du circulation extra corporelle 11 mai2017 ...´mes-universitaires/du... ·...

Insuffisance rénale aiguëDU Circulation Extra Corporelle

11 mai 2017

Docteur Sébastien Rubin

Service de Néphrologie Transplantation Dialyse

CHU de Bordeaux

IRA : Définition

• Baisse brutale et importante du Débit de Filtration

Glomérulaire

• La diurèse peut être conservée

• En règle, l'IRA est réversible

Définition : KDIGO

Définition : score RIFLE

IRA : augmentation d'incidence aux États-Unis

Hsu et coll. J Am Soc Nephrol (2012)

IRA chez les patients de réanimation Uchino S, et al, JAMA, 2005

• Population étudiée: • 29 269 patients de réanimation • 1738 (5.7%) avec IRA, dont 1260 nécessitant la

dialyse

• Cause la plus fréquente: sepsis (47.5%)

• Environ 30% avaient une IRC pré-existante

• Pronostic:• Mortalité́ hospitalière de l’IRA: 60.3%. • Nécessité́ de dialyse chronique à la sortie de

l’hôpital: 13.8% des patients survivants

IRA chez les patients de réanimation

Bellomo et al. Ann. Intensive Care (2017)

Les 3 mécanismes IRA

L’atteinte tubulaire aigue représente 50% des cas d’IRA

IRA : Objectifs

• Mécanismes physiopathologiques

• Facteurs de risque de l'IRA

• Stratégies d'exploration d'une IRA

• Pronostic vital et fonctionnel rénal de l'IRA

• Modalités de la protection rénale

• Principaux médicaments néphrotoxiques

• Principes de l'adaptation pharmacologique chez le patient en IRA

IRA : Objectifs

• Mécanismes physiopathologiques

• Facteurs de risque de l'IRA

• Stratégies d'exploration d'une IRA

• Pronostic vital et fonctionnel rénal de l'IRA

• Modalités de la protection rénale

• Principaux médicaments néphrotoxiques

• Principes de l'adaptation pharmacologique chez le patient en IRA

IRA fonctionnelle vs. ischémiqueAtteinte rénale aiguë transitoire vs. persistante

Barrière de filtration glomérulaire

Hémodynamique glomérulaire

DFG SN = QA x [(PCG - PT) - π] x KF

AA AE

PCG

PT

πQA

Hypoperfusion rénale : maintien du DFG

DFG SN = QA x [(PCG - PT) - π] x KF

AA AE

PCG

PT

πQA

PAM et hémodynamiqueglomérulaire

60 80 100 120

PAM mmHg

0

50

100

150

200

DF

G n

l/m

in

60 80 100 120

PAM mmHg

0

10

20

30

40

50

PC

Gm

mH

g

Robertson et coll. Am J Physiol (1972)

Pression partielle d'O2 et débitsanguin dans le rein

Cortex

Bandeexterne

Bande interne

Médullaireinterne

Méd

ulla

ire e

xter

ne

Rayons médullaires

Adapté de :Brezis M et coll:"The Kidney", 4th Ed.(Brenner & Rector) Saunders, 993-1061, 1991

Consommation d'O 2 dans différents organes

Consommation d'O2 /délivrance d'O2 (%)

Rein 08%

Rein méd. externe 79%

Cerveau 34%

Rein de rat normal Ischémie : 30’, reperfusion : 10’

Rein d’une jeune femme de 18 ans décédée d’IRA (Solez, 1983)

A dark zone in the medulla with pale cortex is frequently observed in experimental 1,2

and in human 3,4 ischemic ARF. (Brezis, Rosen and Epstein, in ARF, 1991)

1. Diethelm et al, J Surg Res, 11: 265, 1971

3. Solez K. ARF. In “Pathology of the kidney”, p1069, 1983

2. Norlen et al, Kdney Int, 14: 1, 1978

4. Finckh et al. Q.J.Med, 31: 429, 1962

Effet de l’ischémie sur les cellules tubulaires proximales

Ischémie rénale : résumé

Adapté de Brezis M et coll: "The Kidney", 4th Ed. (Brenner & Rector)

Ischémie rénale : résumé

Abuelo et al. N Engl. J. Med. (2007)

Histologie NTA

Comprehensive Clinical Nephrology, Fourth edition 2011

Rôle de la congestion veineuse

Perner et al. Intensive Care Med; (2017)

Remplissage excessif ?CLASSIC trial

Hjortrup et al. Intensive Care Med; (2016)

Particulièrement dans l’atteinte cardiaque aigue

Et si on faisait la PBR ?Et si on faisait la PBR ?

Intensive Care Med, 2010

11 patients

Post MortemChoc Septique

Que se passe t-il avant le décès ?

Langenberg, C. Crit Care Med 2014

Rein témoin

Rein septique

Rein septique + récupération

Que se passe t-il avant le décès ?

Rein témoin

Rein septique

Rein septique + récupération

Langenberg, C. Crit Care Med 2014

Chez l’homme … Idem

Langenberg, C. Crit Care Med 2008

Chez l’homme … Idem

Langenberg, C. Crit Care Med 2008

Biopsie rénale dans l'IRA

Philipponnet et coll. Minerva Anestesiol (2013)

Étude rétrospective56 pts ds 5 réasAKIN I 5AKIN II 3AKIN III 35

PBR J9 post adm.7 hémorragies, 1 DC

PBR contributive ttt pour 40 ptsNouveau ttt pour 23

Histologie normale, mais modification de l’expression NOS

Langenberg, C. Crit Care Med 2014

NTA et Pré rénale : une même maladie ?

ADQI 10 workgroup, Kidney Int, 2013

IRA : physiopathologie : résumé

• Hypoperfusion rénale• IRA "fonctionnelle », hémodynamique ou "pré-rénale"

évolue vers• Ischémie rénale• « Nécrose tubulaire aiguë »

• Rôle d'amplification de l'inflammation interstitielle• Hypoxie• IRA en contexte sepsis

• Séquelles d'IRA• Facteur de Maladie Rénale Chronique• Facteur de mortalité ultérieure

IRA : Objectifs

• Mécanismes physiopathologiques

• Facteurs de risque de l'IRA

• Stratégies d'exploration d'une IRA

• Pronostic vital et fonctionnel rénal de l'IRA

• Modalités de la protection rénale

• Principaux médicaments néphrotoxiques

• Principes de l'adaptation pharmacologique chez le patient en IRA

Epidémio IRA post-opératoire

• Fréquence

• 2222 pontages coronaires

� 7,7% IR post-op (� créat. > 62µmol/l post-pré et > 177 µmol/)

� 1,4% IR anurique

• Facteurs de risque IRA

• Age 70-79 ans ⇒ RR=1,6, 80-95 ans ⇒ RR=3,5

• Insuffisance cardiaque ⇒ RR=1,8

• Diabète ⇒ RR=1,8, glycémie>16,6 mmol/l ⇒ RR=3,7

• Insuffisance rénale (créat. 124-177µmol/l) ⇒ RR=2,3

Mangano et coll. Ann Intern Med 1998;128:194-203

IRA et sepsis en réa : facteursassociés à IRA

Hoste et coll. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 1022–1030

Période 16 mois, 185/1875 pts sepsisExclusion IRC et sepsis pré-existant, IRA (créat.>180µM) : 30 pts

Sans IRA Avec IRA p n 155 (83,8%) 30 (16,2%) Sexe (M/F) 106/49 20/10 0,853 Age (ans) 53 (33,6 à 67,0) 62 (48,0 à 69,5) 0,063 APACHE II admission 16 (10,0 à 20,0) 21 (13,0 à 29,5) 0,002 Source infection NS Devenir

DMS Réa (j) 10 (5,0 à 18,0) 20 (13 à 27) 0,001 DMS Hosp (j) 30 (15,0 à 60,0) 27 (19,8 à 51,5) 0,734 Mortalité Réa (%) 35 (22,6%) 16 (53,3%) 0,002 Mortalité Hosp (%) 44 (28,4%) 17 (56,7%) 0,007

IRA et sepsis en réa : facteursassociés à IRA

Hoste et coll. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 1022–1030

Pas d'IRA IRA p FC (/mn) 110 (94,0 à 123,3) 113 (97,3 à 124,8) 0,556 PAM (mmHg) 72 (63,0 à 81,5) 66 (57,0 à 70,3) 0,004 PVC (mmHg) 5 (3,0 à 8,0) 8 (4,0 à 13,0) 0,008 PAOP (mmHg) 6 (4,0 à 8,0) 9 (5,0 à 12,5) 0,074 QC (L/mn) 6,4 (5,60 à 8,05) 7,2 (4,60 à 8,50) 0,771 Ttt vasoactifs (%) 56 (36,1%) 17 (56,7%) 0,035 NOR (µg/kg/mn) 0,22 (0,13 à 0,28) 0,17 (0,09 à 0,32) 0,664

Période 16 mois, 185/1875 pts sepsisExclusion IRC et sepsis pré-existant, IRA (créat.>180µM) : 30 pts

IRA et sepsis en réa : prédictionmortalité

Hoste et coll. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 1022–1030

RR IC 95% P Nécessité ttt vasoactif 4,61 1,97 à 10,77 <0,001 Age (/décade) 1,40 1,13 à 1,72 0,002 Nécessité RRT 6,02 1,69 à 21,46 0,006 Nécessité ventilation 6,64 0,81 à 54,51 0,078

Période 16 mois, 185/1875 pts sepsisExclusion IRC et sepsis pré-existant, IRA (créat.>180µM) : 30 pts

Facteurs de risque d'IRA

• Terrain• MRC

• Âge

• Diabète

• Circonstances• Hémodynamique, hydratation

• Sepsis

• Toxiques

HEA nephrotoxique ? Exemple en greffe rénale

M L Cittanova et al. Lancet, (1996)

IRA : Objectifs

• Mécanismes physiopathologiques

• Facteurs de risque de l'IRA

• Stratégies d'exploration d'une IRA

• Pronostic vital et fonctionnel rénal de l'IRA

• Modalités de la protection rénale

• Principaux médicaments néphrotoxiques

• Principes de l'adaptation pharmacologique chez le patient en IRA

IRA : outils diagnostiques

• Sang• Créatinine

• Marqueur DFG

• Pb morphologies extrêmes

• Nutrition

• Urée• � ⁄⁄ à créat. ou non

• � si catabolisme prot.

Les limites de la créatinine : on arrive trop tard

Les biomarqueurs de l'atteinte rénaleaiguë

Lameire et coll. Lancet. 2008;372:1863-5

Intérêt des biomarqueurs

Prowle et al. Intensive Care Med; 2017

Il faut combinerles marqueurs

Nickolas et al. Journal of American college of Cardiology, 2012

Marqueurs IRA après chirurgie cardiaque

Parikh et coll. J Am Soc Nephrol. (2011)

Un débat non encore tranché

Intensive Care Med; 2017

IRA : outils diagnostiques• Urines

• Sédiment• GR déformés � GN

• Pb sonde V

• GB � atteinte interstitielle

• Protéinurie• BU

• Quantif. Pu/Créat.U

• EP, Immunofixation

• Concentration• Densité, osmolalité

• Urée

• Na, K• Na/K < 1

• hyperaldo ?

• GN ?

• Na/K > 1

• IRA organique

• Diurétiques

• Atteinte tubulaire

Index plasmatiques et urinaires

Manuel Néphrologie, CUEN, Ellipse 2012

FEurée et IRA

Dewitte et coll. J Crit Care. 2012;27:505-10

47 pts AKIAKI transitoire ≤ 3 jAKI persistante : �prolongée créat ±oligurie

Fe Urée mieux, mais timide dans le sepsis

Fe Na+ <1% ou > 3%Fe Urée >< 40%

Diskin, Nephron Clinical Practice, 2009

La NTA c’est aussi çà

• Fe Na+>1% en l’absence de diurétique

• Na+ >20mmol/l en l’absence de diurétique

• Protéinurie : 0,5-1g/24h <-> 50-100 mg/mmol

• Fe Urée > 35%

• Présence de cellules tubulaires (anapath)

• La caractère oligurique/anurique peu discriminant

� Un profil différent dois faire alerter le clinicien

Brenner, The Kidney, 9th Edition

IRA : Objectifs

• Mécanismes physiopathologiques

• Facteurs de risque de l'IRA

• Stratégies d'exploration d'une IRA

• Pronostic vital et fonctionnel rénal de l'IRA

• Modalités de la protection rénale

• Principaux médicaments néphrotoxiques

• Principes de l'adaptation pharmacologique chez le patient en IRA

L’IRA en réanimation, un critère de mortalité important

Philipp G et al, Critical Care 2002

Sushrut, CJASN 2008

Chirurgie cardiaque, FR post-op et survie long-terme

Loef et al. J Am Soc Nephrol (2005)

843 ptsChirurgie 1991Suivi 100 mois

Chirurgie cardiaque, FR post-op et survie long-terme

Loef et coll. J Am Soc Nephrol (2005)

Variable RR (IC 95% ) P

� fonction rénale post-op 1,63 (1 ,15– 2,32) 0,006

Artérite MI 1,75 (1 ,18–2,59) 0,005

Clairance créat. pré-op 0,99 (0 ,98–1,0) 0,005

Durée opération (mn) 1,004 (1 ,002 –1,006) 0,001

Age ( ans ) 1,06 (1 ,04–1,09) 0,001

IRA et chronique : continuité physiopathologique

Chawla et Kimmel. Kidney Int. (2012)

Récupération : Vraiment ?

Forni et al. Intensive Care Med; 2017

Une récupération en trompe l’oeil

Bellomo et al. Ann. Intensive Care (2017)

Pouvez t-on prévenir cette complication grave ?

Prévention de l’IRA dans le sepsis

• Stratégies reconnues efficaces Hydratation SSI (IV) . Injection quotidienne unique aminoside et monitorage. Utilisation de la forme lipidique de l’amphotéricine B. Utilisation d’une forme non ionique iso osmolaire de produit de contraste.

• Stratégies dont l’efficacité reste incertaine NAC Théophylline

• Stratégies inefficaces Diurétiques (Mehta, JAMA 2002; 288: 2547-53)Dopamine (Kellum, Crit Care Med 2001; 29 : 1526-31) ANPs (Lewis, AJKD,2000; 36 : 767-74)Hemofiltration prophylactique

Prévention de l’IRA post-ischémique

• Fonction rénale

• IRC

• Sujets âgés

• Prévention néphrotoxicité

• � néphrotoxiques

• Adaptations posologiques

• Expansion VEC

• Manœuvres pharmaco.

• Expansion VEC

• Vasodilatateurs rénaux

• Inhibiteurs calciques

• Interventions pré et post-chir.

• Optimisation hémodynamique

� O2 tissus

IRA : Objectifs

• Mécanismes physiopathologiques

• Facteurs de risque de l'IRA

• Stratégies d'exploration d'une IRA

• Pronostic vital et fonctionnel rénal de l'IRA

• Modalités de la protection rénale

• Principaux médicaments néphrotoxiques

IRA et médicaments

Sites d ’atteinte rénale

Ischémie

Lithium

Aciclovir Cisplatine Inhibiteurs protéaseMéthotrexatePhosphate

Aminoglycosides

IEC, sartansAINS

S2

S2

S1

S1

S3

S3

Cortex

Ray

ons

méd

ulla

ires

Bandeexterne

Medullary Ray S2

S 2 S1

Inner Medulla

In ner St ripe Outer Medulla

Corte x

S1

O uter St ripe S3

S3

Site of renal damag e

Ischemia

Lithium

Aciclovir

Cisplatinum HgCl2

Aminoglycos ides

ACE inhibito rs NSAID

Vulner ability of the ki dney

Impo rtant blood flow (1/4 cardiac ou tput) High metabolic activ ity Larg est endothelial s urface by weigh t Mult iple enzyme sys tems Trans cellular transpo rt

Conc entration of sub stances Prote in unbinding High O2 consumptio n/delivery ratio in ou ter medulla

�����

���

Bandeinterne

Médullaireinterne

Méd

ulla

ire e

xter

ne

ImmunoallergieAINSPénicillines & céphaloAllopurinolBactrimSalicylésCiprofloxacineIndinavirDiurétiques anseLyse cellulaire

HyperuricémieRhabdomyolyse

NeuroleptiquesSédatifs

Merci

La néphropathie au Produits de Contrastes Iodés

Vous proposez la réalisation d’une TDM injectée au

néphrologue …

L’insuffisance rénale aigue au PDCI• PDCI = produits de contrastes iodés• NTA apparaissant 48h après l’injections• Critères favorisants

• Insuffisance rénale chronique• DIABETE• Déshydratation• IEC/ ARA II• Age

• Prévention :• Hydrater• Arrêt IEC/ ARA II 48h avant• Créatinine a J2

John J. Keaney, NDT, 2013

La dialyse après l’injection d’iode est inefficace

Cruz, Am. Jour. of Medecine, 2012

Pourquoi le néphrologue est-il si inquiet ?

McCullough, AM J Med, 1997