(dys)fonction circulatoire le débit cardiaque - virtanes.be · en fin de diastole * ±= au volume...
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Anesthésie & physiologie
cardio-vasculaireDr. M. Van Dyck
Janvier 2011
hémodynamique
* Étude de l’écoulement du sang dans le système cardio-circulatoire
– pompe cardiaque– système cirulatoire– vasomotricité– ….
* (Dys)fonction circulatoire– Hypovolémie,…
* (Dys)fonction cardiaque– Pathologie valvulaire, de conduction,…
* (Dys)fonction myocardique– Ischémie myocardique,…
Le débit cardiaque* Quantité de sang qui circule chaque minute dans le système cardio-circulatoire
* but = apporter du sang oxygéné
* satisfaire les besoins métaboliques des différents organes
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DC = FC x V Ejecté
D.C. = FC x V éjecté
Fréquence Volume éjecté
Débit
repos 70 80 5.6
exercice
Effort intense
♥ ♥
D.C. = FC x V éjecté
Fréquence Volume éjecté
Débit
repos 70 80 5.6
exercice 130 130 16.9
Effort intense
♥ ♥
D.C. = FC x V éjecté
Fréquence Volume éjecté
Débit
repos 70 80 5.6
exercice 130 130 16.9
Effort intense
200 150 30
♥ ♥
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D.C. = FC x VEj
Fréquence Volume éjecté
Débit
repos 70 80 5.6
exercice 130 130 16.9
Effort intense
200 150 30
♥ ♥
Index cardiaque
?
Index cardiaque
Débit cardiaqueSurface corporelle
Nl : 2,5 – 3,5 L/min/m2
Les déterminants du D.C.
?
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Les déterminants du D.C.* volume d’éjection systolique
– précharge– postcharge– contractilité
* fréquence cardiaque
* rythme cardiaque
* retour veineux
Influencent la Fréquence ♥
* dépolarisation spontanée du nœud sinusal
* nerf vague * système sympathique * catécholamines circulantes
Fréquence ♥
* FC ↑ → DC ↑
* Mais : durée diastole ↓→ temps de remplissage ↓→ perfusion coronaire ↓
Importance du Rythme ♥
* Contraction ventriculaire coordonnée– Δ conduction, pacemaker
* Contractions séquentiellesoreillette → ventricule
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SV déterminé par :
* Précharge
* Postcharge
* Contractilité
SV déterminé par :
* volume sanguin circulant
* tonus vasculaire
* fonction de pompe
Précharge Précharge* Étirement des fibres myocardiques en fin de diastole
* ± = au volume ventriculaire en fin de diastole
* ± = à la pression ventriculaire en fin de diastole
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Loi de Frank-Starling
Précharge ventriculaire
Volume d ’éjection
Précharge-dépendance
Précharge-indépendance
Déterminants de la précharge
* Volume sanguin total* retour veineux
• position, résistances veineuses,...* pressions
• intrathoracique• intrapéricardique
* Δ fonction diastolique
Mesurer la précharge ?
* Delta PP
* PVC
* Cathéter de Swan-Ganz
* Echo transoesophagien
* PICCO
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Cathé artériel
Analyse de la courbe artérielle
dP/dt = contractilité
Volume d’éjection
Variation de la pressionsystolique
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Delta PP Delta PP
(TAsyst max – TAdiast max) – (TAsyst min – TAdiast min) ____________________________________________________________________________________________________
(TAs max – TAd max) + (TAs min – TAd min) ____________________________________________________________________
2
PP max – PP min__________________________________________
PP max + PP min_________________________
2
Nl = 8 – 13 %
mesure de la PVCMauvaise fonctionBonne fonction
PVC = CAP PVC ≠ CAP
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Postcharge* Tension pariétale en fin de systole
* = la force qui empèche les fibres musculaires cardiaques de se raccourcir plus
* estimation par les résistances vasculaires
Les résistances
Les résistances vasculaires
MAP-CVP
COSVR =
80 – 10 / 5 = 14 mmHg/L/min = 14 U Wood
Wood x 80 → dynes / sec /cm-5
Les résistances vasculaires
SVR =DC
(Pam-PVC)x 80
PVR = (PAPm-CAP)x 80DC
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Déterminants de la postcharge
↓
* vasodilatateurs* acidose, hypoxie* chaleur
↑
* Catécholamines, vasopresseurs
* système rénine-angiotensine
* Sténose aortique
Les résistances vasculaireslimitations
* calculées pour un débit non-pulsatile * devraient être indexées* la vraie pression d’aval = veinules* « recrutement » des vaisseaux pulmonaires
* = indice approximatif de postcharge* « systolic wall stress »
Postcharge* Wall stress (force / cm2)
– Circonférentiel– Radial– Longitudinal
* Impédance– Résistance du système artériel
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Stress circonférentiel télésystolique du VG
*σES = PES x rES / 2hES
Pression ES x rayon VG ES2 x épaisseur myocarde ES
=
Contractilité* Quantité de travail que le cœur peut effectuer pour une charge donnée
* propriété intrinsèque de la cellule cardiaque
* dépend du Ca++
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La pompe est normale Si la pompe est défaillante
décompensation cardiaque
Précharge ventriculaire
RRéépondeurspondeurs
RRéépondeurspondeurs
NonNon--rréépondeurspondeurs
Bon VG
NonNon--rréépondeurspondeurs
Volume d’éjection
Ventricule défaillant
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Swan-Ganz CCO
CCO – SvO2PICCO
évaluation de la fonction ♥
* CO - CI
* FEG = Fraction d’éjection globale4x VE / VTDG
* IFC = index de la fonction cardiaqueIC / VTDGi
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Contractilité
Indices de travail ventriculaire :
LVSWI =
RVSWI =
1.36 (TAm-CAP) x SI100
1.36 (PAPm-PVC) x SI100
Fraction d ’éjection
FEj = =EDV
SV EDV-ESV
EDV
Nl = 60-75%
FAC = Fractional Area Change
(Fraction de réduction de surface)
EDA - ESA
EDAx 100FAC =
EDA ESA
Mauvaise fonction ♥
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Fonction diastolique* Relaxation myocardique
– Processus actif– Repompage du Ca++ dans réticulum sarcoplasmique
* Remplissage passif– Gradient de pression transmitral– Rigidité («stiffness») du VG
Dysfonction diastolique
* Gène au remplissage du VG* Peut exister avec fonction systolique normale
* Femmes, âgées, HTA, maladie coronaire
Remplissage ventriculaire* Onde E : remplissage passif
* Onde A : contraction auriculaire
E A
normal
Anomalie de la relaxation
Restriction au remplissage
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* Débit ♥ total = somme des débits régionaux
* chaque organe règle sa perfusion selon ses besoins métaboliques
Vascularisationmyocardique
* Coronaire droite
* Tronc commun Coronaire gauche– IVA (interventriculaire antérieure)
• diagonales– Circonflexe
• marginales
CDTC
CxIVA
perfusion coronaire* Pendant la diastole
* PPC = TAd – PTDVG
* D’abord le sous-épicarde
* Puis le sous-endocarde
De l’épicarde vers l’endocarde
endocarde
épicarde
Le sous-endocarde est plus vulnérable
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Débit sanguin coronaireBalance en O2 du
myocardeApports en O2 Besoins en O2
Balance en O2 du myocarde
Apports en O2
fréquence ♥contenu en O2
Hb, SO2, PaO2
DSCoronairePPC = Tad -PTDVGCVR
Besoins en O2
fréquence ♥précharge(PTDVG)
postchargecontractilité
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ECG 12 dérivations ECG 12 dérivations
Détection de l’ischémie : Sensibilité des dérivations
London, Anesthesiology, 1988
Sensibilité de différentes combinaisons de dérivations ECG
1 dérivation
2 dérivations
3 dérivations
4 dérivations
London, Anesthesiology 1988
DIIV4V5DII,V5DII,V4V4, V5
V3, V4, V5DII,V4,V5
DII,V2→V5
33 %61 %75 %80 %82 %90 %
94 %96 %
100 %
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Débit sanguin cérébral
* Le cerveau reçoit 15% du D.C.
* autorégulation → maintenir le DSC relativement constant, quelle que soit la PPC.
* En changeant les résistances
Débit sanguin cérébral
Pression de perfusion cérébrale
PPC = TAm - PIC (ou PVC)
Débit sanguin rénal
* les reins reçoivent 20% du D.C.* Autorégulation
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Anesthésie : effets hémodynamiques
* Sont fonction des effets sur :– myocarde– vaisseaux sanguins– baroréflexes– SNA
* Effets = dose-dépendantsLaryngoscopie, incision
↓ Activité Σ
↓ catécholamines plasmatiques– surtout si élevée au départ
• hypovolémie• décompensation ♥
Induction
↑ Activité Σ
Activité sympathique
Muzi, 1994
Effets sur la contractilité
Stowe, 1991
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Effets des agents d ’induction sur les baroréflexes
ThiopentalPropofolEtomidate
Effets des halogénés sur les baroréflexes
Anesthésie : effets hémodynamiques
* Dépendent du patient– âge– état général préopératoire
• cœur• HTA chronique,...
– volémie– traitement préopératoire– prémédication
* « Titrer » les médicaments
* la réponse hémodynamique aux médicaments est liée à la dose
* le choix du médicament est moins important que la façon de l’administrer
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Patient sous β-bloquants
* Up-regulation des récepteurs β→ hypersensibilité aux agonistes
* réponse atténuée au stress→ pas de tachycardie, HTA
* potentialisation des effets cardiodépresseurs
anticalciques
* Vasodilatation (Nifédipine, Nicardipine)
* ralentissement de la conduction A-V (Vérapamil, Tildiem)
* Halogénés : potentialisent leurs effets
Interaction Anesthésie -ACEI
* Hypotension + bradycardie (surtout à l ’induction)
* ↑ tonus vagal* TA devient volume dépendante* DC ne s ’adapte pas aux variations de pré-, postcharge
Amiodarone et anesthésie
* Arrêt sinusal, BAV* dépression myocardique* vasodilatation ++, vasoplégie
! Réfractaire au traitement!
* Fibrose pulmonaire post chirurgie ♥