiologique et sûr (dobutamine: arythmogène, inotrope positif, ↓ précharge)
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Tests ischémiques: Valeur diagnostique
Guidelines on the management of angina pectoris, EHJ, 2006
Sensibilité (%)
Spécificité (%)
Epreuve d’effort 68 77
ETT d’effort 80-85 84-86
Scintigraphie de perfusion 85-90 70-75
ETT dobutamine 40-100 62-100
ETT+vasodilatateur 56-92 87-100
Scintigraphie+vasodilatateur 83-94 64-90
Méthode de stress validée (Stress echocardiography expert consensus statement, EHJ, EJE, 2008)
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Viabilité et échocardiographie
Écho dobutamine Imagerie de déformation
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Impact clinique
Allman J Am Coll Cardiol 2002;39:1151–8.
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Cardiopathies ischémiques (4) Evaluation de la viabilité myocardique
Hoffer, JACC,1999: 52 IDM (J5): EE vs. Dobu faible dose
→ Viabilité (ETT M1): Dobutamine: Se 91% Sp 86% Exercice: Se 81% Sp 92%
Lancellotti, JACC, 2003: 114 IDM (J6): EE
→ Viabilité (ETT M1):
Réponse biphasique > Réponse soutenue
cinétique 1 2 3
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Cas clinique
• Mr Aup, 40 ans • FDR: Tabac20 Pa, pas d’ATCD familiaux • Au décours d’un bilan de thrombose veineuse
profonde (thrombose fémoro-ilio-cave avec circulation coll sur les deux hémi-azigos), découverte sur l’ECG de: – RS 40 c/mn, Q en latéral, BBD, troubles diffus de repos
précordium. – Notion de douleur thoracique en 2007 . Diagnostic :
Péricardite
• Scan; Lésion tritronc. Occlusion CD2, Sténose CX , Sténose TC 50%, IVA prox et moy , 50% – CAT: Dilatation CX (TAXUS)
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CG, CD, VG
Revu après quelques mois en coro car récidivé douloureuse
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Interprétation?
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Circonférentiel
Inf lat:-12% Inf: -13.1% Ant sep: -24%
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Segment basal de la paroi ant lat: hypokinétique Segment apical de la paroi ant lat: Faux positif analyse non fiable
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• PAC X3 – Amig-IVA, Amid-marg, Saphène-IVP – Vu en consultation en Mars 2009. – SF=0 – FEVG 56% – Discrète hypokinésie ant lat segment basal
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Réponse à la Dobutamine
• Fonction: – Étendue de la zone viable – Transmuralité – Degré de la sténose résiduelle – Importance de la circulation collatérale. – Taille de la zone à risque. – Réponse des zones adjacentes
49 Viable myocardium is characterized by preserved end-diastolic wall thickness
(≥ 5,5 mm) and a dobutamine-inducible contraction reserve (wall thickening ≥ 1 mm)
Réserve contractile
Baer et al. Circulation 1995
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Rahimtoola, J. Am. Coll. Cardiol. Img.2008;1;536-555
MRI
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Echocardiographie à l’exercice:
Valvulopathies
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• Valeur pronostique
Lancellotti, Circulation, 2005: FEVG nle (N= 69,15 mois)
→ ↑ Gdt moyen > 18 mm Hg : ↑ évènements CV
Maréchaux, Echocardiogr., 2007: FEVG> 50% (N= 50,11 mois)
→ ΔFEVG< 0: ↑ évènements CV
Évaluation diagnostique et pronostique Rao peu /
asymptomatiques (Recos ESC 2007)
Rétrécissement aortique: Rao serré asymptomatique
53 Copyright ©2005 American Heart Association
Lancellotti, P. et al. Circulation 2005;112:I-377-I-382
Survival curves according to exercise-induced changes in mean transaortic pressure gradient (MPG)
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Rao asymptomatique: Evaluation à l’exercice
Gdt moyen= 36 mm Hg Gdt moyen= 63 mm Hg
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Insuffisance mitrale organique
– Valeur pronostique
• Evaluation de la réserve contractile:
Post-effort: Lee, Heart, 2005: IM sévères asymptomatiques
→ Δ FEVG: Facteur pronostique dysfonction VG post op
A l’exercice: Lancellotti, JASE, 2008: IM≥ 3, FEVG> 60% → Δ FEVG → Δ pic systolique DTI → Δ 2D strain longitudinal
↓ vs. sujets sains Corrélés à ↓ FEVG
(post op/ lors du suivi si ttt med)
Diagnostic dysfonction VG latente (Recos ESC 2007)
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IM organique: Evaluation à l’exercice
SOR= 0.21 cm2 SOR= 0.28 cm2
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Rétrécissement mitral
Capacités fonctionnelles corrélées à:
→ PAPS au pic → Compliance valvulaire (Schwammenthal, Circulation, 2000)
→ Absence d’ ↑ du VES (Dahan, JACC, 1993) → ↑ Gradient trans mitral (Braverman, Am J Cardiol, 1997)
Evaluation RM sévères peu / asymptomatiques (Recos ESC 2007)
• Corrélation clinique
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Echocardiographie à l’exercice:
Insuffisance cardiaque
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Dyspnée d’effort: Valeur diagnostique
Démarche diagnostique classique: explorations au repos
→ Dyspnée d’effort non élucidée
→ EE = Evaluation dynamique
Dysfonction diastolique
IM
HTAP
Obstruction
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Cas clinique
• Mme Se, âgée de 60 ans • Bilan de dyspnée stade 2 fort. • Notion de CMH concentrique modérée • PM pour dysfonction sinusale • Pas d’autres ATCD • TTT: • Echo de Base.
– Dtd: 48mm, dts 13mm, FE 2D: 65% – E:30, A: 52, Ea: 8, E/Ea 3.75 – Vol ej 51 ml, GLS:17 % – Pas de valvulopathie
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E/A basal: 0.6, TDE basal: 161 E/A effort: 1.44, TDE effort: 75
75 watts
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Ea stable à 3 cm/s E/Ea basal: 3.5, E/Ea effort: 13
75 watts
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E/Ea à l’exercice vs. Pressions invasives D’après Burgess et al., JACC, 2006
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• Profil restrictif: Peteiro, JASE, 2007
→ Capacités fonctionnelles ↓ → Réserve contractile ↓
• E/ Ea: Burgess, JACC, 2006 → Corrélé aux pressions de remplissage invasives → E/Ea > 13: Pressions ↑ : Se 73% Sp 96%
• E/A vs. E/ Ea post effort: Peteiro, JASE, 2008 → Corrélation aux SF et capacités fonctionnelles Sp > Variabilité <
Fonction diastolique
Persistant / de novo
→ E/A
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• Elévation PAPS à l’exercice: Bidart, JASE, 2007
→ Résistances artérielles pulmonaires → Débit pulmonaire (→ Fonction systolique VD) → Pression OG
• Sujet sain: ↑ PAPS minime (≠ athlètes): Bossone, JACC, 1999
Pression artérielle pulmonaire (1)
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• IC à fonction systolique altérée: Tumminello, EHJ, 2007 PAPS indépendante PAPS de repos
→ Dyspnée d’effort → FEVG au pic (réserve contractile) → IM (ΔVR) au pic
• IC à fonction systolique préservée: Ha, Heart, 2009
→ Age, Sexe féminin → Limitation fonctionnelle → PAS → Vmax IT au repos → E/Ea
Pression artérielle pulmonaire (2)
Corrélées à la PAPS au pic (>
60 mm Hg)
Corrélées à une PAPS > 50 mm Hg
à 50W
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• HTAP: Recherche HTAP à l’exercice:
– Cardiopathies congénitales CIA (Oelberg,Chest, 1998)
TGV, Fallot, Ebstein (Kaplan, Am Heart, 1994) – BPCO (Himelman, Circulation, 1989) – Sclérodermie et dysimmunités (Collins, EJE, 2006) – Sujets à risque: Apparentés HTAP Iive
Pression artérielle pulmonaire (3)
→ ↑ PAPS > témoins → Corrélation capacités fonctionnelles
Intérêt diagnostique évident Valeur pronostique dépistage HTAP dynamique?
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PAPS: Evaluation à l’exercice
Paps : 38
Paps 67
69
• Evaluation du gradient d’obstruction dynamique:
Maron, Circulation, 2006:
Gdt max< 50 mm Hg au repos:
→ NYHA ≥ 2 → 60% gdt> 50 mm Hg post effort
• Evaluation de la fonction diastolique:
Le, Am Heart J, 2009:
→ Ea → V OG indexé
• Evaluation PAPS
Cardiomyopathies hypertrophiques
Corrélés à la ↓ Pic VO2
70 Copyright ©2006 American Heart Association
Maron, M. S. et al. Circulation 2006;114:2232-2239
Apical 5-chamber long-axis view at rest showing mitral valve at end diastole (SAM was absent in systole) (A) with normal continuous-wave Doppler velocity
through the LV outflow tract (C)
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