Insuffisance circulatoire aigue

Dr GHADDAB ANIS

Anesthésie réanimation

• Homme 75 ans • ATCD : DID depuis 20 ans , HTA depuis 10 ans

• Admis aux urgences pour troubles de conscience et altérationétat général

• Examen : confus , agité • TA : 8/4 FC 120 batt/min • Polypnée : 22 /min • Température : 38

• Quelle (s) défaillances viscérales présente ce patient ?

TaO2 = IC x 10 x CaO2 = 600 ml/min/m2

VO2 = (Ca02-CvO2) x IC x 10 = 150 ml/min/m2

E02 = VO2/TaO2 = 25 %

Ca02 = Sa02 x Hb x 1,34 + PaO2 x 0,003 = 20 ml / 100 ml sang

Cv02 = Sv02 x Hb x 1,34 + PvO2 x 0,003 = 15 ml / 100 ml sang

DC = VES x FC

Index cardiaque (IC) = DC /Surface corporelle = 3,5 ± 0,5 l/min/m2

Toute baisse du volume d’éjection systolique

(hypovolémie absolue , relative , défaillance cardiaque )

↓ Tao2→ insuffisance circulatoire aigue etdonc hypoxie tissulaire

TaO2 = IC (VES x FC /SC) x 10 x CaO2

cytop

lasme

mitochondrie

O2

H2O

XXXX

Xcyto

plasme

mitochondrie X

XX

X

X

O2

H2O

Conduite à tenir immédiate ?

Scope : SPO2 , PNI , electrocardioscope

• Sonde vésicale : diurèse horaire

2 VVP de bon calibre

Apport d’O2 par masque à haute concentration

Remplissage vasculaire

• Cristalloïdes : Sérum salé isotonique 0,9%

Ringer lactate

Sérum salé hypertonique 7,5%

• Colloïdes de synthèse : Gélatines : Plasmagel , Gelofusine Haemaccel

Hydroxyethylamidons : Voluven , Hesteril

• Colloïdes naturels : Albumine 4 % et Albumine 20 %

80 à 100 3 à 4

20 0,5

Étiologies possibles de l’insuffisance circulatoire aigue ?

Examens complémentaires à faire ?

TaO2 = IC (VES x FC /SC) x 10 x CaO2

Chocs HYPOVOLEMIQUES

•Hypovolémie vraie ou absolue :

Hémorragies (extériorisée, interne) , Déshydratations (digestif, rein, peau)

3ème secteur digestif (pancréatite)

• Hypovolémie relative : chocs distributifs (vasoplégie)

anaphylactique, septique

Volémie = 70 ml/kg

Chocs CARDIOGENIQUES

•Infarctus du myocarde (étendu, compliqué)

• Fuite valvulaire aiguë (endocardite)

• Dissection aortique aiguë

• Toxiques (ß-, anti-arythmiques…)

Chocs OBSTRUCTIFS

•Embolie pulmonaire

• Tamponnade

• Pneumothorax compressif

• GDSA , lactatémie

• Ionogrammes sanguin

• Urée , créatinémie

• NFS , CRP , PCT

• TP , TCA , fibrinémie

• SGOT , SGPT , PAL , GT , BD , BL

• Troponine Ic

• Bilan infectieux : hémocultures, ECBU, Radiographie thorax • ECG

• GDSA : PH 7,20 PaO2 = 90 mm Hg

PaCO2 = 25 mmHg HCO3 =14 mmo/l

Lactatémie = 6 mmol/litre

• Na+ = 140 mmol/l K+ = 3,8 mmol/L Cl- = 105 mmol/l

Ureé = 19 mmol/l Creat = 150 µmol/l

GB = 22 000/mm3 CRP = 150 mg/l

PCT = 5 ng/ml

Troponines = 0,4 ng/ml

• ECBU = leucocytes : 25 000/ml Bactériurie : 150000 UFC /ml

• Examen direct : BG -

• Quel diagnostic retenez vous ?

• Quel thérapeutique instaurez vous ?

Syndrome de réponse

Inflammatoire

systémique (SIRS)

≥ 2 signes

• Température > 38,3 °C ou < 36 °C

• FC > 90/min

• FRp > 20/min ou PaCO2 < 32 mmHg

• GB > 12 000 ou < 4000/mm3 ou > 10%

de PNN immatures

Sepsis SIRS + Infection présumée ou identifiée

Sepsis sévère

Sepsis + Lactates > 4 mmol/l ou Hypo TA

ou ≥ 1 Défaillance viscérale

• Antibithérapie :

Cefotaxime (Claforan) 2 gx3 /j + Ciprofloxacine

(Ciflox) = 400 mg x2 /j

• Après 1,5 litre voluven et 1 litre serum salé isotonique

• TA = 10/5 signes hypoperfusion périphérique ++

• Diagnostic ?

• Conduite à tenir ?

EDC septique

Sepsis sévère + hypotension artérielle : PAS < 90 mmHg

ou ↓ de PAS > 30 % / PAS de base malgré un

remplissage vasculaire par 20 à 40 ml/Kg cristalloïdes

et/ou colloides

• Hypovolémie vraie

• Hypovolémie relative par défaillance vasculaire

• Défaillance cardiaque

• Altération de l’extraction tissulaire d’O2

• Insuffisance surrénale

EDC septique

Mesure invasive de la PA : cathéter artériel fémoral ou radial ++

Voie veineuse centrale → mesure PVC (POD)

• Antibiothérapie précoce

• Contrôle du foyer infectieux

Réanimation Hémodynamique

Objectifs Hémodynamiques

• PAM ≥ 65 mmHg

• Diurèse ≥ 0,5 ml/kg/h

• PVC = 8 à 12 mmHg

• Lactatémie < 2 mmol/l

• Supprimer les signes d’hypo perfusion périphérique

Traitement de la vasoplégie :Vasoconstricteur

Catécholamines : Voie veineuse centrale et

pousse seringue électrique

• Noradrénaline : 0,5 mg/heure

• Augmenter débit perfusion par paliers de 0,5 mg/heure

toutes les 30 minutes si PA moyenne reste < 65 mmHg

• Hémisuccinate hydrocortisone

100 mg x 3 / jour pendant 5 jours

Risque évolutif ?

• Défaillance progressive de différents organes

• Insuffisance respiratoire,rénale , cardiaque,

hépatique, hématologique , cérébrale

• Défaillance multiviscérale → décès