diabete type 2 :prise en charge 2014 generalités dr benaouda
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TOUGGOURT 24-25-26/ 04/ 2014 FORMATION DIABETE OASIS III
Diabète type 2Prise en charge personnalisée
et objectifs
DR BENAOUDA.Nwww.benaoudadec@yahoo.fr
et objectifs
Comment faut-il raisonneren 2014 ??
92 % sont insulino-
résistants(1)
75 % sont obèses (2)
50 % ont une complication ou plus lors du diagnostic (4)
Le défi du diabète de type 2
70 % sont hypertendus
(≥ 130/80 mmHg) (3)
70 % ont un mauvais contrôle glycémique (5)
29,2% 30,1%
17,9%
29,5% 28%
25,5%
25
30
35
EQUILIBRE GLYCEMIQUE EN EUROPE ( HbA1c<6,5%)
17,9%
15,6%
0
5
10
15
20%
Espag
ne
Franc
eUK
Norv
ège
Finla
nde
Alle
mag
ne
Tous
Nutrition
ADNI
Activité physique
Médicaments
Contrôleglycémique
Insulines
ADNI
ARMES THERAPEUTIQUES
• DIETETIQUE
• ACTIVITÉ PHYSIQUE
le Gold Standard !!
Anti diabétiques non insuliniques ADNI
B/ Les médicaments insulino-sécréteurs
• Les sulfamides hypoglycémiants
• GLINIDES :
A/ Les BIGUANIDES *******
• GLINIDES :
• Les incrétines
– Inhibiteurs DPP4 ou Gliptines
– Agonistes GLP1 ( Injectables )
C/ Les GLITAZONES : retirés du marché
D/ INH ALPHA GLUCOSIDASES
AG
Is
DP
PIV
inh
Pra
mlin
tide
Ex
en
atid
e
TZ
D
GLP
-1
a
na
log
ue
SU
/G
LIN
Me
tform
in
In
su
linDecrease in HbA1c: Potency of monotherapy
Les insulines
-3-2,5
-2-1,5
-1-0,5
0
AG
Is
DP
PIV
inh
Pra
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D
1
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alo
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Me
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In
su
lin
Hb
A1c
%
Nathan et al., Diabetes Care 2009;32:193-203.
Message clé
• Avant de traiter un diabetique
il faut toujours ……..…
Prix pour la bonne réponse !!
Message clé
• Avant de traiter un diabetique
il faut toujours ……..…
Evaluer son niveau de risque CV, puis personnaliser les objectifs!
Durée du diabète
Risque d’ hypoglycémie
Motivation et capacité a se prendre en charge
ADA-EASD 2012
Esperance de vie
Comorbidite associées
Complication vasculaires
Moyens et éducations
- 6.5% - 8 %
GAJ Le niveau basal
du glucose
GPPLe pic
glycémique
OBJECTIFS : CIBLES
HbA1cLa moyenne du niveau de glucose (03 mois)
Cibles « raisonnables »
Glycémie Jeun <1,2 gr/l
Glycémie Post prandiale< 1,5 gr/l
Glycémie post diner<1,8 gr/l
Pour majorité : HbA1c <7,0%
Objectifs stricts (de 6,0 à 6,5%) : Sujet jeune - Diabète récent non compliqué
Objectifs (de 7,5 à 8,0%) : Comorbidités, risque d'hypoglycémie DS ancien
PRISE EN CHARGE Personnalisée
• PRECOCE
• GLOBALE
• UN DIABETIQUE ET NON PAS UN DIABETE
• GAJ + GPP + HbA1c + FDR ASSOCIES + COMPLICATIONS
ASSOCIEES + STADE DE LA MALADIE
• Éduquer et informer le Malade
• ESCALADAE THERAPEUTIQUE CONSTANTE (AVEC MISE A JOUR )
TOUTES LES COMBINAISONS SONT POSSIBLES
• MEMOIRE GLYCEMIQUE
• RECOMMANDATIONS MAIS !!
• TOUT DIABETIQUE EST UN CAS
• TRAITEMENT A LA CARTE
• EVALUATION THERAPEUTIQUE CONSTANTE ET MISE A JOUR
• MEDECINS INERTES !!!
Prise en charge globale
1. HTA:.. MHD Objectif TA
2. Tabagisme: ………………………………………..Sevrage définitif.
3. Hypercholestérolémies:……….Régime + Hypolip. / Objectif LDL
4. Diabète: ……………… MHD. Activité physique. Objectif HBA1c 4. Diabète: ……………… MHD. Activité physique. Objectif HBA1c
5. Obésité abdominale:………………….MHD. Activité physique.
6. Sédentarité:……………………………………Activité physique.
7. Stress.
8. Alimentation.
9. Alcool.
Prise en charge globale qui tient compte :
1.Diabete
2.Et des autres facteurs 2.Et des autres facteurs de risque CV associes
•H.T.A.•Dyslipidemie.•Tabac.
Prise en charge globale du diabétique
Cibles
• PA ………………130/80 140/90
• CT < 190
HDL > 40 (hommes) > 50 (femmes)• HDL > 40 (hommes) > 50 (femmes)
• LDL < 100 en prévention 1aire
< 70 en prévention 2aire
• TG < 150
• Arrêt du tabac, alimentation équilibrée et exercice physique
Règles hygiéno diététiques
• Insister su leur importance ++++
• Donner aux patients des recommandations • Donner aux patients des recommandations
- Compréhensibles
- Réalisables
Exercice physique
La marche
EXERCICE PHYSIQUE
Type : adapté(marche ,jooging, cyclisme….)
Progressive : durée et intensité
Régularité : 4 à 5 séances par semaineRégularité : 4 à 5 séances par semaine
Durée : 30’ à 40 ’
Dépister au préalable : atteintes coronarienne et rétinienne, neuropathie
NOUVEAUTE NOVEMBRE 2012
DiététiqueDiététique
1 Pain/jour
Aliments à supprimer
Aliments à supprimer
Boissons à supprimer
Boissons à supprimer
Alimentation riche en légumes
Diminution des acides gras saturés
Augmentation des acides gras poly insaturés
1fruit par repas
REGLES GENERALES
- 3 repas par jour
- Eviter le grignotage entre les repas ,sauf collations : insuline
Exercice physique
- Manger les aliments riches en fibres végétales
Traitement du diabète de type 2 : une stratégie d ’addition dans le temps
Mea
n A
1C
at
Last
Vis
it*
(%)
Initiation
Combination oral agents
8.6%
8.9%
9.6%
9
10
Mea
n A
1C
at
Last
Vis
it*
(%)
8.2 Years
ADA Goal
Diet and Exercise
Years Elapsed Since Initial Diagnosis
Initiation of
insulin therapymetformin
7
8
2.5 Years 2.9 Years 2.8 Years
*Adapted from: Brown JB et al. Diabetes Care. 2004;27:1535-1540.
ADA EASD
ADA/EASD 2012
Algorithme logique Algorithme logique
En fonction du BMI = IMC
Réduction prévue de l'HbA1c !!!
Intervention Réduction prévue de l'HbA1c
Insuline ***** Aucune limite supérieure
Metformine *** 1,5 %
Sulfonylurées *** 1,5 %
Glinides 1 à 1,5 %a
TZD 0,5 à 1,4 %
Inhibiteurs de l'-glucosidase 0,5 à 0,8 %
Agoniste du GLP-1 0,5 à 1,0 %
Inhibiteurs de la DPP-IV ~ 0,8 %
Adapté de : Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
COMPARA
Baisse HbA1c
Avantages Inconvénients
RHD (0 €) 1-2% perte poids Echec car mal suivies
Metformine (2g/j - 5€/mois) 1-1.5% Neutre sur poids, Prévention CV
Troubles digestifs
SulfonyluréesGlibenclamide 15 mg/j – 7 €/mois
Glimépiride 4 mg/j – 10 €/mois
1-1.5% Prévention microvasculaire
Hypoglycémie Prise de poids
Glimépiride 4 mg/j – 10 €/mois
Glicazide 120 mg/j – 30 €/mois
Novonorm (6 mg/j - 14 €/mois) 1-1.5% Action courte Prise de poids
Agoniste GLP1 (110 €/mois) 1- 1.5% Perte poids faible recul, troubles digestifs
Gliptines (45 €/mois) 0.5-0.8% Neutre poids faible recul
Glucor (300 mg/j - 17 €/mois) 0.5-0.8% Neutre sur poids Troubles digestifs
INSULINES moy 30 EUROS/mois sans limite
Percentage of Patients Treated in 1 Year
5%
6% Mixtures, Rapid-acting, Basal-bolus
NPH
0
1%
2%
3%
4%
5% NPH
Basal
Sulfonylureas
DPP-4 inhibitors, GLP-1 receptor agonists, Metformin, TZDs
Meglinitides
Moghissi E, et al. Endocr Pract. 2013;Feb 20:1-33. [Epub ahead of print].
Message
• Une médication traite un facteur de risque
• Une changement d’habitude de vie traite plusieurs FDR
à la fois:à la fois:
– L’activité physique: 5 facteurs
– une bonne diététique (Bien manger): 4 facteurs
68
RESUME INTERACTIF !!!!
Conclusion
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