Anesthésie pour césarienne en urgence

Dr Khalil Tarmiz Service d’anesthésie-réanimation

Hôpital Farhat Hached Sousse

Toute parturiente admise en salle de réveil est susceptible de subir une césarienne en urgence

Anesthésie à haut risque

Mère foetus

Urgence / imprévisible

Conditions liées à la grossesse

Connaissance parfaite de l’obstétrique

Modifications physiologiques au cours de la grossesse

Modifications respiratoires

Œdème important des muqueuses VAS

Réduction du calibre de la trachée

Hypervascularisation

+ hypertrophie mammaire

Difficultés d’exposition et d’intubation

Risque d’intubation difficile X 8

Taille de l’utérus : entrave la course diaphragmatique

CRF volume de fermeture

Hyperventilation alvéolaire par Vt (50% à terme) hypocapnie de base

Consommation O2

Désaturation rapide lors de l’induction

Fréquence accrue des atélectasies (DD)

pré oxygénation +++

Modifications cardiovasculaires

débit cardiaque : FeVG et Fc

Max : 28 – 32 SA

30 à 50% stable jusqu’au déclenchement du travail

Anémie de dilution

[ ] protéines plasmatiques

Hypervolémie Max : 32 SA (30 à 40%)

volume plasmatique 50% volume globulaire 15%

Pression artérielle

1ère partie grossesse : PA 5 à 10 mmHg PAS 10 à 15 mmHg PAD

Retour à la normale à termeRetour à la normale à terme

RVS Tonus sympathique élevé

Sensibilité des R Bêta myocardiques diminuée

Syndrome de compression aorto-cave

• 2ème trimestre (Max à terme)

• Compression de la VCI par l’utérus en DD

retour veineux Qc 20%

• Symptomatique dans 10 à 30% des cas

• Effets plus importants si compression aortique associée

Autres modifications

Hypercoagulabilité

Hypofibrinolyse

Risque thromboembolique X 2 - 5

motricité gastrointestinale

volume et acidité du liquide gastrique

tonus du SIO RGO

Inhalation + régurgitation

Hypersensibilité aux AL : 30% les doses

Hypersensibilité aux halogénés : MAC 25 à 40%

Consultation d’anesthésie

• 3ème trimestre

• Détection de l’IOT difficile

• Pathologies de la grossesse

• Pathologies pré existantes

• Bilan biologique récent (ALR)

• Étude multicentrique au RU 1993-1998 : 24/26 échec d’IOT : pas de consultation

Quelle technique anesthésique choisir ?

Urgence ? Degré ?

IOT difficile prévue ou non ?

Existence ou non d’une APD ?

Urgences absolues : délai < 5 minutes

causes fœtales : SFA anoxiques

-procidence du cordon

-hématome rétroplacentaire

-hémorragie de Benckiser

-bradycardie fœtale

-hypertonie utérine

Causes maternelles :

-Placenta praevia hémorragique

-Rupture utérine

Urgences graves (non différables) : délai 10-15’

Causes fœtales :

- Souffrance fœtale aigue- Ralentissement du RCF

avec récupération

Causes maternelles :

- Pré rupture utérine - éclampsie

Causes mécaniques :

- Échec d’extraction instrumentale

- Présentation dystocique enclavée

Urgences différables : délai > 30’

Causes mécaniques : • Dystocie dynamique• Défaut d’engagement • Échec de

déclenchement • Disproportion

maternofoetale

Causes maternelles :• HTA mal équilibrée• Entrée en travail d’une

femme programmée pour césarienne

Causes fœtales :

Souffrance fœtale chronique

Isoimmunisation rhésus

Hammer, latto et vaughan 1997 : urgency delivery scoring system

• Groupe 1 : chirurgie extrêmement urgente ne permettant pas l’ALR ou l’IOT par fibroscope oxygénation (mais la chirurgie ne peut en aucun cas être entamée si ventilation/oxygénation non satisfaisantes)

• Groupe 2 : l’ALR est autorisée

• Groupe 3 : intermédiaire

Urgence + IOT difficile

• Pas de précipitation

• Manœuvres de ressuscitation/délai supplémentaire

• Concertation avec l’obstétricien

• Fonctionnalité permanente des locaux et du matériel

Anesthésie générale

En France : 40% (55000) césariennes en urgence AG dans 28% des cas (15000)

Aux USA : 15 à 22% des cas

6ème cause de décès maternel

RR mortalité maternelle x 17 / ALR

Intubation difficile et inhalation

Anesthésie à haut risque anticipation

Règles de sécurité • Détection de l’intubation difficile

• Prévention de l’inhalation

• Maintien de l’hémodynamique maternelle

• Maintien de la contractilité utérine

• Antibioprophylaxie

• Thrombophylaxie

Détection de l’IOT difficile

Critères de Mallampati/grade Cormack

Score de Wilson

Tiberiu Ezri and co. Difficult airway in obstetric anesthesia : A review ; Obstetrical and gynecological survey; volume 56.Number10

Tiberiu Ezri and co. Difficult airway in obstetric anesthesia : A review ; Obstetrical and gynecological survey; volume 56.Number10

Anomalies anatomiques

Tiberiu Ezri and co. Difficult airway in obstetric anesthesia : A review ; Obstetrical and gynecological survey; volume 56.Number10

Maladies avec atteintes des voies aériennes

IOT difficile souvent imprévisibleAnticiper : matériel prêt

Tiberiu Ezri and co. Difficult airway in obstetric anesthesia : A review ; Obstetrical and gynecological survey; volume 56.Number10

Algorithme d’intubation difficile en obstétrique doit être parfaitement connu

Induction anesthésie

Insertion laryngoscope

Intubation de la trachée

oui

Poursuite de la chirurgie

non

Ventilation au masque facial possible ?

Disposer de plusieurs lames + manche court

Sondes de plusieurs calibres

Aspiration fonctionnelle

Appel à l’aide

Ventilation au masque possible ?

ouiNon 2ème tentative

Décision de Poursuivre

Non

Réveil en décubitus latéral

Autres techniques

oui

AG masque facial

fastrach

cricothyrotomie

trachéotomie

Ventilation possible ?

ouinon

RCP

Prévention de l’inhalation

• Citrate de sodium

• Tagamet effervescent ( contenu gastrique)

• Metoclopramide

• Meilleure protection : crush induction

Installation

• Installation en décubitus latéral gauche

• Cousin sous la fesse droite

• Syndrome de compression aorto-cave

• Quelque soit le type d’anesthésie

préoxygénation

• Indispensable

• Hypoxémie rapide

• Oxygène pur pendant 3 à 5 minutes

• Ou : 4 capacités vitales plus adaptée à l’urgence

Induction anesthésique

• Séquence rapide

• Thiopental : hypnotique de référence 5mg/kg

• Kétamine, étomidate, propofol

• Succinylcholine 1 – 1,5 mg/kg

• Pression cricoïdienne (Sellick) 20N avant la perte de connaissance et 40N après (seringue de 50cc)

Entretien

• Curares non dépolarisants : ne traversent pas la barrière placentaire

• Les plus utilisés : atracurium et vecuronium

• Monitorage de la curarisation

• Morphiniques : traversent la barrière placentaire administration après clampage du cordon

• Cas particulier de la prééclampsie

• Dépression respiratoire néonatale

• Oxygène pur si souffrance fœtale sévère

• Sensibilité accrue aux Halogénés

• Utilisation possible sans danger :

halothane : 0,4 à 0,5%

Isoflurane : 0,75%

Sévoflurane

• Oxytocine (syntocinon) : dès clampage du cordon et pendant au moins 12 heures

• Voie IV > voie endomyométriale (moins d’hypotension)

• Privilégier la voie IV lente

Antibioprophylaxie (SFAR)

Streptocoque E. Coli Staphylocoque aureus Anaérobes

• Céphalosporines de 2ème génération : céfazoline, cefoxitine

• Dose unique après clampage

• Si allergie : clindamycine

Rachianesthésie

• Simplicité, rapidité d’action, bloc neurosensoriel de meilleur qualité que la péridurale

• Peu de risque de toxicité AL mère et fœtus

• Risque négligeable de retentissement respiratoire chez le NNé

• Évite l’intubation

• Niveau sensitif requis T4

AL • Bupivacaïne : AL de référence

• Privilégier les solutions hyperbares

• 12 à 15mg

• Adjuvants : morphiniques liposolubles fentanyl (6,25-10µg) ou sufentanil (2,5-5µg)

• Morphine : 100µg analgésie postopératoire

ED50 &nd ED 95 of intrathecal hyperbaric bupivacaine coadministration with opioids for cesarean delivery

Ginosar and al. Anesthesiology 2004; 100 : 676-82

The ED50 and ED 95 of intrathecal isobaric bupivacaine with opioids for cesarean delivery

Anesthesiology 2005; 109 : 105-12

Dose-response relationship of intrathecal morphine for postcaesarean analgesia

Palmer C. M. and al. Anesthesiology, 1999

Des doses ≤ 100 µg

Analgésie équivalente à des doses de 500µg

- Vérification des critères d’IOT (AG)

- Ponction aiguille pointe crayon 25-27 G réduction CPR

- Injection lente / ne pas aspirer le LCR

- Décubitus latéral gauche

Risques• Hypotension artérielle maternelle brutale

• Bradycardie

• Rachi totale

• Échec refaire par MAR éxpérimenté

• Céphalées

Remplissage vasculaire • Réduit la fréquence et la sévérité de

l’hypotension

• Pas de volume consensuel (10-20-30ml/kg)

ne pas retarder la rachi afin de passer un volume donné de liquide

• Recommandation : remplissage rapide au moment de la ponction

vasopresseurs

Hypotension artérielle : 50-80% Acidose fœtale

Vasopresseur de référence : éphédrine (αβ1 + indirect)

PA + tachycardie

Pas de vasoconstriction de l’artère utérine

Augmentation de la NO synthase vasodilatation

« shunt préférentiel de sang vers l’utérus »

Passage transplacentaire : activité métabolique fœtale : acidose

• Innocuité non démontré en cas de SFA

• Dose idéale bolus : 12 mg

• Timing : au moment de la ponction ou juste après

• Phényléphrine : peut être utilisé sauf bradycardie maternelle

• Recommandations ASA 2007 : Éphédrine et phényléphrine peuvent être utilisées pour le

traitement de l’hypotension artérielle post rachianesthésie

En pratique • Remplissage rapide instauré au moment de la

ponction (1 à 2 litres de Ringer sauf condition particulière)

• Dès injection de l’AL : éphédrine 12 mg IVD

• Installation en DLG

• Après extraction et oxytocine : restreindre les apports (effet ADH-like)

The sitting versus right lateral position during combined spinal-epidural anesthesia for cesarean delivery : block characteristics and severity of hypotensionHilde C and al. anesth analg 2006; 102 : 243-7

Extension d’une péridurale préexistante

• 20 ml de xylocaïne 2% adrénalinée

• Anesthésie chirurgicale en moins de 10’

• Toxicité des AL

• Risque d’échec

• Qualité d’analgésie < rachianesthésie

• Ne pas tenter de rachi si échec

• Incidence transfusion : 2 à 6%

• Dans 20% des cas la transfusion est inutile

• Cause invoquée : « anxiété » de l’anesthésiste

• Meilleure connaissance des règles transfusionnelles

• Concertation avec l’obstétricien

Transfusion

Analgésie

postopératoire

Dose-response relationship of intrathecal morphine for postcaesarean analgesia

Palmer C. M. and al. Anesthesiology, 1999

Des doses ≤ 100 µg

Analgésie équivalente à des doses de 500µg

Palmer CM & collPostcesarean epidural morphine : a dose-response study.Anesth analg 2000; 90 : 887-91.

3,75 mg de morphine péridurale procure un profil analgésique adéquat

Au-delà de cette dose = EI sans bénéfice analgésique

3,75 mg

• Si AG : analgésie balancée

• Paracétamol

• Morphine par voie systémique (PCA)

• AINS : faible passage dans le lait maternel Mais restent CI

Thrombophylaxie : SFAR 2005

Risque modéré

Enoxaparine 20 mg/j X 7 à 14 jours

Recommandation de niveau faible

Conclusion

ANESTHESIE A RISQUE

ALR/AG

ANTICIPATION

CONSULTATION D’ANESTHESIE

PRESENCE EN SALLE DE TRAVAIL

PARFAITE CONNAISSANCE DE L‘OBSTETRIQUE

DISPONIBILITE ET FONCTIONNALITE DU MATERIEL

CONCERTATION