rfe sedation analgesie 2010

7/24/2019 Rfe Sedation Analgesie 2010

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Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:57-71DOI 10.1007/s13341-010-0019-9

Recommandations formalises dexperts 2010 :

sdation et analgsie en structure durgence

(ractualisation de la confrence dexperts de la SFAR de 1999)

Socit franaise danesthsie et de ranimation

Socit franaise de mdecine durgence

B. Vivien F. Adnet V. Bounes G. Chron X. Combes J.-S. David J.-F. Diependaele J.-J. Eledjam B. Eon J.-P. Fontaine

M. Freysz P. Michelet G. Orliaguet A. Puidupin A. Ricard-Hibon B. Riou E. Wiel J.-E. De La Coussaye

B. Vivien (*)Samu de Paris, dpartement danesthsieranimation et universitParis-DescartesParis-V, hpital NeckerEnfants-Malades,149, rue de Svres, F-75730 Paris cedex 15, Francee-mail : [email protected]

F. AdnetSamu 93, Universit Paris 13 et EA 3409, Bobigny, France

V. BounesSamu 31, ple de mdecine durgences, hpitaux universitaires,Universit de Toulouse, Toulouse, France

G. ChronDpartement des urgences pdiatriques, hpital NeckerEnfants-Malades et universit Paris-DescartesParis-V, Paris, France

X. CombesSamu de Paris, dpartement danesthsieranimation et universitParis-DescartesParis-V, hpital NeckerEnfants-Malades,Paris, France

J.-S. DavidDpartement danesthsieranimationurgences, centre hospitalierLyon-Sud et Universit Lyon 1, hospices civils de Lyon,Pierre-Bnite, France

J.-F. Diependaele

SMUR Pdiatrique Rgional de Lille, Centre hospitalier rgionaluniversitaire de Lille et Universit Lille 2 Nord de France,Lille France

J.-J. EledjamStructure des urgences, hpital Lapeyronieet Universit Montpellier 1, Montpellier, FranceB. EonRanimation des urgences, ple ranimation-urgence,service daide mdicale urgente hyperbarie (RUSH),CHU de Sainte-Marguerite et Universit de la MditerraneAix-Marseille II, FranceCollge franais des anesthsistes ranimateurs (Cfar)

RECOMMANDATIONS /RECOMMENDATIONS

Reu le 1eroctobre 2010 ; accept le 5 octobre 2010

SFMU et Springer-Verlag France 2011

J.-P. FontaineService daccueil des urgences, hpital Saint-Louiset Universit Paris 7, Paris, FranceCollge franais de mdecine durgence (CFMU)

M. FreyszDpartement danesthsieranimation, Samu 21, CHU de Dijonet Facult de mdecine, Universit de Bourgogne, Dijon, France

P. MicheletRanimation des urgences, ple ranimation-urgence,

service daide mdicale urgente-hyperbarie (RUSH),CHU de Sainte-Marguerite et Universit de la MditerraneAix-Marseille II, Marseille, France

G. OrliaguetDpartement danesthsieranimation, hpital NeckerEnfants-malades et universit Paris-DescartesParis-V, Paris, France

A. PuidupinFdration danesthsieranimationurgences,hpital dinstruction des armes Laveran, Marseille, France

A. Ricard-HibonSMUR, centre hospitalier de Beaujonet Universit Paris Diderot-Paris 7, Clichy-La-Garenne, France

B. RiouService daccueil des urgences, groupe hospitalier Piti-Salptrireet universit Pierre-et-Marie-CurieParis-VI, Paris, France

E. WielSamu rgional de Lille, ple de lurgence, CHRU de Lilleet Universit de Lille 2 Nord de France, Lille, France

J.-E. De La Coussaye (*)Division anesthsieranimationdouleururgences,CHU de Nmes, facult de mdecine, universit Montpellier-1,place du Professeur-Robert-Debr,F-30029 Nmes cedex 09, Francee-mail : [email protected]


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Introduction de la 1reConfrence dexperts de 19991

La ralisation dune sdation et/ou dune analgsie en situa-tion extrahospitalire se heurte de nombreuses difficults :

lintervention en milieu dit hostile dfini par lisolement

du mdecin, les limitations techniques et positionnelles,les contraintes climatiques ;

labsence de connaissance prcise des antcdents et du

terrain du ou des patients, associe au risque de dcom-penser un tat dj prcaire ;le nombre restreint dtudes pertinentes sur le sujet,

imposant dtendre la recherche bibliographique surles travaux anglo-saxons raliss dans les dpartementsdurgences intrahospitaliers ;la qualification des quipes mdicales qui, jusqualors,

limitait lutilisation des agents de lanalgsie et/ou de lasdation en fonction des diplmes et non en fonction des

besoins du malade.Cette confrence dexperts est centre sur la ncessit

dapporter au malade ou au bless la sdation et/ou lanal-gsie appropries dans des conditions de scurit optimaleen situation extrahospitalire. Fonde sur ltat actueldes connaissances et, en labsence dtude pertinente, surlavis des experts, elle sadresse aux mdecins ralisantdes interventions en situation extrahospitalire en primaireet secondaire. Les recommandations de la confrencedexperts ont pour but de faire bnficier les patients desmeilleures techniques, sappuyant sur limprieuse nces-sit dune formation mdicale initiale et continue. Cetteconfrence dexperts sest volontairement limite lasituation extrahospitalire, lexclusion de toutes autres ;est galement exclue la sdation dans le cadre de ltatde mal pileptique et des tats dagitation aigu dorigine

psychiatrique, puisquelle a dj t envisage dans desrfrentiels spcifiques.

Si linstauration dun traitement adapt chez un maladequi souffre est hautement souhaitable, la mise en placedune analgsie et/ou dune sdation ne dispense pas dunexamen clinique pralable, consign par crit, qui servira de

point de rfrence et guidera, lhpital, le bilan diagnosti-que. Enfin, comme pour tout geste mdical, le rapport bn-fice/risque doit tre valu, afin dviter de transformer une

situation encore contrlable en une situation o les effetsiatrognes sont lourds de consquences.

1 Groupe de travail de la 1reConfrence dexperts de 1999 : J.E.

de la Coussaye (prsident), P.Y. Gueugniaud (secrtaire), F. Adnet,

M. Alazia, C. Ammirati, F. Bonnet, F. Brunet, P. Dabadie, M. Freysz,

P. Goldstein, J.J. Leussier, C. Martin, J. Marty, G. Orliaguet,

A. Ricard-Hibon. Consultants : P. Barriot, P. Carli, S. Dalmas,

J.M. Desmonts, J.F. Diependaele, M.C. Laxenaire, P. Mahiou,

P. Richard, E. Viel.

Introduction de la ractualisation de 2010

Dix ans aprs la premire confrence dexperts [1], il sav-rait ncessaire de la ractualiser, non tant cause dunelittrature abondante que surtout vis--vis de lvolutiondes pratiques en gnral et de la mdecine durgence en

particulier. En effet, la mdecine durgence est devenue

une spcialit part entire. Elle comprend autant lexer-cice extrahospitalier notamment en Smur et la rgulationmdicale des SamuCentres 15 que la prise en charge desmalades dans les services durgence sur site des tablisse-ments de soins. Cest pourquoi cette ractualisation a tmene conjointement par la Socit franaise danesthsieet de ranimation, socit savante linitiative de la pre-mire confrence dexperts, et la Socit franaise de mde-cine durgence, socit savante de la discipline mdecinedurgence. De plus, il devenait vident que cette ractualisa-tion concerne la pratique de la sdation et/ou de lanalgsiedans la globalit de lexercice de la mdecine durgence, la fois lextrieur, mais galement dans ltablissementde soins autoris recevoir des urgences. Cest pourquoile prsent texte prend en compte la sdation et/ou lanal-gsie tant en extra- quen intrahospitalier. Cependant, bienque toutes les tudes dvaluation dplorent une analgsietoujours insuffisante dans les structures durgence, malgrltablissement de protocoles, des formations initiales etcontinues, cette ractualisation sest limite la prise encharge des douleurs essentiellement svres, traites le plussouvent par voie parentrale ou locorgionale. Ce documentne prtend donc pas ractualiser la confrence de consensusralise par la Socit francophone des urgences mdicalesen 1993. De mme, la sdation et/ou lanalgsie lors dunexamen dimagerie na pas t envisage, car faisant lobjetde la ralisation dautres rfrentiels.

Toute la littrature postrieure 1999, date de la pre-mire confrence dexperts, et celle antrieure 1999 juge

pertinente par les experts ont t analyses. Chaque ques-tion a t traite indpendamment des autres, puis valideen session plnire dabord par un texte long dont manele prsent texte court. Celui-ci a t galement cot et com-ment par chacun des experts puis discut par lensembledes membres en runion plnire. Il est donc ncessaire

de lire les textes longs pour clarifier les recommandationsdu texte court, dont le caractre parfois abrupt est li engrande partie la mthodologie utilise.

Description de la mthodologie utilise en 2010

La confrence dexperts de 1999 avait utilis une cota-tion des niveaux de preuve de I V, permettant dtablirdes recommandations de niveaux de force A E. La ra-lisation des rfrentiels ayant volu avec le temps, cette


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ractualisation de 2010 a utilis la mthode GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Developmentand Evaluation, www.gradeworkinggroup.org).

Selon cette mthode, diffrents critres de jugement doi-vent tre identifis et classs en critres cruciaux ou cri-tres importants . Une cotation des tudes selon diffrentsniveaux de preuves est effectue a priori daprs leur type :

tude de haut niveau (essai randomis, mta-analyse),tude de bas niveau (tude observationnelle), tude detrs bas niveau (autre source de donnes). Mais la particu-larit essentielle de la mthode GRADE tient la possibilitd upgrader ou de downgrader les tudes selon diff-rents critres. Ainsi, la description dtaille de la techniquede randomisation ou du double insu, la prise en compte desarrts prmaturs de traitement et des sorties dtude, un ris-que relatif lev (RR > 5) sans biais majeur ni doute sur lavalidit du rsultat, sont des lments permettant dupgra-der le niveau de preuve dune tude. Inversement, une tech-

nique de randomisation ou de double insu inapproprie, unmanque de puissance, un critre de jugement composite jugnon pertinent sont des lments pouvant conduire down-grader le niveau de preuve dune tude. Il faut enfin prciserquune mme tude peut tre classe en diffrents niveaux de

preuve selon le critre considr : haut niveau pour un critrede jugement et bas niveau pour un autre critre de jugement.

partir de cette classification des rfrences bibliogra-phiques en niveaux de preuve, pour chaque critre consi-dr, il est tabli un niveau global de preuve (NGP) quiselon la mthode GRADE dpend de quatre lments : ledesign des tudes, leurs qualits scientifiques, la cohrence

entre les diffrentes tudes et le caractre direct des preuves(directness). Cependant, daprs le rfrentiel SFAR/SRLFde 2007, seuls deux critres doivent tre considrs : dune

part, la cohrence entre les rsultats des diffrentes tudes ;dautre part, lexistence ou non darguments en faveur dunerelation directe entre le facteur de risque ou un traitementdonn et le critre de jugement. Le NGP ainsi dfini peuttre alors class en quatre niveaux distincts :

preuve globale forte : les recherches futures ont peu de

chances de modifier la confiance que lon peut avoir enlestimation de leffet (ou du risque) ;

preuve globale modre : il est possible que les recher-

ches futures modifient leffet (ou le risque) estim et laconfiance que lon peut avoir dans cette estimation ;

preuve globale faible : il est probable que les recher-

ches futures modifient leffet (ou le risque) estim et laconfiance que lon peut avoir dans cette estimation ;

preuve globale trs faible : toute estimation de leffet de

lintervention thrapeutique ou prventive, ou toute esti-mation du risque est incertaine.Selon la mthode GRADE, le NGP ainsi dfini per-

met alors dtablir des recommandations qui doivent tre

formules de manire simple, lisible, binaire , selon deuxniveaux : recommandation forte : il faut faire ou il nefaut pas faire et recommandation optionnelle : il est pos-sible de faire ou il est possible de ne pas faire .

Dans cette confrence dexperts 2010 sur la sdationet lanalgsie en structure durgence , le nombre relative-ment limit dtudes de haut niveau permettant de dfinir

des critres de jugement avec un NGP lev a conduit legroupe de travail quelque peu adapter la mthode GRADEet ainsi formuler les recommandations selon trois niveauxdistincts :

recommandation forte correspondant un NGP lev

(niveau 1), et pour laquelle la formulation est il fautfaire , ou on doit faire , et il ne faut pas faire ou on ne doit pas faire ;recommandation optionnelle correspondant un NGP

modr (niveau 2 ou 3) et pour laquelle la formulationest : les experts recommandent de faire ou lesexperts recommandent de ne pas faire ;recommandation correspondant un NGP faible

(niveau > 3) ou absent et pour lequel la formulation est les experts proposent .Chaque recommandation du texte court ainsi dfinie

est ensuite soumise une mthode formalise de cotations plusieurs tours par tous les experts selon la techniqueDELPHI modifie RAND/UCLA. Cette mthode est calquesur celle utilise pour llaboration des recommandationsformalises dexperts (RFE) : chaque expert cote la recom-mandation entre 1 pas du tout daccord et 9 compl-tement daccord . Aprs limination dune valeur extrme

infrieure et dune valeur extrme suprieure sur lensembledes valuations, trois zones sont dfinies en fonction de laplace de la mdiane, ce qui permet dobtenir : un accordfort si lintervalle se situe lintrieur dune zone borne[1 3] ou [4 6] ou [7 9], ou un accord faible si lintervalleempite sur lune de ces bornes. Lobjectif final est dobte-nir un accord fort entre tous les experts avec une cotationentre 7 et 9. Dans cette confrence dexperts, la trs grandemajorit des recommandations a donn lieu un accord fort.Lorsque laccord est rest faible, cela est signal chaquefois dans le texte court. Enfin, aucune recommandation nadonn lieu un dsaccord entre les experts.

Sept questions traites

Sept grandes questions ont t dfinies, faisant chacunelobjet de recommandations. Cela explique notamment lalongueur du texte de synthse final :

pharmacologie des mdicaments utiliss pour la sdation

et lanalgsie en urgence ;sdation et analgsie du patient adulte en ventilation

spontane ;


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sdation et analgsie du patient adulte pour intubation

sous induction en squence rapide (ISR) et sous anesth-sie locale (AL) ;sdation et analgsie du patient adulte intub et ventil ;

circonstances particulires :

tat de choc ;

atteinte neurologique aigu (traumatisme crnien, acci-

dent vasculaire crbral [AVC], anoxie crbrale) ;insuffisance respiratoire aigu ;

femme enceinte ;

ralisation dactes douloureux (rduction de luxation

et fracture, pansements) ;choc lectrique externe (CEE) ;

patient incarcr ;

afflux de victimes ;

analgsie et sdation en pdiatrie (nonatalogie exclue) :

pharmacologie ;

enfant en ventilation spontane ;

intubation trachale ;

enfant intub et ventil ;

modalits de surveillance ;

prrequis et formation.

Abrviations :

CEE : choc lectrique externeECG : lectrocardiogrammeEtCO

2: pression tlexpiratoire en dioxyde de carbone

FiO2: fraction inspire doxygne

FR : frquence respiratoireIV : intraveineux

MEOPA : mlange quimolculaire doxygne et de pro-toxyde dazote

PCA : Patient Controlled Analgesia(Analgsie contr-le par le patient)

SAU : service daccueil des urgencesSAMU : service daide mdicale urgenteSMUR : service mobile durgence et de ranimationSpO

2: saturation priphrique en oxygne

Pharmacologie : quels sont les proprits

et les inconvnients des mdicaments utiliss ?

Les experts proposent quun nombre restreint dagents sdatifset analgsiques soit slectionn pour lutilisation en urgence.

Tous les agents anesthsiques et sdatifs sont dpres-seurs cardiovasculaires et respiratoires. En consquence, lesexperts recommandent dadapter leur posologie la situa-tion durgence et de baser leur administration sur le principede la titration, lexception des mdicaments utiliss aucours de linduction en squence rapide (ISR).

Parmi les benzodiazpines, les proprits pharmacolo-giques du midazolam en font la molcule la mieux adapte

pour la sdation dans le contexte de lurgence. Elle provo-que une anxiolyse, une amnsie et dprime la ventilation.Il existe une variabilit interindividuelle importante et unedure daction prolonge justifiant dautant plus son admi-nistration par titration.

Les proprits pharmacologiques de la ktamine sontintressantes pour lanalgsie et/ou la sdation en urgence.

Les experts recommandent ladministration intraveineuse(IV) dune dose de ktamine de 0,1 0,3 mg/kg pour lanal-gsie dun patient en ventilation spontane. Les experts pro-

posent ladministration IV dune dose de ktamine de 0,1 0,2 mg/kg pour effectuer une coanalgsie en associationavec un morphinique. Lusage de la ktamine en ventilationspontane dbute par une information du patient quand elleest possible sur lventuelle survenue de phnomnes dis-sociatifs (visions colores, perturbations de laudition, sen-sation de flotter, angoisse). Les experts recommandentladministration IV dune dose de ktamine de 2 3 mg/kg

pour faciliter lintubation trachale.Ltomidate a une action hypnotique de dbut rapide etdune dure de 5 15 minutes. Son injection saccompagnefrquemment de myoclonies. Du fait de sa relative tolrancehmodynamique, cet agent est intressant chez un patienthypovolmique et/ou prsentant une dysfonction cardia-que. Il entrane une insuffisance surrnale aigu transitoire,mme aprs une injection unique.

Le propofol procure un effet hypnotique rapide, un rveilrapide et de qualit. En raison dun effet dpresseur cardio-vasculaire marqu, les experts dconseillent son utilisation

pour linduction en cas dhypovolmie, dinstabilit hmo-

dynamique potentielle, dinsuffisance coronaire ou cardia-que et chez le patient traumatis crnien grave.

Le thiopental est un agent fortement dpresseur myocar-dique. Les experts dconseillent son utilisation pour linduc-tion en cas dhypovolmie, dinstabilit hmodynamique

potentielle, dinsuffisance coronaire ou cardiaque et chez lepatient traumatis crnien grave. Il saccumule rapidementen cas dadministration rpte ou de perfusion continue, cequi rend la rversibilit de son action hypnotique beaucoup

plus lente.Les proprits pharmacologiques du mlange quimo-

lculaire oxygneprotoxyde dazote (MEOPA) en font

un agent analgsique intressant en mdecine durgence.En revanche, les autres agents anesthsiques par inhala-tion ne sont pas recommands par les experts en situationdurgence.

Les analgsiques de paliers I et II sur lchelle de lOMS(paractamol, AINS) peuvent tre administrs isolmentou en association dans le cadre dune analgsie multimodale.Lutilisation des salicyls nest pas recommande.

La morphine est lopiac de rfrence pour assurer lanal-gsie des douleurs aigus svres du patient en ventilation


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spontane. Les experts recommandent dadministrer la mor-phine en bolus titrs par voie IV.

Les opiacs agonistes partiels et agonistesantagonistesont un effet plafond rapide et nont pas moins deffets secon-daires que la morphine doses quianalgsiques.

Chez les patients en ventilation contrle, les morphini-ques habituellement utiliss sont le fentanyl et le sufentanil.

La succinylcholine est un curare dpolarisant dontle dlai daction est de 60 90 secondes. Ses contre-indications sont : lhyperkalimie connue ou suspecte, lesantcdents dallergie la succinylcholine, les antcdentsdhyperthermie maligne et de myopathie, lexistence dune

plaie du globe oculaire, la dnervation tendue datant deplusieurs heures (hmiplgie, paraplgie ou ttraplgie),le brl grave aprs les 24 premires heures, la rhabdo-myolyse. Linjection de succinylcholine chez un patientayant un dficit en pseudocholinestrase ou une myasthnie,ainsi que son injection aprs celle dun curare non dpolari-sant, expose au risque dune curarisation prolonge.

Le rocuronium est un curare non dpolarisant dactionrapide. la dose de 1,2 mg/kg, il procure en 60 90 secondesdes conditions dintubation proches de celles de la succi-nylcholine. Linconvnient essentiel du rocuronium pourlISR est sa dure daction, dau moins 50 minutes. Cepen-dant, son antagonisation par le sugammadex ( la dose de16 mg/kg) rend son utilisation possible pour lISR en casde contre-indication la succinylcholine.

Ladministration dun curare non dpolarisant ne seconoit que chez un patient intub, ventil et correctementsdat, lexception du rocuronium en alternative la suc-

cinylcholine. La curarisation rend trs difficiles lapprcia-tion et ladaptation du degr de sdation.

Ventilation spontane : quelles sont les modalits

de ralisation dune sdation et/ou dune analgsie

chez le patient en ventilation spontane ?

La douleur aigu est frquente en mdecine durgence etinsuffisamment prise en charge dans ce contexte. Il faut trai-ter toute douleur aigu en urgence, quelle que soit la patho-logie, ds le dbut de la prise en charge du patient. Il faut

prvenir et traiter les douleurs induites par les soins.Il faut valuer lintensit de la douleur en urgence ds le

dbut de la prise en charge du patient et aprs avoir mis enuvre les mesures non mdicamenteuses comme linforma-tion, limmobilisation, la prvention de lhypothermie, ainsique la ralisation dune cryothrapie, si ncessaire.

Le traitement de la douleur en urgence doit reposer surdes protocoles, associs une formation des quipes et desvaluations rgulires des pratiques professionnelles (EPP).

Il faut rvaluer lintensit de la douleur pour appr-cier lefficacit des thrapeutiques et utiliser des chelles

dautovaluation chez ladulte communicant. Lchellevisuelle analogique (EVA) et lchelle numrique (EN) sontles outils de rfrence. Lorsque ces deux chelles ne sont

pas ralisables, les experts proposent lchelle verbale sim-ple cinq niveaux.

Si lautovaluation nest pas ralisable, une htro-valuation est alors ncessaire. Les chelles ECPA ou

Algoplus sont proposes par les experts pour les personnesges. En revanche, il nexiste pas dchelle valide chezladulte non communicant (accord faible).

Les experts proposent dutiliser le questionnaire DN4pour rechercher une douleur neuropathique.

Il faut valuer le niveau de sdation. Les experts propo-sent lutilisation dun score de sdation adapt la mde-cine durgence comme le score de Ramsay, lEDS ou lescore dATICE.

Les objectifs thrapeutiques recommands par les expertssont une EVA infrieure ou gale 30 mm ou une EN inf-rieure ou gale 3, avec un score de sdation Ramsay gal

2 ou un score EDS infrieur 2, ou un score dATICEsuprieur ou gal 4.

Il faut utiliser les techniques danesthsie locale (AL)et/ou danesthsie locorgionale (ALR) lorsquelles sontindiques et ralisables. Lutilisation de ces techniques enmdecine durgence a dj fait lobjet de recommandationsrcentes et ne sera pas dveloppe dans cette confrence.

Pour lanalgsie par voie gnrale :il faut traiter les douleurs faibles modres par des

antalgiques de palier I ou II, utiliss seuls ou en associa-tion avec dautres thrapeutiques ;les experts recommandent lutilisation du MEOPA en

traumatologie lgre et pour les douleurs induites parles soins ;

pour les douleurs intenses (EVA 60 mm ou EN 6), il

faut recourir demble aux morphiniques IV en titration,seuls ou en analgsie multimodale.Les experts recommandent de ne pas administrer les

morphiniques de types agonistesantagonistes ou agonistespartiels.

Les experts recommandent dutiliser un protocole de titra-tion IV en morphine avec des bolus de 2 mg (patient < 60 kg) 3 mg (patient 60 kg) toutes les cinq minutes, car il est

applicable toutes les situations durgence, y compris chezles sujets gs.

Il nexiste pas dargument scientifique pour recomman-der, de manire large, les protocoles de titration prconisantune dose de charges initiale. En revanche, un bolus initialrapport au poids (de 0,05 0,1 mg/kg) peut tre auto-ris chez certains patients cibls, sil est administr par unmdecin et sil est accompagn dune surveillance mdicale

permanente et suffisamment prolonge (accord faible).Les agonistes comme le fentanyl et le sufentanil ne sont

pas recommands par les experts pour lanalgsie du patient


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en ventilation spontane. Le rmifentanil et lalfentanil sontinsuffisamment valus dans ce contexte.

Les experts recommandent les associations dantalgiquesdans le cadre de lanalgsie multimodale. En traumatologie,les experts proposent le MEOPA, la ktamine, le nfopamet/ou lALR en association la morphine.

Pour traiter les douleurs neuropathiques aigus, les

experts proposent dutiliser le nfopam et/ou la ktamine faible posologie, en association aux antalgiques usuels(accord faible).

LAL et lALR sont utiles et doivent tre favorises enmdecine durgence. Les experts proposent de diffuser pluslargement les techniques dALR comme le bloc iliofascial,les blocs au poignet, la cheville et les blocs de la face.

Les vnements indsirables lis lanalgsie sont rares,mais ncessitent dtre anticips. En cas de titration IV mor-

phinique, les experts proposent une surveillance avant toutclinique qui comprend systmatiquement une surveillance

des scores de sdation (EDS) et de la frquence respiratoire,associe selon les cas une surveillance hmodynamique etde la saturation capillaire pulse en oxygne.

Les experts recommandent la mise en place de proc-dures spcifiques prcisant les modalits dinterruption dela titration, voire lutilisation dantagonistes en cas de sur-venue dvnements indsirables.Il faut administrer de lanaloxone en titration par bolus ritrs de 0,04 mg IV encas de sdation excessive (score EDS > 2), dapne ou de

bradypne infrieure 10/minute, ou de dsaturation.Les experts proposent lutilisation de dropridol (1,25 mg

IV) ou dantagonistes 5HT3 (ondanstron : 4 mg IV) pour la

prvention et le traitement des nausesvomissements lis la titration morphinique (accord faible).

Les experts proposent que la sortie du SAU vers un ser-vice dhospitalisation o le patient est non monitor ne soitautorise quau moins une heure aprs la dernire injectionIV de morphine. Les experts proposent que laptitude larue ne soit autorise que deux heures aprs la dernire injec-tion IV de morphine.

Les experts recommandent dinitier le relais analgsiqueaprs la titration morphinique avant la rcidive douloureuse.Les experts proposent un protocole de relais bas sur lesti-mation du potentiel volutif douloureux de la pathologie et

sur lefficacit des antalgiques utiliss au SAU.Si un relais morphinique est envisag, les experts propo-

sent de privilgier les modalits dadministration de mor-phine par PCA, ou par voie sous-cutane.

Il nexiste pas suffisamment de donnes pour recom-mander ladministration dun morphinique par voie orale enrelais de la titration IV (accord faible).

Les douleurs induites par les soins sont frquentes enmdecine durgence et insuffisamment prvenues. Lesexperts proposent de favoriser lutilisation de molcules

ayant une pharmacocintique rapide, du MEOPA, de lALet/ou lALR ds que possible, en prenant en compte leursdlais daction respectifs.

Les experts dconseillent dassocier la titration mor-phinique une sdation par benzodiazpines en raison de lapotentialisation des effets secondaires de ces deux classesmdicamenteuses.

Cependant, en dehors des actes douloureux, les expertsproposent de rserver les benzodiazpines aux cas dagita-tion persistante malgr une analgsie bien conduite, et dansces cas sous stricte surveillance mdicale. Dans cette indi-cation, les experts proposent dadministrer le midazolam entitration par bolus IV de 1 mg (accord faible).

Chez le patient sous morphinique au long cours et chez lepatient toxicomane, il ne faut pas interrompre brutalementles traitements morphiniques sans effectuer un relais. Lesexperts proposent de privilgier la coanalgsie, ladminis-tration de ktamine, ainsi que lanalgsie locorgionale, encomplment de la titration morphinique.

Les experts proposent lalgorithme suivant pour la priseen charge de la douleur chez le patient adulte en ventilationspontane (Fig. 1).

Intubation sous ISR et sous AL :

quelles sont les modalits de ralisation

dune sdation et/ou dune analgsie

pour lintubation trachale ?

Les experts recommandent dadministrer une sdationpour toutes les indications de lintubation trachale, exceptchez le patient en arrt cardiaque qui ne ncessite pasde sdation.

Lorsque lintubation trachale est prsume difficile, ilest possible deffectuer une AL ralise de proche en pro-che, associe ou non une sdation lgre et titre par voiegnrale.

Lutilisation de mdicaments anesthsiques lors delintubation trachale a pour but de faciliter le geste etdassurer le confort du patient. Cette sdation doit tre rapi-dement rversible pour restaurer une ventilation efficaceen cas de difficult dintubation. Le risque dinhalation

bronchique doit tre minimis au cours de la procdure, etce, dautant que les patients sont considrs comme ayantun estomac plein.

Les experts recommandent dutiliser les techniquesdISR associant un hypnotique daction rapide (tomidateou ktamine) et un curare daction brve (succinylcholine).

Le protocole dISR recommand par les experts

est le suivant

quipement prt lemploi et vrifi ;


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matriel de ventilation et daspiration immdiatement

disponible ;monitorage cardiovasculaire, oxymtrie (SpO

2) et capno-

graphie (EtCO2) ;

voie veineuse et remplissage vasculaire pralable si

ncessaire ;phdrine (30 mg dilus dans 10 ml) prte lemploi ;

techniques dintubation difficile immdiatement disponibles ;

Fig. 1. Traitement antalgique en fonction de lintensit de la douleur chez ladulte en ventilation spontane


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dtre en mesure de lantagoniser en cas dchec de lintuba-

tion par une administration de sugammadex (16 mg/kg IVL).

Dans tous les cas, compte tenu des risques potentiels de ten-

tatives infructueuses dintubation et de lutilisation des mdi-

caments anesthsiques, les experts recommandent dvaluer le

rapport bnfice/risque avant la ralisation de la procdure.

Les effets hmodynamiques lis la sdation sont frquents.

Les experts recommandent de les traiter par une expansion

volmique et ladministration dphdrine par bolus de 3

6 mg IVD. Chez le patient hypovolmique ou vasoplgique,

en complment de lexpansion volmique, le recours demble

des catcholamines de type noradrnaline est recommand.

Patient intubventil : quelles sont les modalitsde ralisation dune sdation et dune analgsiechez le patient intub et ventil ?

Il faut que la sdation chez le patient ventil en structure

durgence dbute immdiatement aprs la ralisation de

lintubation trachale.

Il faut que des protocoles crits et valids soient disponi-

bles au sein de chaque structure prcisant les mdicaments

utiliser, leurs modes dadministration ainsi que les lments

de monitorage.

Les mdicaments les plus adapts pour la sdation et

lanalgsie dun patient ventil sont le midazolam et le pro-

pofol pour les hypnotiques, le fentanyl et le sufentanil pour

les antalgiques.

Il est possible de dbuter la sdationanalgsie par la

prescription dun bolus, prfrentiellement de morphinique.

Il faut que le monitorage des patients sdats comporteau minimum la surveillance lectrocardioscopique, de la

pression artrielle non invasive, de la saturation pulse en

oxygne, des pressions inspiratoires et expiratoires, des

donnes spiromtriques ainsi que de la capnographie.

Les experts recommandent doptimiser la sdation avant

denvisager le recours une curarisation pour faciliter la

ventilation mcanique, sous rserve davoir limin une

complication de celle-ci.

Si la curarisation est indique, il faut viter dutiliser

les agents les plus histaminolibrateurs au profit dagents

comme le cisatracurium, le vcuronium ou le rocuronium

(accord faible).

Circonstances particulires

tat de choc : quelles sont les modalits de sdation et/oudanalgsie lorsque le patient prsente un tat de choc ?

Linduction et lentretien de la sdationanalgsie dun

patient en tat de choc sont des priodes risque. Le rap-

port bnfice/risque de la sdationanalgsie et de la mise

sous ventilation mcanique doit tre pos en raison des effets

hmodynamiques induits par les agents de lanesthsie, et

par la ventilation mcanique, particulirement chez le patient

hypovolmique et/ou en tamponade liquidienne ou gazeuse.

En situation de choc, la plupart des agents de lanesthsie

(hypnotiques et morphiniques) voient leurs proprits phar-

macocintiques et pharmacodynamiques modifies, rendant

leur utilisation dlicate. Cela est particulirement vrai pour

les agents ayant des proprits inotropes ngatives et/ou

vasodilatatrices marques (propofol, thiopental). Chez le

patient en tat de choc, il faut diminuer les posologies des

mdicaments administrs.

Pour linduction du patient en tat de choc, les experts

recommandent ltomidate ou la ktamine, en diminuant

leurs posologies. Les experts recommandent de ne pas

utiliser le propofol ou le thiopental pour linduction, en

raison de leurs effets hmodynamiques marqus. De mme,

le midazolam et le gammahydroxybutyrate de sodium

(gamma-OH) ne sont pas recommands en raison de leurs

caractristiques pharmacocintiques.

En cas de tamponade, il est prfrable de conserver une

ventilation spontane afin de limiter les effets de la ven-

tilation mcanique sur le remplissage du ventricule droit.

Si lintubation trachale est ncessaire, les experts recom-

mandent deffectuer celle-ci chez un patient en position

demi-assise et en ventilation spontane. La ktamine est un

mdicament particulirement adapt dans cette indication.

Lorsque ltat de choc na pu tre corrig avant linduc-

tion, il faut anticiper les effets hmodynamiques dltres

des agents anesthsiques par une expansion volmique

et/ou ladministration de catcholamines.

Pour lentretien de la sdation et de lanalgsie chez lepatient en tat de choc, les experts recommandent ladmi-

nistration continue dun morphinique de type fentanyl ou

sufentanil, associ si ncessaire une administration conti-

nue de midazolam faible posologie (accord faible).

Les experts recommandent dutiliser les benzodiazpines

avec prcaution en raison de leur effet vasoplgiant, respon-

sable dune hypotension artrielle dautant plus marque

que le patient est en tat de choc.

La ktamine en association au midazolam peut galement

remplacer le morphinique, voire tre utilise seule pour la

sdation du patient intubventil.

La ktamine peut galement tre utilise en associationavec un morphinique pour la sdation continue du patient

en tat de choc (accord faible).

Atteinte neurologique aigu : quelles sont les modalitsde sdation et/ou danalgsie lorsque le patientprsente une atteinte neurologique aigu(traumatisme crnien, accident vasculaire crbral(AVC), anoxie crbrale aigu) ?

Il ne faut pas utiliser les barbituriques comme agent de

sdation en urgence, en dehors de ltat de mal pileptique,


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conformment la confrence de consensus ralise sur

cette pathologie. En cas dtat de mal pileptique, les experts

recommandent pour lentretien de la sdation le midazolam,

ou en alternative le propofol, dans lattente de la ractualisa-

tion de la confrence de consensus sur ltat de mal pilep-

tique actuellement en cours.

Chez le patient victime dune atteinte neurologique aigu,

intub et ventil, les experts recommandent deffectuer la

sdation et lanalgsie par une association de midazolam

avec du fentanyl ou du sufentanil en administration conti-

nue. Afin de faciliter une rvaluation neurologique rp-

te, il est possible dutiliser du propofol en administration

continue sous rserve de respecter les objectifs de pression

de perfusion crbrale. Il est galement possible dutiliser

la ktamine en association un hypnotique notamment en

cas dinstabilit hmodynamique, en raison de son intrt

neuroprotecteur potentiel.

Lassociation midazolammorphinique peut tre rempla-

ce par la ktamine seule (accord faible).

Il ne faut pas effectuer de curarisation systmatique en

entretien.

Cependant, dans le cadre de la prise en charge initiale

et notamment prhospitalire dun patient prsentant un

traumatisme crnien grave, les experts proposent que

lindication dune curarisation associe la sdation soit

large (accord faible).

Afin dviter le frisson lors de linduction dune hypo-

thermie aprs anoxie crbrale aigu, les experts recom-

mandent deffectuer une curarisation.

Insuffisance respiratoire aigu : quelles sont les modalitsde sdation et/ou danalgsie lorsque le patientprsente une insuffisance respiratoire aigu ?

Lors dune insuffisance respiratoire aigu, limportance de

lhypoxmie et de laltration des caractristiques mcani-

ques du poumon imposent la poursuite dune sdation aprs

intubation du patient afin dassurer son confort, une adapta-

tion au respirateur ainsi quune rduction des lsions asso-

cies la ventilation mcanique.

Chez le patient victime dun tat de mal asthmatique

requrant une ventilation mcanique, lutilisation dun agent

prsentant des proprits bronchodilatatrices (propofol ou

ktamine) est possible.

La rduction du volume courant lors de la ventilation

dun patient prsentant un syndrome de dtresse respira-

toire aigu nimpose pas une augmentation des posologies

dagents sdatifs.

Chez le patient ventil pour insuffisance respiratoire

aigu, il est possible dadjoindre une curarisation lors de la

phase initiale de la sdationanalgsie (accord faible).

En cas de difficult pour ventiler le patient en insuffi-

sance respiratoire aigu, une curarisation en continu est

recommande, sous rserve davoir limin une complica-

tion de la ventilation mcanique.

Le monitorage des patients ventils pour insuffisance res-

piratoire aigu comporte la surveillance lectrocardioscopi-

que, de la pression artrielle non invasive, de la saturation

pulse en oxygne, des paramtres de pressions inspiratoi-

res et expiratoires, des donnes spiromtriques ainsi que de

la capnographie.

Femme enceinte : quelles sont les modalits de sdationet/ou danalgsie chez la femme enceinte ?

Dans le cas particulier de la femme enceinte, il faut choisir

des molcules anciennes, trs largement utilises et dont il

na pas t mis en vidence deffet tratogne ni chez lani-

mal ni en pratique clinique.

En cas de ncessit dintubation en urgence, et a fortiori

en prsence dune dtresse vitale immdiate, le pronostic

maternel prime sur toute autre considration, et aucune

contre-indication formelle nest opposable si le bnficeescompt est vident.

Concernant le travail gravidique, les experts recomman-

dent de ne pas utiliser les techniques danalgsie locorgio-

nale, notamment pridurales, en dehors dun environnement

adapt, de type maternit ou salle dopration.

Le MEOPA a prouv son efficacit tous les stades du tra-

vail obsttrical et ne semble pas exposer des complications

ni pour la mre ni pour le nouveau-n. Les experts recom-

mandent donc dutiliser le MEOPA en premire intention et

de manire large pour lanalgsie lors du travail obsttrical.

En cas daccouchement imminent, ladministration IV

de morphine titre est possible, mais les effets secondaires

notamment respiratoires chez le nouveau-n doivent tre

anticips.

Pour les douleurs autres, traumatiques ou mdicales, les

experts proposent dadministrer per os (PO) ou par voie

injectable du paractamol, qui est la molcule qui prsente

probablement lun des meilleurs profils de tolrance connus.

Il ne faut pas administrer dAINS lors des premier et troi-

sime trimestres de la grossesse. Ds lors quelles sont

ralisables, les experts proposent de privilgier les techni-

ques danalgsie locorgionale. Les experts recommandent

dadministrer de la morphine titre pour la prise en charge

de la douleur svre de la femme enceinte, tous les stades de

la grossesse hors accouchement imminent.

Actes douloureux : quelles sont les modalitsde sdation et/ou danalgsie pour la ralisationdactes douloureux (rduction de luxationou fractures, pansements) ?

En traumatologie durgence, il faut prvenir et traiter toutes

les douleurs induites par les soins, notamment les raligne-

ments de membre fractur et les rductions de luxation.


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Il faut, si possible dans le contexte de lurgence, informer

le patient du droulement et des risques encourus lors de la

procdure.

Le matriel danesthsie et de ranimation adquat doit

tre immdiatement disponible et fonctionnel.

Les experts proposent davoir recours aux techniques

danalgsie locale ou locorgionale, lorsquelles sont pos-

sibles, telles quelles ont t dcrites dans la confrence

dexperts SFARSFMUSAMU de France de 2003 [2].

Le ralignement de membre fractur, ou la rduction de

luxation, peut tre effectu chez un patient vigile sous anal-

gsie morphinique en titration IV, associe du MEOPA

et/ou de la ktamine (0,5 1 mg/kg IV en titration).

Ladjonction de midazolam une analgsie morphinique

en titration IV est possible. Cependant, la potentialisation

des effets secondaires respiratoires et hmodynamiques des

benzodiazpines avec la morphine doit tre anticipe. Cela

impose une surveillance prolonge et la possibilit dune

antagonisation de ces deux mdicaments (accord faible).

Lutilisation de lalfentanil est possible, mais insuffisam-

ment documente dans ce contexte.

Si une sdation profonde est ncessaire en complment

de lanalgsie, notamment pour la rduction dune luxation,

le recours un mdecin anesthsiste ranimateur doit tre

privilgi. En cas dindisponibilit dun mdecin anesth-

siste ranimateur, les experts proposent ladministration

lente et titre de propofol, faible posologie (1 1,5 mg/kg

IV, diminuer chez le sujet g et/ou fragile), comme une

alternative la classique intubation sous ISR.

Dans tous les cas, une procdure doit tre prtablie en

collaboration avec les structures danesthsie et de chirurgiede ltablissement de sant ou du territoire de sant. Une

formation pralable des mdecins et des quipes paramdi-

cales est galement ncessaire.

Choc lectrique externe (CEE) :quelles sont les modalits de sdation et/ou danalgsiepour la ralisation dun CEE ?

En prsence dun arrt circulatoire li une tachycardie

sans pouls, il faut immdiatement effectuer un CEE, sans

sdation pralable. De mme, lorsque larrt cardiaque

survient devant lquipe mdicale, il faut immdiatement

effectuer un CEE sans sdation pralable. En revanche, chez

le patient conscient, les experts recommandent de pratiquer

une sdation avant deffectuer le CEE.

Lorsque cest la tachycardie qui, lvidence, est res-

ponsable de la dcompensation dun tat jusqualors stable

et que lon peut esprer un retour ltat antrieur grce

la cardioversion lectrique, les experts proposent deffec-

tuer le CEE sous sdation brve. Dans ce cadre, les experts

proposent ladministration IV, lente et titre de propofol,

une faible posologie (0,5 0,8 mg/kg IV), qui est la solution

prsentant le meilleur rapport bnfice/risque pour le patient.

Dans le souci constant de faire bnficier au patient du

meilleur traitement qui semble tre dans ce cas lutilisation

du propofol, les experts proposent de lutiliser hors AMM

et aprs une formation selon des modalits dj tablies et

ractualises, dans des conditions de scurit anesthsique,

comme pour toute sdation pratique pour des actes brefs.

En alternative au propofol, il est possible dadministrer du

midazolam en titration IV, suivi ou non dune rversion par

ladministration IV continue de flumaznil (accord faible).

Dans les situations avec haut risque de rgurgitation telles

que : obsit, grossesse, hernie hiatale, diabte et prise rcente

daliments solides, les experts proposent dvaluer le rapport

bnfice/risque dune ISR avec intubation orotrachale, mme

si le CEE est un geste douloureux extrmement bref.

Lorsque la tachycardie survient dans un contexte de

dfaillance cardiaque gauche aigu et nest pas directe-

ment responsable de la dcompensation cardiaque, les

experts recommandent de raliser une ISR selon les moda-

lits habituelles, deffectuer le CEE, puis de maintenir le

patient sdat sous ventilation mcanique afin de traiter au

mieux sa dfaillance cardiaque, notamment la phase aigu

de linfarctus du myocarde, en permettant le cas chant de

raliser dans les meilleures conditions une angioplastie.

Patient incarcr : quelles sont les modalitsde sdation et/ou danalgsie chez le patient incarcr ?

Dans le cas dun patient incarcr, la prise en charge des

fonctions vitales reste au premier plan et doit permettre

dassurer la libert des voies ariennes et le contrle dune

hmorragie extriorise.

Il faut administrer de loxygne chez le patient bless et

incarcr. Le matriel daspiration, de ventilation et dintu-

bation, ainsi que la naloxone, doivent tre immdiatement

disponibles.

Lanalgsie et/ou la sdation doivent tre envisages au

plus tt.

Les experts proposent de tolrer une douleur modre

pendant une dsincarcration plutt que de rechercher une

analgsie totale pouvant entraner une hypoventilation et/ou

une perte des rflexes de protection des voies ariennes

(accord faible).

Chez le bless conscient, les experts recommandent

dutiliser la morphine IV en titration par bolus rpts de

2 3 mg toutes les cinq minutes, sous couvert dune sur-

veillance de la frquence respiratoire et de la saturation pul-

se en oxygne.

Il faut toujours valuer le rapport bnfice/risque dune

intubation trachale prcoce dans ces conditions potentielle-

ment difficiles chez le bless incarcr versus une intubation

temporise et ralise aprs extraction dans de meilleures

conditions et en dcubitus dorsal.


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Chez un patient comateux, assis, sans signe de dcortica-

tion ou de dcrbration et sans hypoventilation, les experts

recommandent, lorsque la dsincarcration va tre rapide,

de temporiser lintubation pour la raliser dans de meilleu-

res conditions en dcubitus dorsal.

Lintubation inverse, dite au piolet , pratique par cer-

tains oprateurs expriments, lorsque le patient ne peut pas

tre allong et plac en dcubitus dorsal, est une technique

de sauvetage dans certaines situations extrmes et qui ne

peut pas tre recommande en routine.

La succinylcholine nest pas contre-indique la phase ini-

tiale (< 6 heures) de la prise en charge dun patient incarcr.

Lorsquune amputation de sauvetage doit tre ralise

chez un bless conscient et incarcr, les experts recomman-

dent la ralisation dune anesthsie gnrale. La procdure

dinduction et dentretien ne prsente aucune particularit

par rapport aux modalits nonces chez le patient non

incarcr, sous rserve dune accessibilit aux voies arien-

nes suprieures. Cette amputation sera effectue au mieux,

si les conditions le permettent, par une quipe chirurgicale

complte (chirurgien, anesthsisteranimateur) dispo-

sant du matriel adapt.

Afflux de victimes : quelles sont les modalitsde sdation et/ou danalgsie en prsence dun affluxde victimes ?

Quelle que soit la cause de lafflux, les victimes traumati-

ses sont algiques et choques psychologiquement. Si les

dlais de prise en charge sont prolongs, elles seront pui-

ses, dshydrates tandis que le traumatisme initial aura pu

entraner un sepsis, voire une dfaillance viscrale.

La prise en charge dun afflux implique une gestion

rigoureuse et conome des ressources humaines et matriel-

les disponibles en privilgiant la simplicit et la scurit.

En cas dafflux saturant, un triage pralable est ncessaire

pour rserver lanalgsie et/ou la sdation aux blesss qui

doivent en bnficier en priorit.

La conduite de lanalgsie et/ou de la sdation dbute

par des mesures non spcifiques : communication verbale,

immobilisation, rapidit dextraction, rchauffement.

Pour les douleurs modres (30 mm EVA < 60 mm,

3 EN < 6), les experts proposent un antalgique de palier II

par voie orale (accord faible).

Pour une douleur intense (EVA 60 mm, EN 6), la

morphine est le mdicament de rfrence administre par

voie sous-cutane et IV. Du fait de la facilit dadministra-

tion, les experts proposent pour les blesss stables la voie

sous-cutane sur une base de 0,1 mg/kg, soit 5 10 mg

pour un adulte, procurant une analgsie de quatre six

heures. Les experts ne recommandent pas la voie orale du

fait du dlai daction et du caractre imprvisible de sa

biodisponibilit.

Pour les blesss instables qui sont habituellement quips

dune voie veineuse et bnficient dune surveillance plus

rapproche, les experts recommandent une titration IV selon

les modalits classiques.

Les anxiolytiques sont indiqus lorsque la composante

anxieuse aggrave les consquences psychologiques et

somatiques de la douleur. Les experts proposent lhydroxy-

zine comme anxiolytique, car cette molcule est dpour-

vue deffet dpresseur respiratoire notable. Ne ncessitant

pas de surveillance spcifique, elle parat plus adapte au

contexte dun afflux que les autres molcules anxiolytiques.

Elle peut tre administre par voie orale, IM ou IVL une

dose denviron 1 mg/kg.

Pour la ralisation de gestes courts comme le raligne-

ment de membre fractur ou la rduction de luxation sur

le terrain, les experts proposent que la sdationanalgsie

fasse appel la ktamine. Son administration la dose de

0,250,50 mg/kg en titration IV par bolus de 5 10 mg,

ventuellement associ du midazolam en titration IV, per-

met la ralisation de ces gestes courts.

En raison des problmes organisationnels et logistiques

que posent les patients intubsventils (surveillance, dis-

ponibilit de loxygne et de ventilateurs de transport), la

ralisation dune sdation ou dune anesthsie gnrale avec

intubation ne doit tre envisage que si la chane des secours

est en mesure dassurer la prise en charge du patient en aval.

Les experts proposent de mettre en balance la ncessit de

cette intubation versus la temporisation de celle-ci dans les

conditions de lafflux.

PdiatrieLes actes diagnostiques et les procdures thrapeutiques

concernant des enfants en dehors dun bloc opratoire ont

considrablement augment ces dix dernires annes et nces-

sitent souvent le recours une sdation et/ou une analgsie.

Le choix des meilleurs mdicaments permettant la sda-

tion et lanalgsie repose sur un niveau de preuve faible

chez lenfant.

Lvaluation de la douleur chez lenfant de moins de cinq

ans est ralise par htrovaluation (chelle des visages,

Comfort Scale). Lvaluation de la douleur chez lenfant de

plus de cinq ans est ralise par autovaluation (EVA, EN).Lchelle de Ramsay et la Comfort B nont pas t vali-

des chez lenfant dans le contexte de lurgence, mme si

elles sont couramment utilises dans ce contexte.

Pharmacologie : quels sont les propritset les inconvnients des mdicaments utilisspour la sdation et/ou lanalgsie chez lenfant ?

La clairance plasmatique des benzodiazpines, de la kta-

mine et de ltomidate est gnralement plus leve chez


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lenfant que chez ladulte, entranant une rduction de la

demi-vie dlimination.

Le midazolam a un dlai daction relativement bref, un

effet amnsiant, une administration possible par diffren-

tes voies (0,2 mg/kg PO ; 0,1 mg/kg en IV ; 0,3 mg/kg en

sublingual) et une marge de scurit assez large aprs admi-

nistration unique en monothrapie.

LAMM de ltomidate le contre-indique chez lenfant

de moins de deux ans, en consquence il ne faut pas lutili-

ser dans cette tranche dge.

La ktamine a un dlai daction court (1 2 min en IV).

Au-del de six mois, la pharmacologie de la morphine est

peu influence par lge. Il existe en gnral une rduction

de la demi-vie dlimination des morphinomimtiques chez

lenfant.

Il faut doubler la posologie de la succinylcholine, soit

2 mg/kg lors de lISR, chez lenfant de moins de 18 mois,

en raison dune lvation du volume de distribution. Il ne

faut pas attendre la survenue de fasciculations pour intuber

les enfants de moins de quatre ans aprs succinylcholine,

car elles sont exceptionnelles jusqu cet ge.

Il ne faut pas modifier les posologies de curares non

dpolarisants chez les enfants de moins de cinq ans, car

laugmentation du volume de distribution est contrebalan-

ce par une sensibilit accrue de la plaque motrice.

Enfant en ventilation spontane :quelles sont les modalits de ralisationdune sdation et/ou dune analgsiechez un enfant en ventilation spontane ?

Chez lenfant en ventilation spontane, il faut pratiquer une

analgsie et si ncessaire une sdation en prsence de dou-

leurs ou lorsquun geste invasif doit tre ralis. Les experts

proposent de faire appel des mesures gnrales et des

moyens mdicamenteux.

Il faut avoir le souci permanent de lenvironnement de

lenfant et de sa famille, du dialogue informatif sur ce qui

va tre fait. Il faut raliser une valuation de la douleur. Les

experts recommandent lautovaluation chez lenfant g de

plus de cinq ans, lhtrovaluation avant cet ge.

Les experts proposent lutilisation dchelles (EVA,

CHEOPS) mme si aucune dentre elles na encore t vali-

de en prhospitalier ou aux urgences.

Il ny a pas de contre-indication une analgsie en ven-

tilation spontane quel que soit ltat gnral (classe ASA)

de lenfant.

Lobjectif de lanalgsie est de ramener la douleur en

dessous dun seuil EVA de 30 mm, de permettre lenfant

de reprendre ses activits, et dadapter la prescription la

douleur rsiduelle.

Les experts recommandent la ralisation dune sda-

tion et/ou dune analgsie, chez des enfants en ventilation

spontane, ne prsentant aucune indication dintubation et

de ventilation mcanique, et qui souffrent dune douleur

vidente, ou qui manifestent spontanment des signes de

frayeur, dangoisse, danxit ou une agitation, ou bien

encore pour raliser un geste invasif.

Pour bnficier dune sdation en ventilation spontane,

il faut que les patients soient en bon tat gnral (classe ASA

1 ou 2). Les patients en mauvais tat gnral (classe ASA 3

ou 4) reprsentent des contre-indications relatives pour la

sdation en ventilation spontane.

La sdation en ventilation spontane des patients ayant

un estomac plein ncessite des prcautions particulires.

Les contre-indications la sdation sont le trauma-

tisme crnien en ventilation spontane, linsuffisance res-

piratoire, lexistence dune instabilit hmodynamique,

les troubles de conscience chez un patient non intub, la

perte des rflexes de protection des voies ariennes chez

un patient non intub et lallergie connue ou suspecte aux

agents sdatifs.Lobjectif thorique est dobtenir une profondeur de

sdation correspondant la sdation consciente caract-

rise par le maintien dun contact verbal. Il faut valuer trs

rgulirement ce contact verbal et le noter sur la feuille de

surveillance.

Les experts recommandent que la ralisation dune sda-

tion associe ou non une analgsie soit effectue dans des

conditions structurelles et humaines permettant de dpister

rapidement les complications et den assurer une prise en

charge optimale.

Il faut :

une valuation clinique de lenfant pralable la pres-

cription ;

le recueil du consentement clair du ou des parents et

de lenfant sil est en ge et en mesure de lexprimer,

lexception des situations requrant une sdation imm-

diate malgr labsence des parents ;

la prsence dun personnel mdical comptent, form

aux gestes durgence ;

le respect du jene propratoire ou sinon la mise en

uvre de mesures de prcautions particulires ;

les moyens humains et matriels de surveillance neurolo-

gique, hmodynamique et ventilatoire ;

la mesure continue du niveau de sdation grce un score

adapt (Ramsay ou Comfort B) ;

des locaux adquats pour la surveillance postsdation ;

la dfinition de critres mdicaux prcis pour autoriser

le retour domicile, notamment le retour un tat de

conscience et cardiorespiratoire de base, et la possibilit

de surveillance par un adulte.

En pratique, tant pour la sdation que pour lanalgsie,

les experts recommandent une monothrapie en premire

intention.


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Les experts ne recommandent pas lassociation benzo-

diazpinemorphinique qui accrot considrablement les

risques de dpression respiratoire.

Il faut disposer de protocoles crits pour les actes de

sdation les plus courants.

Il faut connatre les mdicaments et les bonnes pratiques

dutilisation de leurs antagonistes.

En cas dchec de la sdation initialement prvue porte sa posologie maximale, il faut recourir dautres modali-

ts de sdation.

Les experts recommandent les topiques locaux utiliss en

peau saine pour labord veineux ou artriel, la ponction des

chambres implantables, la libration dadhrences prpu-

tiales et les ponctions lombaires.

Pour lAL et lARL, la lidocane est lanesthsique de

rfrence.

Pour le bloc fmoral ou iliofascial, lassociation de ropi-

vacane la lidocane prolonge la dure de lanalgsie de

quatre six heures. Cette association est insuffisamment

documente dans le contexte de lurgence.

Pour les blocs priphriques circulation terminale (digi-

tal, pnien), il ne faut pas utiliser la lidocane adrnaline.

Par voie gnrale, les experts recommandent le paracta-

mol PO ou IV et/ou la codine PO pour les douleurs lgres

ou modres.

En cas dchec des analgsiques du palier I ou en cas

de douleurs demble svres, les experts recommandent de

passer directement au palier III pour obtenir une efficacit

rapide.

La morphine na pas deffet plafond, cest--dire que la

posologie doit tre augmente jusqu lobtention de leffet

recherch. Leffet analgsique est dose-dpendant, mais peu

prvisible.

Il faut administrer la morphine (AMM > 6 mois) PO la

dose de 0,2 0,4 mg/kg toutes les quatre heures ou 1 2 mg/kg

par jour, rpartie en six prises. Lorsque cette dose est insuf-

fisante, il est possible dajouter des doses de morphine de

0,1 0,2 mg/kg entre les prises rgulires.

Les experts recommandent la morphine, en titration IV,

en dbutant par une injection de 0,05 mg/kg, suivie de rin-

jections de 0,01 mg/kg toutes les cinq sept minutes jusqu

obtention de lanalgsie dsire.

En labsence de voie veineuse, les experts proposent la

nalbuphine par voie intrarectale la posologie de 0,4 mg/kg

(accord faible).

En traitement prventif, pour une procdure courte,

peu douloureuse mais anxiogne, les experts proposent le

MEOPA, le midazolam, ou la ktamine.

Les experts proposent dutiliser le MEOPA pour des

actes peu douloureux nexcdant pas 30 minutes, chez des

patients gs de plus de quatre ans, cooprants, ASA 1 ou 2.

Les experts proposent de lassocier lAL et/ou aux antal-

giques de palier I.

Les experts recommandent dutiliser la ktamine pour

lanalgsie de lenfant en VS pour raliser des gestes courts,

la posologie de 0,5 1,0 mg/kg en IV lente ou la posolo-

gie de 3 4 mg/kg en IM.

Intubation trachale : quelles sont les modalitsde ralisation dune sdation et/ou dune analgsie

pour lintubation trachale chez lenfant ?Les experts recommandent le recours une ISR pour intu-

ber les enfants en situation durgence, sauf en cas darrt

cardiaque ou dintubation difficile prvisible.

Les experts recommandent ltomidate chez lenfant

de plus de deux ans (0,30,4 mg/kg IV) et la ktamine

chez lenfant de moins de deux ans (34 mg/kg IV chez

lenfant < 18 mois et 2 mg/kg IV chez lenfant plus g).

La succinylcholine est le curare quil faut utiliser pour

faciliter lintubation trachale lors de lISR chez lenfant

(2 mg/kg IV chez lenfant < 18 mois et 1 mg/kg IV chez

lenfant plus g).

Enfant intubventil : quelles sont les modalitsde ralisation dune sdation et/ou dune analgsiechez un enfant intub et ventil ?

Lobjectif principal est dassurer le confort de lenfant, de

permettre une bonne adaptation la ventilation artificielle,

de faciliter le transport et la mobilisation de lenfant.

Les benzodiazpines sont les agents sdatifs les plus uti-

liss chez lenfant. Parmi les diffrentes molcules dispo-

nibles, le midazolam est lagent de rfrence chez lenfant

intub et ventil. Les experts proposent donc dutiliser cet

agent chez lenfant intub et ventil.Les experts ne recommandent pas le propofol en sda-

tion continue chez lenfant de moins de 15 ans en raison

de ses effets dpresseurs hmodynamiques et du risque de

syndrome de perfusion de propofol PRIS.

La ktamine possde une action analgsique en compl-

ment de son action sdative. Elle est utile aux urgences et

lors du transport de lenfant. Les experts recommandent son

utilisation lors du transport de lenfant intub et ventil, en

particulier chez lenfant asthmatique ou brl.

Parmi les morphiniques, les experts recommandent dutili-

ser le fentanyl ou le sufentanil chez lenfant intub et ventil.

Les experts recommandent lassociation midazolamfentanyl ou midazolamsufentanil en perfusion continue

pour la sdationanalgsie de lenfant intub et ventil.

Surveillance : quelles sont les modalits de surveillanceet les prcautions prendre lors dune sdationet/ou dune analgsie chez un enfant intub et ventil ?

Lacronyme anglo-saxon SOAPME correspond diffrents

items servant la surveillance dune sdation/analgsie

chez lenfant en dehors du bloc opratoire.


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S ( succion) : il faut disposer de matriel daspiration

dpression rglable et de sondes daspiration adaptes en

fonction de lge ;

O ( oxygen) : il faut pouvoir faire varier lapport doxy-

gne et notamment la FiO2de faon linaire en fonction de

besoins (dbitlitre, respirateurs) ;

A ( airway) : en cas dextubation accidentelle, il faut pou-

voir disposer de tout lquipement ncessaire une rin-

tubation et/ou une ventilation manuelle dattente ;

P ( pharmacy) : il faut disposer dun nombre limit de

mdicaments (sdatifs, antalgiques et antagonistes) dont

on connat bien le maniement pour assurer la sdation et

lanalgsie ;

M ( monitors) : il faut assurer une surveillance continue

par un monitorage portant sur lECG, la frquence res-

piratoire, la pression artrielle non invasive, la SpO2et

lEtCO2;

E ( equipment) : il faut limiter les mouvements de lenfant

pendant le transport et sassurer de la bonne fixation et

position des prothses mises en place.

Loxymtrie pulse est lappareil non invasif de base

pour la surveillance de loxygnation quil faut utiliser trs

largement en pdiatrie.

Il faut monitorer lEtCO2chez lenfant intub et ventil

Prrequis et formation

Lutilisation de techniques anesthsiques en mdecine

durgence est rendue ncessaire par des considrations de

scurit et de qualit des soins prodigus.Ce qui caractrise lutilisation de ces techniques danes-

thsie par lurgentiste est que ce dernier les pratique pour

des actes indiqus et effectus en urgence par lui-mme et

non par un autre praticien.

Les techniques et mdicaments anesthsiques que lurgen-

tiste est mme dutiliser ont t choisis en concertation avec

les deux socits savantes concernes (SFAR, SFMU).

Le mdecin urgentiste qui utilise ces techniques ou ces

mdicaments anesthsiques a reu une formation approprie

leur utilisation, rgulirement entretenue.

De mme, le mdecin urgentiste est amen effectuer des

techniques de ranimation dans le cadre de la prise en chargeen urgence de ses patients qui ont t choisis en concertation

avec les socits savantes concernes (SFAR, SRLF, SFMU),

et le mdecin urgentiste qui les utilise a reu une formation

approprie leur utilisation, rgulirement entretenue.

Le mdecin urgentiste doit sefforcer de confier, ds que

possible, son patient relevant de soins de ranimation un

professionnel de la ranimation.

Les seules circonstances o lurgentiste pourrait tre

amen raliser une anesthsie pour un praticien tiers sont

des circonstances exceptionnelles (incarcration, isolement,

catastrophe) dans lesquelles un anesthsisteranimateur

nest pas disponible et o la pratique de lanesthsie est par

ailleurs immdiatement et imprativement ncessaire.

La pratique des techniques danesthsie et de ranima-

tion par des mdecins urgentistes ne peut se concevoir qu

condition de les raliser dans le respect des rgles de scurit

appropries : vrification et maintenance du matriel, moyens

cliniques et biomdicaux de surveillance et de supplance.

Le mdecin urgentiste doit tre capable de prendre en

charge lensemble des urgences mdicales et chirurgicales,

de ladulte et de lenfant, dans les structures durgence en

hospitalier et en prhospitalier, et par consquent la matrise

dun certain nombre de techniques danesthsieranimation

est essentielle.

Il convient de rappeler que tout mdecin est suscep-

tible dutiliser un mdicament hors AMM lorsquil ny

a pas dautre thrapeutique possible ou lorsque les autres

thrapeutiques comportent une balance bnfice/risque

dfavorable au patient.

Une formation thorique et pratique aux techniques

danesthsie et de ranimation, adapte aux modali-

ts dexercice de la mdecine durgence, est indispensable

et fait partie de la formation initiale la mdecine durgence et

doit tre entretenue par la formation continue.

Lvaluation et le traitement de la douleur doivent pou-voir tre effectus par dlgation par un personnel infirmier

form, dans le cadre dun protocole de service connu de tous

et sous rserve quun mdecin urgentiste puisse intervenir

sans dlai et tout moment.

Rfrences

1. Socit Franaise dAnesthsie et de Ranimation (1999)

Modalits de la sdation et/ou de lanalgsie en situation extra-

hospitalire. Confrence dexperts. In: La Collection de la Sfar,

diteur. Paris : Elsevier p. 7135

2. Socit Franaise dAnesthsie et de Ranimation, Samu deFrance, Socit francophone de mdecine durgence (2000)

Pratique des anesthsies locales et locorgionales par des

mdecins non spcialiss en anesthsie ranimation, dans le cadre

des urgences. Confrence dexperts. Texte court. Ann Fr Anesth

Reanim. 24:16777

rfe sedation analgesie 2010

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