analgesie - dr bonnin et dr c chartier

ANALGESIE GESTION DU POSTOPÉRATOIRE CŒLIOCHIRURGIE GYNECOLOGIQUE

Ch CHARTIER, Anesthésiste-Réanimateur

Pôle Gynécologie Obstétrique & Reproduction Humaine

Hôpital ESTAING

CHU CLERMONT-FERRAND, France

16 Décembre 2013

Ventilatoire: altération moindre fonction diaphragmatique (digestif +)

Digestif: reprise rapide du transit, moins de NVPO réalimentation précoce,

Nociception: traumatisme tissulaire réduit, réduction réaction neuro endocrinienne

complications infectieuses, immunodépression moins patentes (carcinologie)

….

CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE: avantages

Réhabilitation post opératoire rapide - réduction durée d’hospitalisation

Douleur post opératoire (DPO)

• Douleur pariétale -

• Douleur viscérale ~

• Douleur spécifique / pneumopéritoine:

• Barotraumatisme

• Acidification

• 24 – 72 H en moyenne.

DPO

• Douleur pariétale:

Douleur viscérale:

DPO

Bisgaard , Pain 2001

EVA≤30 Douleur

supportable

DPO

•Douleur pariétale (trocards) << laparotomie

•Douleur viscérale (site opératoire) =laparotomie

•Douleur spécifique du pneumopéritoine

•Douleurs scapulaires

DPO

Bisgaard , Pain 2001

Douleurs scapulaires

• Irritation sous diaphragmatique

• Neurapraxie des nerfs phréniques

• Distension des fibres musculaires diaphragmatiques par barotraumatisme.

Fréquence : 35 à 63 %

après cœliochirurgie en gynécologie

24 – 72 H en moyenne.

DPO => pneumopéritoine

Acidose CO2 + H2O -- HCO3- = H+

Nature du gaz (réabsorption / action chimique)

Ischémie Pression pneumopéritoine

Durée

Inflammation (> laparotomie ? )

DPO => pneumopéritoine

Baisse du débit d’insufflation: diminution des EVA post opératoires (40±3 vs 55±7 pour la cholécystectomie)

Berberoglu, J Laparoendosc Adv Sur Tech A 1998

Baisse des pressions intra abdominales per opératoires (9 vs 13mmHg):

● moins de douleurs scapulaires (32 vs 11%)

● EVA moins élevées à H12 et H24

● moindre consommation AINS (kétoprofène: 27 vs 63mg)

Sarli, Br J Surg 2000

DPO => pneumopéritoine

Débit insufflation limité

Limiter PIA (< 10 mmHg)

Evacuation soigneuse en fin de procédure

Fredman et al, Anesth Analg 1994;79(1):1161-5

Sarli, Br J Surg 2000

DPO => pneumopéritoine

Berberoglu, J Laparoendosc Adv Sur Tech A 1998

Sarli, Br J Surg 2000

DPO : Nature du gaz insufflé

Gaz utilisés: CO2, N2O, Hélium, air, N2, Argon

Menes, Surg Endosc 2000

Acidification locale par le CO2 ► irritation péritonéale + diaphragmatique ► douleur viscérale

Kuntz, Surg Endosc 2000

Évolution du pH intra-abdominal

6,2

6,4

6,6

6,8

7

7,2

7,4

7,6

0 3 6 9

Pression intra-abdominale (mmHg)

pH

CO2

He

Air

DPO : durée insufflation

• Douleur post opératoire comparable CO2/N2O si pneumopéritoine de courte durée

Lipscomb, J Am Assoc Gynecol Laparosc 1994

• Douleur post opératoire supérieure avec CO2 vs N2O en cas de pneumopéritoine + long: cholecystectomie: EVA diminuées H1, H6 et J1

Aitola, Surg Laparosc Endosc 1998

Nissen: EVA diminuées H2, H4, J1 (2 vs 4) Tsereteli, J Am Coll Surg 2002

DPO : Pneumopéritoine résiduel

• Combien de temps persiste le PNP après cœliochirurgie?

- Coelio courte (diagnostiques et Ligature tubaire) : ≤ 48 h (diminution de 90%/j)

Stanley, Anaesthesia 2002

- Coelio longue: < 3 j chez 81%, < 7 j chez 97%, > 9 j chez 3%

Draper, Surg Endosc 1997

• Moyens de réduction du PNP résiduel et de la douleur post opératoire :

1. - Expression manuelle & drainage ombilical

2. Alexander, Br J Obstet Gynaecol 1987

3. - Instillation de 1 à 2 l de liquide en fin d ’intervention

4. Perry, J Reprod Med 1993

5. - Aspiration & expression manuelle

Fredman, Anesth Analg 1994

Douleur: Gestion post opératoire

Toute apparition d’une douleur en postopératoire chez une patiente jusque là bien analgésiée doit faire rechercher et traiter une

complication

• Hémopéritoine

• Hématome

• Péritonite

• Ischémie digestive

• Occlusion intestinale

•Diagnostic & Traitement: Cœlioscopie précoce (<48h)

Kirshtein, J Gastrointest Surg. 2008

Douleur: Gestion péri opératoire

Anesthesiology 2012; 116:248-73

Douleur: Principes de Gestion

Douleur et réhabilitation :

•Douleur basale

•Douleur dynamique ….

•Ré adaptation -------- Réhabilitation Henrik Kehlet et son groupe ___Copenhagen

Douleur :Principes de Gestion

Concept d’analgésie préventive =

"pre emptive analgésia"

Difficultés conceptuelles

Pas de travaux probants

Investissement volontariste de certains praticiens

Douleur: Gestion pré opératoire

Place des inhibiteurs gabapentinoïdes: gabapentine, prégabaline PREMEDICATION la veille

• Baisse de l’hyperalgésie • Réduction de la douleur aigüe post opératoire • Réduction de la consommation de morphiniques dans

les premières 24H postopératoires Kok-Yuen, Pain 2006

Douleur: Gestion per opératoire

-Utilisation d’analgésiques centraux :

- Sufentanil (Sufenta®)

- Rémifentanil (Ultiva®)

- anticipation en fin d’intervention

**** Bon contrôle des réactions neuroendocriniennes/ agression.

Douleur: Gestion per/post opératoire

Lidocaïne:

o Bolus initial de 1,5 mg/kg sur 1 heure

o 1,5 à 2 mg/kg/heure en entretien validé 48 H max

o Propriétés anti-inflammatoires et bactériostatiques

Herroeder, Anals Surg 2007

• Diminution des EVA post opératoires évaluées au repos et à la toux

• Baisse des EVA post opératoires immédiates et à 8H

• Pas d’action démontrée après 48H

Herroeder, Anals Surg 2007

Yardeni, Anesth Analg 2009

• Diminution de la réponse inflammatoire post interventionnelle

• Baisse de la sécrétion de cytokines,intégrines et sélectines

• Favorise reprise transit

• Action anti tumorale ?

Herroeder, Anals Surg 2007

Yardeni, Anesth Analg 2009

Yardeni, Anesth Analg 2009

Herroeder, Anals Surg 2007

Douleur : Gestion per / post opératoire

Kétamine:

-Hypnotique analgésique, doses faibles

-Action anti NMDA connue -Analgésie préventive , limite l’hyperalgésie ?

Joly, Anesthesiology 2005 Guignard, Anesth Analg 2002

-Anti pro – inflammatoire -Recrutement système mono aminergique descendant -Administration intraveineuse continue per opératoire

Dale, Anesth Analg 2012 D’Alonzo, J Anesth 2011

Welters, Br J Anaesth 2011

Welters, Br J Anaesth 2011

Douleur: Gestion post opératoire

Application des principes de l’analgésie potentialisée: •AINS •Paracétamol •Infiltrations pariétales (AL ± adjuvants ) •Blocs périphériques (AL, adjuvants) •Blocs péri médullaires (AL, morphiniques, adjuvants) •Morphiniques injection régulière ou PCA

Kehlet, Anesth Analg 1993 Administration avant la fin de l’intervention

Administration post opératoire systématique à intervalles réguliers selon les posologies recommandées

Douleur : Gestion post opératoire

AINS:

• Action antalgique

• Action anti-inflammatoire

→ Action anti tumorale (inhibiteurs de la cyclo-oxygénase

type 2)

farooqui,

Douleur : Gestion post opératoire

NEFOPAM

• Jamais intraveineux direct et pas de perfusion trop rapide (nausées, tachycardie, sudation,...)

• Action sur les frissons post opératoires

• Potentialise autres analgésiques

• Anti hyperalgésique

Nausées, vomissements ( NVPO)

• 1ère cause d’échec ambulatoire

• Anticiper : score Apfel

• Dropéridol

• Ondansétron ---- « sétrons »

• dexamethasone

• ….

Douleur: Place de l’Anesthésie Péridurale

S’intègre dans: • Le principe de l’anesthésie et de l’analgésie multimodale

• L’action pour l’épargne morphinique

• Le principe de réhabilitation post opératoire précoce

• Efficacité sur douleur dynamique

• PCEA ++++

Douleur: Indications de la Péridurale

Coeliochirurgie:

•Carcinologie

•Endométriose sévère

•Sus-mésocolique

•Resection digestif

•Laparotomie

Terrain: • ASA III et IV • Age > 70 ans • Obésité • Tabagisme • BPCO

Douleur: Indications de la Péridurale

Péridurale (+ AG) en coeliochirurgie: Chirurgie sus mésocolique, type carcinologie ou endométriose sévère, surtout si geste digestif

Réhabilitation post opératoire Durée de séjour

Référence Chirurgie Laparotomie Coelioscopie

Pittaway, Am J Obstet Gynecol 1994

Annexectomie 3 1

Olsson, Br J Obstet Gynaecol 1996

Hystérectomie 4 2

Malur, Surg Endosc 2001

Cancer du col 23 11

Carley, Am Assoc Gynecol Laparosc 2002

Masse annexielle bénigne 3 2

Fram, Int J Gynecol Cancer 2002 Cancer de l’endomètre

6 2

Complications thromboemboliques

En pratique : • Cœlioscopie < 60 min: pas de thromboprophylaxie

• Cœlioscopie > 60 min: 15 jours + contention veineuse élastique

• Cœlioscopie avec antécédent de thrombose profonde et/ou thrombophilie: 6 semaines + contention veineuse élastique

• Coeliochirurgie carcinologique: 4 semaines + contention veineuse élastique Bergqvist, N Engl J Med 2002

KhushalSemin Thromb Hemost 2002

Benhamou, SFAR 2005

Complications thromboemboliques

D. Benhamou, Ann Fr Anesth Réanim 2005

Réhabilitation post opératoire : Cœliochirurgie Ambulatoire?

Contraintes Anesthésiques & Chirurgicales:

• Sélection des patientes

• Type d’intervention chirurgicale réalisée

• Analgésie postopératoire

• Problème des NVPO

Contraintes Médicolégales:

• Information & accord du patient • Domicile < 1h du centre hospitalier le + proche • Personne accompagnante & présente la 1ère nuit • Relais MG + IDE à domicile • …

Réhabilitation post opératoire Cœliochirurgie Ambulatoire

Quelle cœliochirurgie

pour l’ambulatoire??

• Diagnostique

• Bilan de stérilité

• Ligature tubaire

• Kystectomie

• Annexectomie

• Salpingectomie

Éliminer tout geste à potentiel hémorragique

et/ou tout geste digestif

Organiser le programme opératoire

Savoir remettre en question le caractère ambulatoire

Réhabilitation post opératoire Cœliochirurgie Ambulatoire • Information patientes,

prémédication ?

• Protocole anesthésique adapté (hypnotiques, analgésiques, blocage neuromusculaire)

• Analgésie préventive

• Analgésie multimodale

• Prévention++ NVPO

Douleur : Conclusion

Chirurgie:

• Limiter le débit d ’insufflation Berberoglu, J Laparoendosc Adv Sur Tech A 1998

• Limiter la PIA < 10 mmHg Sarli, Br J Surg 2000

Anesthésie: • AG ± péridurale • Anesthésie potentialisée • Analgésie préventive

Analgésie: • Multimodale • Préventive • Adaptée

CONCLUSION

• Evolution des techniques chirurgicales

• Evolution des produits et techniques d’anesthésie & d’analgésie

• Chirurgie + Anesthésie: Réhabilitation postopératoire précoce, Ambulatoire

Analgésie & Chirurgie Carcinologique