corticoïdes et décompensations aigues de bpco desc réanimation médicale fèvrier 2008 susset...

Corticoïdes et décompensations aigues de BPCO

DESC réanimation médicale

Fèvrier 2008SUSSET VincentAnesthésie-RéanimationSaint-Etienne

entre 1,5 et 3 exacerbations par an

Décompensation: exacerbation susceptible de mettre en jeu le pronostic vital

Exacerbation: majoration ou apparition d’un ou plusieurs symptômes de la maladie (toux, expectorations,dyspnée quelle qu’en soit la gravité)

tous stades de gravité confondus, mortalité de 2,5 %.mortalité hospitalière des malades admis en réanimationvarie entre 10 et 30 % à distance, mortalité de 50 % à 60 % à 2 ans

Introduction

pratique courante 50% au moins en médecine générale

Miravittles et al. Respir Med 1999

mais non consensuelle

Société de Pneumologie de Langue Française : Actualisation des recommandationspour la prise en charge de la BPCO Rev Mal Respir 2003

il FAUT prescrire des corticoïdes au cours des poussées aiguës de maladie asthmatique chronique,ou en cas de « composante asthmatique » chez un BPCO

« Les corticoïdes systémiques ne doivent donc pas être prescrits systématiquement »

ce est qui sûr:

Introduction

Bases théoriques de l'utilisation des

corticoïdes au cours des BPCO

Bruno Crestani et al; Medecine thérapeutique fevrier 2000

« analogie avec l'asthme »

Trouble ventilatoire obstructif au cours des BPCO: spasme musculaire lisse , œdème de la muqueuse, distorsions bronchiques, collapsus expiratoire par diminution des forces de rétraction élastique du poumon

Corticoïdes: effet bénéfique sur expression et activité du récepteur beta-adrénergique et inflammation bronchique

Physiopathologie

Asthme augmentation polynucléaires éosinophiles, mastocytes et lymphocytes T CD4 de phénotype Th2

BPCO en dehors des exacerbations réaction inflammatoire des voies aériennes différente: augmentation macrophages et lymphocytes T CD8+ et surtout infiltration neutrophile des voies aériennes et des alvéolespolynucléaires éosinophiles non augmenté

glucocorticoïdes favorisent la survie in vitro des polynucléaires neutrophiles en inhibant leur apoptose…?

Bruno Crestani et al; Medecine thérapeutique fevrier 2000

or

Physiopathologie

Exacerbations de BPCO, éosinophiles infiltrant la muqueuse multiplié par 30

test aux corticoïdes: amélioration VEMS corrélée plus grand nombre de polynucléaires éosinophiles dans la muqueuse bronchique et dans le crachat induit

Chanez P., et al. 1997 Am J Respir Crit Care Med Pizzichini E., et al. 1998. Respir Crit Care Med

Physiopathologie

Les motifs du débat

distension

chargemécanique

compensationmusculaire

bronchodilatateurs

chargemécanique

compensationmusculaire

Thomas Similowski Séminaire de perfectionnement 2002

distension

chargemécanique

compensationmusculaire

bronchodilatateurs

chargemécanique

compensationmusculaire

Pour

distension

chargemécanique

compensationmusculaire

corticoïdes

chargemécanique

compensationmusculaire

?myopathiecortisonique

Thomas Similowski Séminaire de perfectionnement 2002

Contre

distension

chargemécanique

compensationmusculaire

corticoïdes

chargemécanique

compensationmusculaire

Infection bronchique ou pulmonaire (bactérienne, virale)

Infection extra-respiratoire

Insuffisance cardiaque gauche, troubles du rythme

Embolie pulmonaire, Pneumothorax

Apport d’oxygène inadapté, Médicaments Myopathie cortisonique en particuliers respiratoire

Ostéoporose, insuf. surrénale, troubles psy…

Contre

Les études…

Voie systèmique ?

Les revues de la littérature

« Short courses of systemic corticosteroids in acute exacerbations of COPD have been shown to improve spirometric outcomes (good-quality evidence) and clinical outcomes (good-quality evidence) »

Singh et al; ARCH INTERN MED 2002

Wood Baker et al;.resp med 2007

« For acute exacerbations, the evidence to support the use of systemic corticosteroids is stronger, but further research is required to define the optimum dose, route and duration »

et il y en a d’autres…

« nous suggérons que le clinicien ne doit pas se priver de prescrire lorsqu’il le juge utile une cure courte de corticoïdes chez le patient hospitalisé pour exacerbation »

P P Carré Rev Mal Respir 2004

Niewoehner et al. NEJM 1999

Albert et al. Ann Intern Med 1980

Thompson et al. Am J Respir Crit Care Med 1996

Bullard et al. Am J Emerg Med 1996

Murata et al. Chest 1990

Davies et al. Lancet 1999

« positives »

Emerman et al. Chest 1989« négatives »

« 2 doses » Saymer et al. Chest 2001

Willaert et al. Eur Respir J 2002

Les études

prospectif contrôlé double aveugle répartition aléatoiremulticentrique (25 centres)

placebo, n =111corticoïdes 2 semaines, n = 80corticoïdes 8 semaines, n = 80

→ méthylprednisolone 125 mg X 4 iv, 72h puis per os, 60 mg, décroissance sur 2 ou 8 semaines

critère principal : échec du traitement

suivi : 6 mois

Niewoehner et al., 1999

Niewoehner et al., 1999

échecs à 30 j 23 vs 33% (0.04) à 90 j 37 vs 48% (0.04) à 6 m 51 vs 54% (NS)

Niewoehner et al., 1999

décompensation diabétique justifiant un traitement15 vs 3.5 %, p = 0.002

hospitalisation « hors BPCO » dans les 6 mois4.4 vs 1.2 j %, p = 0.07

mortalité à 6 mois 8 vs 10% (NS)

durée hospitalisation pour BPCO initiale 9.7 vs 8.5 (0.03)ultérieure 2 vs 1.9 (NS)

VEMSaugmente + vite (3j)pas différent à J 15 pas différent à m 6

VEMS récupère + vite hospitalisation plus courte (24 -36 h)

plusieurs études positives

dont une avec plus de 200 patients

Pour

« les corticoïdes systémiques ne doivent pas être prescrits systématiquement (grade B) ; il est recommandé de les prescrire en cas de réversibilité documentée de l’obstruction bronchique (grade C) »

actualisations SPLF 2003

271 inclus sur 1840 possibles…parmi les non-inclus, corticothérapie systémique < 30j dans 50% des cas…….

pas de patients ambulatoires

pas de patients graves

rien sur le long terme (maladie chronique)donc rien sur le problème du cumul de dose (muscles +++)

Niewoehner et al. NEJM 1999

Contre

8 études seulement une des premières causes d'hospitalisation en médecine…

peu de patients

définissant mal l'exclusion des asthmatiques

hétérogènes quant au schéma thérapeutique

hétérogènes quant à la population visée en particulier PAS DE PATIENTS SEVERES

hétérogènes quant aux critères de jugement d'ailleurs pas toujours pertinents cliniquement...spiromètrie

effets secondaires peu documentés mais quelques inquiétudes…

Albert, 1980 ? Emerman, 1989 ? Thompson, 1996 ? Niewoehner, 1999 • hyperglycemia requiring treatment

15 vs 3.5% p=0.002• hospitalisation for another cause 4.4 vs 1.2 d p=0.07• unusual number of readmission for infections

Davies, 1999 ?

Ynze P. de Jong et al Chest 2007

Voie orale

exacerbation de BPCO randomisés: prednisone 5 jours IV vs PO

critère principal: mortalité, admission en réa, intensification thérapeutique / suivi 90j

« Conclusion: Therapy with oral prednisolone is not inferior to IV treatment in the first 90 days after starting therapy »

Patients 103 IV / 107 PO

→Pas de différence significative

Voie inhalée

Inclusion: exacerbation BPCO, > 50 ans, hospitalisé

Exclusion: asthme, rhinite allergique; corticoïdes systémiques dans le mois précédent; ou inhalés (si > 1,500 g/d); recours imminent VM et/ou hospitalisation en réanimation (pH 7.30; PaCO2 70 mm Hg; PaO2 50 mm Hg malgré O2) ou cause spécifique telle que pneumopathie, pneumothorax, ins cardiaque Maltais, et al Am J Respir Crit Care Med. 2002

groupe BUD: budesonide 2 mg nébulisé 3j puis inhalé 7j

groupe PRED: prednisone 30mg/12h PO 10J

groupe PLACEBO

critère primaire: changement VEMS après bronchodilatateurs

critère primaire: changement VEMS après bronchodilatateurs / 72 1ères heures

Maltais, et al Am J Respir Crit Care Med. 2002

Maltais, et al Am J Respir Crit Care Med. 2002

Maltais, et al Am J Respir Crit Care Med. 2002

Pas de patients graves

Critère primaire composite spiromètrique

Pas de différence sur la survenue d’évènements indésirables

Maltais, et al Am J Respir Crit Care Med. 2002

Plusieurs études: diminution de l’incidence des exacerbations

Peter Kardos et al.Am J Respir Crit Care Med 2007

Wouters et al. Thorax 2005

Vandemheen et al Ann Intern Med. 2007

Mais pas toutes…

Corhay et al Rev Med Liege. 2007 the TORCH study

ISOLDE (Inhaled steroids in obstructive lung disease in Europe study)

Corticothérapie inhalée des formes stables

Conclusion

La corticothérapie systémique réduit la durée d’hospitalisation d’une journée, améliore la fonction respiratoire, sans modifier à moyen terme le taux d’échec thérapeutique ou la mortalité.Il s’agit donc d’un bénéfice transitoire, contre-balancé pardes effets secondaires (hyperglycémie) . Une durée de corticothérapie systémique de plus de 2 semaines s’accompagne d’un risque accru de ré-hospitalisation ; une durée maximale de.L’intérêt des corticostéroïdes nébulisés est en coursd’évaluation.

Pneumologie fondée sur les preuves : actualisations SPLFExacerbations et décompensations de BPCO

A. Cuvelier et al Rev Mal Respir 2004

doses cumulatives et myopathies cortisoniques?

voie orale équivalente à voie IV

voie inhalée prometteuse

qui ? sous groupes à définir

pas d ’indication claire à la corticothérapie dans les exacerbations de BPCO

encore moins dans les formes graves

doses faibles, durées courtes (0,5 mg/kg d’équivalent prednisone 15 jours)

études nécessaires