anesthésie pour césarienne dr s. lammens anesthésie-réanimation

Anesthésie pour césarienne

Dr S. LAMMENS

Anesthésie-Réanimation

Évolution des pratiques: enquêtes de périnatalité 1998 et 2003

1998 2003 p

Nombre de naissance 740 000 760 300

Age maternel

< 30 ans 55,4% 52,1% <0,001

> 30 ans 44,5% 48% <0,001

Grossesse multiple 1,6% 1 ,7%

Césariennes 17,5% 20,2% <0,001

Césarienne avant le début du travail 9,2% 12,5% <0,001

Césarienne pendant le travail 8,3% 7,7%

Anesthésie (% de femmes)

Analgésie péridurale 58% 62,6% <0,001

Rachianesthésie 8,5% 12,3%

Anesthésie générale 2,6% 1,7%

Aucune 29,5% 22,5%

Techniques anesthésiques pour la césarienne

Analyse de la littérature

Anesthésie générale Délai induction-extraction le plus court Plus de complications maternelles Moins d’hypotension que l’ALR Retentissement sur le nourrisson : APGAR plus bas à

1 et 5 minutes vs ALR

American society of anesthesiologists’ practice guidelines for Obstetric anesthesia: Update 2006

http://www.asahq.org/publicationsAndServices/OBguide.pdf

Analyse de la littérature

Anesthésie Péridurale Délai induction-extraction le plus long Moins bonne qualité d’anesthésie que la rachi

Rachi-anesthésie Délai induction-extraction plus court que la péri

Péri-Rachi combinée Délai induction-extraction plus court que la péri Pas de données suffisantes pour comparer à la rachi

American society of anesthesiologists’ practice guidelines for Obstetric anesthesia: Update 2006

http://www.asahq.org/publicationsAndServices/OBguide.pdf

Les recommandations de l’ASA

Choix de la technique dépendant de : Facteurs de risque Choix de la patiente

L’anesthésie générale « pourrait être » le meilleur choix dans les situations d’urgence.

Pour la rachi, les aiguilles « pointe crayon » sont préférables

American society of anesthesiologists’ practice guidelines for Obstetric anesthesia: Update 2006

http://www.asahq.org/publicationsAndServices/OBguide.pdf

La pratique

AG Péri Rachi Péri-Rachi

césarienneprogrammée 3 22 67 8

urgence 15 36 45 4

Technique d’anesthésie utilisée pour la césarienne (Etats-Unis 2001, centres > 1500 accouchements)

Bucklin BA. Anesthesiology 2005;103:645-53

Anesthésie générale

Anesthésie générale

En France, moins de 5% des césariennes sous AG (20% en 1988) dont 40% en urgence

Principales causes de l’AG sont : Contre-indication à l’ALR ou manque de temps : 86% refus de la parturiente: 3,5% échec de l’ALR

Tsen LC. Int J Obstet Anest 1998;147-52

Mortalité liée à l’anesthésie: comparaison entre AG et ALR

Périodes AG ALR Risque relatif

1979-1984 20 8,6 2,3

1985-1990 32,3 1,9 16,7

1991-1996 16,8 2,5 6,7

Nombre de morts maternelles par million d’AG ou ALR péri-partum

Hawkins JL. Anesthesiology. 1997;86:277-84.

Hawkins JL. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:679-87.

4097 décès

129 directement attribuables

82% de césariennes

2,3

16,7

Une pratique à risque !

1997000 accouchements, 425000 césariennes (21%)

120 décès sur 161 ont un rapport direct ou indirect avec l’anesthésie

Une pratique à risque ! 7 décès ont un rapport direct avec l’anesthésie

(dont 1 survenu plusieurs années après) 4 AG pour césarienne 20 patientes pour lesquels la gestion anesthésique

périopératoire a contribué au décès

Gestion des voies aériennes supérieures !

6 décès sur les 7 imputés à l’anesthésie sont en rapport avec un problème intubation ventilation

3 intubations oesophagiennes 2 échecs d’intubation 1 inhalation

1 choc anaphylactique grade 4 (succinylcholine)

A chaque fois, anesthésiste en formation ou inexpérimenté

Gestion des voies aériennes supérieures !

Intubation: 5 à 8 x plus difficile (Cou court, protrusion de la mâchoire, oedéme parois trachéales, macroglossie, hypertrophie mammaire)

1 intubation difficile sur 300 césariennes sous AG (vs 1/2000) (anesthésistes confirmés vs débutants)

Lyons G. Anesthesia 1985;40:759-62

Diminution des césariennes sous AG (1981 : 83%; 1994 : 23%)

de l’incidence de l’intubation impossible (1/1984 à 1/250) Hawthorne L. Br J Anaesth 1996;76:680-4.

Problème de formation

Une pratique à risque ! Donc :

L’anesthésie générale est la principale responsable des décès maternels au cours de l’accouchement !

Principale cause = intubation

Suivie par Syndrome de Mendelson

Mais parfois inévitable !

Une organisation rigoureuse permet de limiter les risques.

Organisation rigoureuse ! Prévention du syndrome de Mendelson

Diminution de la motricité gastro-intestinale Augmentation du vol et de l’acidité du liquide

gastrique Diminution du tonus du SIO

Citrate de sodium + antiH2Ormezzano X. Br J Anaesth. 1990;64:503-6.

Induction Séquence Rapide

Compression aorto-cave

Dailland P. « Anesthésie Obstétricale ». Éd Arnette 2003.Dailland P. « Anesthésie Obstétricale ». Éd Arnette 2003.

Organisation rigoureuse ! Préoxygénation

SYSTEMATIQUE

Diminution CRF (15-20%) Augmentation du volume de fermeture

3 à 5 minutes FiO2 100% ou 4 capacités vitales

Organisation rigoureuse ! Induction

Thiopental 3-4 mg/kg ou propofol 2,5 mg/kg À priori, pas de différence pour le nouveau-né

Gin T.Acta Anaesthesiol Sin. 1994;32:127-32.

Succinylcholine 1,5 mg/kg

Organisation rigoureuse ! Entretien

Morphiniques : après clampage du cordon Sauf si prééclampsie ou cardiopathie (pic hypertensif)

Alfentanil 10 μg/kg Sauf rémifentanil !

Rémifentanil à l’induction Ngan Kee WD. Anesthesiology. 2006;104:14-

20.

40 patientes

Rémifentanil 1 μg/kg

Rémifentanil à l’induction Bouattour L. Ann Fr Anesth Reanim. 2007;26:299-304.

40 patientes

Rémifentanil 0,5 μg/kg

Organisation rigoureuse ! Entretien

Curares non dépolarisants Pas de passage de la barrière foeto-placentaire

Oxygène / N2O ? Si souffrance fœtale, 100% FiO2 Sinon, N2O possible

Hallogénés Sensibilité accrue durant la grossesse Diminution dose-dépendante de la contraction utérine

Algorithme décisionnel en cas de difficultés d’intubation

Césarienne urgente

Découverte après l’induction

Maintien du Sellick et ventilation masque FI02 100%

Ventilation efficaceOxygénation adéquate

Souffrance foetale

Masque laryngé et maintien du Sellick

OuVentilation au masque

Extraction en urgence

Ventilation inefficaceOxygénation inadéquate

Souffrance foetale

Abord trachéal direct

Masque laryngé

Oxygénation

OK

Oxygénation inefficace

Anesthésie locorégionale

Rachianesthésie La technique de choix

Aiguille de 27G (moins de 0.5% de céphalées post rachi) forte stimulation péritonéale → niveau sensitif supérieur

anesthésique (la perte du toucher léger) doit atteindre T5

Injection intrathécale: Bupivacaîne hyperbare 0,5%= 10 à 12,5 mg Sufentanil 2,5 à 10 µg Morphine 100 µg

Hypotension artérielle sévére non prévenue → ↓ débit utéroplacentaire avec hypoxémie foetale (si

durée >4min) → trouble conscience, inhalation contenu gastrique

Rachianesthésie

La technique de choix Efficacité : loi du tout ou rien Délai d’installation bref Bloc moteur complet Moins d’AL que péri.

Inconvénients Hypotension maternelle Nausées-Vomissements Céphalées

Rachianesthésie : en pratique

Bupivacaïne hyperbare 10 à 15 mg, durée d’action 90 min.

Sufentanil 2,5 à 5 µg, durée d’action 2 à 5 heures.

Morphine 100 à 200 µg, durée d’action 12 à 18 heures.

Rachianesthésie : en pratique

Prévention de l’hypotension DLG Remplissage : 10 à 20 ml/kg

Park GE. Anesth Analg. 1996;83:299-303

Rachianesthésie : en pratique

Prévention de l’hypotension DLG Remplissage : 10 à 20 ml/kg

Park GE. Anesth Analg. 1996;83:299-303 Vasopresseurs

Ephédrine = le plus utilisé Mais retentissement sur la vascularisation utérine (pH

ombilical plus faible) Phényléphrine

Rachianesthésie : prévention hypoTA

éphédrine ou phényléphrine ?

Cyna AM. Techniques for preventing hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD002251.

Mercier FJ. Anesthesiology. 2001 Sep;95(3):668-74.

39 patientes

Remplissage 15 ml/kg

2 groupes vasopresseurs Éphédrine 2mg/min + phényléphrine 10 μg/min Éphédrine 2 mg/min

Rachianesthésie : prévention hypoTA

éphédrine ET phényléphrine

Rachianesthésie : en pratique

Prévention de l’hypotension : conclusion

Éphédrine:

Certain délai d’actionTachycardie supraventriculaire maternellePassage transplacentaire important → acidémie foetale

Lee A. Anest Analg 2002;94:920-6.

Phénylephrine:évite : acidose fœtale,

HTA et bradycardie maternelle mal tolérée (prudence: titration)

aussi efficace que l’éphrédrine pour la correction tensionnelle

Ngan Kee WD. Br J Anaesth 2004;92:469-74

plus puissante que l’éphédrine d’un facteur de 80

Saravanan S. Brit J Anesth 2006;96:95-6

Rachianesthésie : en pratique

Prévention des céphalées Aiguilles 27 G, pointe crayon

Halpern S. Anesthesiology. 1994;81:1376-83

Lambert DH. Reg Anesth. 1997;22:66-72

Anesthésie Péridurale

60% des parturientes bénéficient d’ une péridurale → Utilisation du cathéter en place

AL utilisés lidocaîne 2% adrénalinée

Le plus rapidement efficace (10 à 15 minutes), bloc moteur ++

15-20 ml + Sufentanil 10 µg

Ropivacaïne Lévobupivacaïne

Passage transplacentaire des AL parfaitement toléré chez le fœtus à terme

Anesthésie Péridurale

Morphiniques Sufentanil : 10 à 20 μg Morphine 2 à 4 mg

Mais risque de dépression respiratoire retardée Reste discuté

Péri-rachi combinée

Uniquement pour césarienne programmée, indication: situation à risque hémodynamique

(cardiopathie maternelle),durée de l’intervention inhabituellement longue

Avantage : effet hémodynamique modeste, niveau supérieur du bloc contrôlable

Inconvénient: installation moins rapide que la rachi, risque de brèche

dure-merienne

Péri-rachi combinée : en pratique

Induction de la rachianesthésie: Bupivacaine 0.5% hyperbare : 5mg Sufentanil 2.5-5µg Morphine 100µg

Complement péridural: Dose-test de 3 ml lidocaine 2% adrénalinée Puis injection fractionnée de lidocaine 2% jusqu’à

obtention du niveau anésthésique

Choix de la technique

Césarienne

Programmée

Urgente

ALR (rachianesthésie)Sauf si contre-

indications

Délai décision-extraction< 10 minutes

Délai décision-extraction> 10 minutes

Anesthésie générale

Rachianesthésie Extensionde

l’épidurale

Urgence extrême Semi urgence

Causes foetales :Procidence du cordon,Hématome rétro-placentaireBradycardie fœtale prolongéeHypertonie utérine.

Causes maternelles :Placenta praevia hémorragiqueRupture utérine.

Césarienne

Programmée

Urgente

ALR (rachianesthésie)Sauf si contre-

indications

Délai décision-extraction< 10 minutes

Délai décision-extraction> 10 minutes

Anesthésie générale

Rachianesthésie Extensionde

l’épidurale

Urgence extrême Semi urgence

Urgences graves (non différables) : délai 10-15 minCauses foetales :

Souffrance foetale aiguëRalentissement du rythme cardiaque foetal avec récupération.

Causes maternelles :Pré-rupture utérineÉclampsie.

Causes mécaniques :Échec d’extraction instrumentalePrésentation dystocique enclavée.

Urgences différables : délai supérieur à 30 minCauses mécaniques :

Arrêt de la dilatation pendant le travailDéfaut d’engagementÉchec de déclenchementDisproportion foeto-maternelle

Causes maternellesHypertension artérielle +/- équilibréeEntrée en travail d’une femme programmée pour césarienne

Causes foetales :Souffrance foetale chroniqueIso-immunisation rhésus.

Prescriptions postopératoires

Analgésie

Douleurs importantes 24 à 48 heures Si rachianesthésie : morphine Sinon : titration morphine Associer plusieurs classes d’antalgiques

Paracétamol Néfopam ou tramadol AINS (kétoprofène)

PCEA PCA…

Conclusion Anesthésie pour césarienne = pratique à risque

Privilégier l’ALR (rachianesthésie = référence) Ne pas hésiter à faire une AG si urgence absolue Tamponner le contenu gastrique Une organisation rigoureuse diminue les risques de l’AG

Chirurgie douloureuse Analgésie multimodale

Ne pas oublier la thromboprophylaxie (conf de consensus)