CLINIQUES UNIVERSITAIRES SAINT-LUC

Dépistage du cancer de la prostate, lequel et jusqu’à quand?

Pr . Bertrand TOMBALService d’UrologieCliniques universitaires Saint-LucBruxelles, Belgique

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L’hyperplasie bénigne de la prostate

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Définition

Dépistage de masse : effectuer systématiquement à tous les hommes asymptomatiques âgés de 50 ans et plus un toucher rectal et un dosage du PSA

Dépistage opportuniste : inclusion du toucher rectal et du dosage du PSA lors d’une visite de routine chez le médecin. Initié par le médecin sans information du patient Initié par le patient après information par le médecin.

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Incidence des cancers en Belgique en 2005

Registre national du cancer, 2008

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Histoire naturelle du Cancer prostatique

Sanchez-Chapado Holund Kabalin Ward

Age 36-94 20-80 31-82 44-92PSA range 0-2 ng/mlPCa Prevalence (%) 22 18.5 38 23

Cellules normales

Cancer Métastases

Très fréquents….

Séries d’Autopsies

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Histoire naturelle du Cancer prostatique

Cellules normales

Cancer Métastases

Plus rare….

Une proportion importante des cancers détectés aujourd’hui n’influence pas

la survie des patients

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Quels sont les cancers à haut risques…

Albertsen PC et al, JAMA 293(17):2095-101, 2005.

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Peut-on prédire qui va mourir du cancer de la prostate ?

Lu-Yao GJ, JAMA. 2009;302(11):1202-1209

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Peut-on prédire qui va mourir du cancer de la prostate ?

Lu-Yao GJ, JAMA. 2009;302(11):1202-1209

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Un système à trois compartiments

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Normal / BPH

Cancer prostatique

Cancer prostatique potentiellement létal (haut Gleason score)

Test de dépistage idéal

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Le PSA comme outil de dépistage du CaP

Catalona WJ et al. Measurement of prostate-specific antigen in serum as a screening test for prostate cancer. NEJM. 324(17):1156-61, 1991

PSAProbabilité de CaP

(TR négatif)0-2 ng/ml 1%

2 – 4 ng/ml 15%4 – 10 ng/ml 25%> 10 ng/ml > 50%

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Le dépistage systématique du cancer de la prostate par PSA et TR diminue-t-

il la mortalité liée au cancer de la prostate ?

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Initiée dans les années nonante pour tester l’effet du dépistage par PSA et TR sur la mortalité par cancer de la prostate

182,000 hommes âges de 50 à 74 ans ont été recrutés sur base de registres de 7 pays.

Les patients ont été randomisés entre dépistage tous les 4 ans et suivi sans dépistage.

Aucun effet détecté au-delà de 70 ans

Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European StudyF H. Schröder et al., N Engl J Med 360:1320, 6, 2009

ERSPC : European Randomized Study on Screening for Prostate Cancer

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The rate ratio for death from prostate cancer in the screening group, as compared with the control group, is 0.80 (95% confidence interval [CI], 0.65 to 0.98; adjusted P=0.04)

Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European StudyF H. Schröder et al., N Engl J Med 360:1320, 6, 2009

PSA/DRE screening

Pas de screening

Décès par CaP pour 1000 hommes 2.9 3.6

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At 11 years, the rate ratio is 0.79 (95% CI, 0.68 to 0.91; p = 0.001)

Absolute reduction is 1.07 deaths per 1000 men who underwent randomization.

To prevent one death from PCa at 11 years of follow-up, 1055 men would need to be invited for screening

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Sur-detection et Sur-traitment

‘‘There is now the prospect of a prostatectomy holocaust, unless acceptable

data can resolve this debate. . .’’

Prostate cancer screening: accepting the consequences of PSA testing.Chisholm GD. Br J Urol 1993;71:375–7

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29

1423 26

57

22

0

20

40

60

80

100

0.0-0.9 1.0-1.9 2.0-2.9 3.0-3.9 4.0-10.0 > 10 0.0 - 10

% of positive biopsies

PSA range (ng/dl)

Incidence des cancers en fonction du PSA

From the 1st Screening Round of the ERSPC (n=19970 patients/1014 PCa)

Postma R, Schröder FH. Eur J Cancer 2005;41:825-33

Biospies pour PSA > 3 ng/ml et TR positif

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Distribution du PSA dans une population normale

Postma R, Schröder FH. Eur J Cancer 2005;41:825-33

From the 1st Screening Round of the ERSPC

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Effet du dépistage sur le nombre de biopsies prostatiques

European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC)Postma R, et al. Eur J Cancer 2005;41:825-33

n Biopsies Cancer Biopsies inutilesPSA 19970 n % n %

< 2 ng/ml 13344 (67%) 695 5% 49 7% 93%2-4 ng/ml 3934 (20%) 1013 25% 209 20% 80%> 4 ng/ml 2692 (13%) 2409 89% 756 31% 69%

4117 1014 75%

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35% indolents

Stage et grade des CaP (Rotterdam section)

Dépistés Bras contrôle

N° 1596 464Age au diagnoctic 66.5 67.9PSA moyen 8,6 57.2

% %

cT

Non palpé 42,9 25.2Localisé 33.2 24.1Avancé 12.3 15.3

Métastatique 2.3 10.1

Gleason

< 7 69.6 417 23.7 33.87 6.4 5.2

Postma et al., European urology 50 ( 2 0 0 6 ) 70–75

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Sur-traitement de cancer indolent

293 patients avec Gleason score 3 + 3 sur les

biopsies 2 biopsies maximum (+) Stade clinique T1c or T2 Densité de PSA <0.2 ng/ml/cc, PSA < 15 ng/ml.

Management and Survival of Screen-Detected Prostate CancerPatients who Might Have Been Suitable for Active Surveillance

Roemeling St, European Urology 50, 475–482, 2006

65 % sur-traitement

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Sur-traitement…

David C. Miller et al. JNCI 98 (16) 1134-1141, 2006

UROLOGY UCLChen RC, et al. J Clin Oncol 2009;27:3916–22

Effets secondaires des traitements radicaux du cancer prostatique

Dysfonction érectile

Urinary incontinence

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Le dépistage du PSAImpact pratique pour vos patients

En acceptant un dépistage par PSA et TR, vous diminuez vos chances de mourrir du CaP de 0,1%

Mais vous augmentez vos chance de traitement 2.6%

Avec un risque d’incontinence de 1% et un risque de dysfonction érectile de 2%

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1. Arrêter le dépistage opportunistes initié par le médecin (dosage du PSA)

2. Proposer au patient le dépistage3. Rationaliser l’envoi à l’urologue4. Rationaliser les biopsies5. Rationaliser le traitement

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Pas de dépistage au-dela de 70 ans

Et en présence de co-morbitité importantes

(Charlson ≥ 3)

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Impact des co-morbidités

Score de comorbidité prédictif de survie. Dérivé à partir de 559 patients, validé chez 685 patients. Ce sont ces données prédites dans le groupe de validation qui figurent dans le tableau. Largement utilisé depuis lors.

Charlson ME et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chron Dis 1987; 5: 373.

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Premier dépistage

Le dosage du PSA doit être réalisé chez les hommes présentant des symptômes urologiques significatifs (IPSS > 12) dans la mesure ou un diagnostic de cancer influencera le traitementUne information exhaustive sur le dépistage du cancer devrait être dispensée

A l’âge de 40 ans si l’on suspecte une forme héréditaire de cancer prostatique

A l’âge de 50 ans chez les hommes en bonne condition qui ont au moins 10-15 ans d’espérance de vie

Pas au-dessus de 75 ans en l’absence de comorbidité

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Premier dépistage

Si le PSA est < 0.6 ng/ml à 40 ans, ≤ 0.6 ng/ml à 45 ans et < 1 ng/ml à 50 ans, il n’y pas lieu de répéter le test avant 3 à 5 ans.

Dans le cas contraire, il est souhaitable de réaliser un nouveau test tous lesdeux ans.

Si le toucher rectal est anormal (nodule ou asymétrie) ou si le PSA est supérieur à la valeur maximale pour l’âge, il y aura lieu de référer le patient à l’urologue.

33

Age

années

PSA

ng/ml40-49 2.5

50-59 3.5

60-69 4.5

70-79 6.5

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Données justifiant les intervalles de dépistage

34

Aus et al. Individualized screening interval for prostate cancer based on prostate-specific antigen level: results of a prospective, randomized, population-based study. Arch Intern Med. 12;165(16): 1857-61, 2005.

Aus G et al., recommande un intervalle de dépistage de 3 ans si le PSA de départ est 3 ng/ml

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Données justifiant les intervalles de dépistage

Vickers et al. BMJ 2010;341:c4521

UROLOGY UCL36

Suivi après le premier dépistage

Le PSA et le TR doivent être réalisé selon l’intervalle prescrit.Les patients doivent être référés à l’urologue si Le TR rectal devient anormal Si le PSA augmente de plus de > 0.35 ng/ml par an Le calcul de la vélocité de PSA est basée sur au

moins trois tests de PSA réalisé sur une période de 18 à 24 mois dans le même laboratoire.

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Rationaliser les biopsies….

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Indicateurs de risque de cancer prostatique

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Indicateurs de risque de cancer prostatique

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Mais surtout,informer au moment de la biopsie du risque de

détection de cancers « indolents » qui ne nécessitent pas de traitement

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Informer au moment du dépistage..

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Informer au moment de la biopsie

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Première Biopsie

Négative

Suivi PSADRE

Élévation du PSA

PCA3

Biopsie 2°

indolent agressif

Cancer

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Cancer indolents

PSA < 10 ng/ml ( 15 max)PSAd < 0,20 ng/ml/ccGleason score < 7, grade < 4Minimum 10 biopsiesMaximum 2-3 cores positive(PCA3 < 70)

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59%

Carter HB et al. J Urol, 178: 2359, 2007

Median f-u: 3.4 y

Curative intervention*: 25%Lost to f-u: 3%Withdrew from program: 11%Died of other causes: 2%Total 41%

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Première Biopsie

Négative

indolent agressif

T/Consolidation du diagnostic

IRMPCA3

Suivi PSADRE

Élévation du PSA

PCA3

Biopsie 2°

Cancer

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“A encounter with an urologist and, subsequently, his biopsy gun is the most powerful risk factor for the diagnosis of PCa”

JA. Talcott

Rebalancing Ratios and Improving Impressions: Later Thoughts From the Prostate Cancer Prevention Trial Investigators

Journal of Clinical Oncology, 23, 7388-7390 (2005)

Conclusion

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« Detection of prostate cancer is like picking your nose in public…You have to know what you are going to do if you find something… »

Ian Tannock MD, PHD. Princess Margareth Hospital, Canada

Conclusion